Медична карта чоловіка (статевого партнера)

П.І.Б. _______________________________________________________ ______________р.н. ________ років

Скарги на _______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Анамнез:

Соматичний анамнез:__________________________________________________________________

Андрологічний анамнез:_______________________________________________________________

Уро-генітальні інфекції:________________________________________________________________

Репродуктивний анамнез :_______________________________________________________________

Генетичний анамнез: __________________________________________________________________

Репродуктивна функція чоловіка

Наявність дітей або «вагітностей» \ Немає, ___________________ Тривалість безпліддя (1, 2) _____________________

Перенесені урогенітальні інфекції \ Немає, ____________________________________________________________________

Перенесені андрологічні захворювання \Немає, ________________________________________________________________

Наявність хронічної соматичної патології \Немає, _______________________________________________________________

Шкідливі звички \ Немає,______________________________ Проф. шкідливості \Немає________________________________

Об’єктивний статус:

Конституція: нормостенік, астенік, гіперстенік_____________________________________________

Зріст: _________см. Вага: __________кг Трохантерний індекс ______________

Тип оволосіння: чоловічий, чоловічий з гіпертрихозом, перехідний жіночий ______________________________________

Гінекомастія: Немає, Є( несправжня, справжня) _______________________________________________________________

Стан статевих органів:

Крайня плоть : нормальна, звужена, фімоз,

Статевий чл ен:

Розмір ___________см.

Викривлення: немає, є _________________ Наявність патологічних утворень: немає, є __________________

___________________________________________________________________

Зовнішнє вічко сечівника:

Гіпоспадія: є , немає Набряк: Є, Немає Колір:______________

Мошонка: Тонус: Норма, Знижений

Пігментація: Норма, Знижена

Складчатость: Виявленість, Сглаженість

Яєчки: Розташування: в мошонці, Ектопічне___________________________________

Розмір: ___________________

Консистенція: Еластична, Тугоеластична, Щільна, Кам’яниста

Характер поверхні: Гладка, Бугриста

Додаткові утворення: Немає, Є____________________________________

Чутливість при пальпації: безболісна, болісна

Придатки яєчка:

Щільність: нормальна, підвищена

Болючість: є, немає

Передміхурова залоза:

Розміри: __________________________

Форма: нормальна, змінена________________________(серповидна атрофія)

Консистенція: туго-еластична , щільна, кам’яниста _____________________________________

Поверхня: рівна, бугриста ____________________________________________________________

Границі: чіткі, нечіткі, зпаєна з оточуючими тканинами____________________________________

Болючість : немає, є ____________________________________________________________________

Стан міждолевої боріздки: виявлена, згладжена ____________________________________________

Сім’яні міхурці:

Пальпуються : ні, так __________________________________________________________________

Болючість: ні, так ____________________________________________________________________

Попередній діагноз: _______________________________________________________

Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

В.Б. Педан

Додаток 4 до підпункту 3.1.3.4. пункту 3.1. Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій