6.4.2. Процедура андеррайтинга в дмс

Андеррайтинг медицинский (Medical Underwriting)  процедура анализа и отбора медицинских рисков, требующая весьма специфических знаний. Страховые компании демонстрируют совершенно разные подходы к этой проблеме. Различия наблюдаются по вопросу, какие документы требуется представить (некоторые компании не просят представить отчёт о медицинском освидетельствовании или медицинский отчёт врача) и какую информацию нужно в них сообщить; какая информация является ключевой для принятия андеррайтерских решений: одни компании больше внимания уделяют текущему состоянию здоровья, другие - истории болезней. Сложности связаны с необходимостью обеспечения прогноза будущей заболеваемости по причинам и по срокам. Ряд болезней (СПИД, синдром хронического переутомления, психические заболевания и т.д.) априори исключается из покрытия. Исключению подвергаются болезни, прогноз развития которых не удовлетворяет андеррайтера (условие исключения ранее существовавших заболеваний (Pre-Existing Condition)). Как и для добровольного медицинского страхования это условие может формулироваться в упрощённой форме пункта о моратории (Moratorium Clause). Для болезней с более благоприятным прогнозом развития могут быть использованы другие инструменты андеррайтинга. Определённую помощь при принятии решения оказывают руководства по андеррайтингу и консультации медицинского эксперта страховой компании. В ряде случаев сочетание андеррайтинга рисков разной природы (профессионального и медицинского) может смягчить требования андеррайтера. Примером могут служить некоторые формы покрытия риска заражения медицинских работников СПИД в результате несчастного случая во время выполнения профессиональных обязанностей, которые допускаются рядом страховых компаний.

Простейший инструмент андеррайтинга в ДМС  анкета, содержащая различные вопросы о перенесенных болезнях, наличии инвалидности с указанием группы и т.д. Некоторые западные страховщики продолжают компании подходят к андеррайтингу очень серьезно, в особенности, если дело касается крупных договоров: обычно берется кровь на анализ, проверяется давление; хронические заболевания выявляются при медицинском обследовании или на основе заверенных данных из других лечебных учреждений. Кроме того, помимо состояния здоровья определяется национальная принадлежность, точное место рождения, семейное положение.

В тоже время в британской практике андеррайтинга наблюдается тенденция сокращения числа вопросов в предстраховой анкете (предстраховой медосмотр не применяется) и даже полного отказа от нее с одновременным включением в текст договора страхования оговорки об исключении существовавших ранее заболеваний (pre-existing conditions clause). Такая оговорка предусматривает бессрочное исключение имеющихся у застрахованного ранее заболеваний из страхового покрытия. Андеррайтинг при этом может и не проводиться. Часто применяется смягченная форма оговорки  пункт о моратории (moratorium clause), исключающий из страхового покрытия только те болезни, явные симптомы которых проявились в течение предшествующих 5 лет или по поводу которых проводилось лечение в этот период. Данная оговорка может прекратиться по истечении 2 лет, если соответствующие симптомы не проявились или лечение не проводилось в течение этих 2-х лет или последнего года.

Часто применяется такой инструмент андеррайтинга, как принятие риска на специальных условиях  исключение отдельных болезней или видов лечения, ограничение на гарантированное продление договора, увеличение условных франшиз. Повышение страховой премии практикуется редко. ²⁵

Для групп застрахованных андеррайтинг менее жесткий, что связано с большей однородностью рисков и сильной конкуренцией на этом сегменте рынка. Однако для небольших групп (менее 50 человек) анкетирование иногда проводится для исключения возможности концентрации риска профессиональных заболеваний. Эффект концентрации риска снижается спустя 3-4 года действия договора. Проведение андеррайтинга в небольших группах может приводить к удешевлению страхования (снижению величины страховой премии) до 10-15%.

В США, где система ДМС наиболее развита, жесткий андеррайтинг заменяют жестким контролем процедур, назначаемых врачом. Практически все медицинские назначения проверяются экспертами страховщика. Анкетирование применяется, но для установления вредных привычек и образа жизни (курение увеличивает страховую премию в несколько раз) и физических параметров (возраст, рост, вес  избыточный вес резко удорожает медицинское страхование).

В российской практике при заключении договоров с юридическими лицами андеррайтинг проводится на стадии проведения переговоров и подготовки предложений в соответствии с запросом страхователя.

Для андеррайтинга используются следующие входные данные:

.программы ДМС и их комбинации;

 предполагаемое количество застрахованных;

.качественный состав застрахованных – соотношение сотрудников и родственников в группе застрахованных;

.возрастной состав застрахованных;

 наличие хронических заболеваний и/или инвалидности;

.стаж страхования.

При заключении договора ДМС с небольшими группами застрахованных и с физическими лицами обязательным условием андеррайтинга является предстраховая экспертиза.

Предстраховая медицинская экспертиза проводится с помощью анкетирования и медицинского осмотра или обследования.

Форма и содержание анкет зависит, главным образом, от условий работы и выбранной программы ДМС.

Анкета обычно содержит перечень вопросов об истории предшествующего ДМС, профессиональных вредностях по месту работы, хронических, наследственных и врожденных заболеваниях, сезонных аллергических заболеваниях, инвалидности, перенесенных заболеваниях за предшествующие 2-3 года (простудные, травмы, операции), количестве обращений в поликлинику за предшествующий год (дата последнего обращения) и госпитализаций (дата последней госпитализации) за предшествующие 2 года.

Сведения, указанные в медицинской анкете подтверждаются подписью страхователя (застрахованного).

Анкетирование направлено на селекцию риска путем выявления истинного состояния здоровья потенциального страхователя (застрахованного).

Анкетирование может быть заменено предоставлением врачебного заключения, отвечающего на вопросы, интересующие страховую компанию.

В случае необходимости уточнения информации, указанной в медицинской анкете, андеррайтер или врач-эксперт имеет право направить застрахованного на дополнительное медицинское обследование или потребовать предоставление дополнительной медицинской документации (выписку из истории болезни, амбулаторной карты и т.д.).

Цель проведения дополнительного медицинского обследования – выявление, прогнозирование и оценка индивидуальных рисков (вероятность развития тех или иных заболеваний) застрахованных.

Медицинское обследование проводится для уточнения сведений анкеты и определения текущего состояния здоровья страхователя по следующим позициям:

 анамнез жизни;

 аллергологический анамнез;

 наследственная предрасположенность к заболеваниям;

 перенесенные травмы и заболевания;

 текущий уровень здоровья (болезни) – на основании заключении врачей-специалистов и результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований;

 вредные привычки и привычные интоксикации (курение в первую очередь);

 особенности социальной и техногенной окружающей среды.

Обследование можно упростить, проведя (по согласованию со страхователем и за счет его средств) предстраховой медицинский осмотр при страховании юридическим лицом большого количества застрахованных.

Стандартный андеррайтинг проводится без осмотра и анкетирования для однородных групп более 20-30 человек при использовании программ рискового ДМС и сводится к уточнению качественного состава группы застрахованных. При численности застрахованных менее 20 человек обычно применяется медицинское анкетирование.

Индивидуальный андеррайтинг проводится для индивидуальных страхователей и малых, менее 10 человек, групп застрахованных, с неоднородным по возрасту составом и включающих руководителей предприятий, а также впервые принимаемых на страхование групп.

Андеррайтинг проводится на основе данных предстраховой медицинской экспертизы.

Полученные в результате предстраховой экспертизы сведения позволяют определить повышающие и понижающие коэффициенты (или размеры скидок и надбавок) для расчета страховой премии.

Примерные значения повышающих коэффициентов приведены в табл.6.4-6.5.

Таблица 6.4

Размер скидки в зависимости от соотношения сотрудников и родственников в группе застрахованных

	Доля сотрудников в группе сотрудников и родственников, %
	100	70	50	30
Скидка	максимальная	0,8 макс	0,4 макс	0,3 макс

Размер максимальной скидки определяется андеррайтерской политикой и зависит от численности группы и программы ДМС

Таблица 6.5.

Повышающие коэффициенты, учитывающие возраст застрахованных

	Возраст застрахованных, лет
	< 1	2-4	5-65	66-70	71-75	> 75
Повышающий коэффициент	1,6	1,3	1	1,5	1,6	2,5

Застрахованным с хроническими заболеваниями устанавливают повышающий коэффициент в диапазоне 1,2  2,5.

Дополнительно, в зависимости от вида и особенностей программы ДМС, с помощью анкетирования устанавливаются сведения:

 род профессиональной деятельности;

 специальные условия (опасность работы, командировки и т.п.);

 формы досуга.

Cкидки при перезаключении договора применяются только при безубыточном страховании, обычно со 2-го года страхования – от 5 до 10% тарифов действующей программы, на 3-й и последующие годы страхования – до 20% тарифов, за исключением лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), самостоятельно предоставляющих скидки при перезаключении договоров с медицинскими страховщиками.

При расчете страховой премии на перезаключение договора проводится прогноз финансового результата по действующему договору. На основании полученного результата принимается решение о применении повышающих коэффициентов или предоставлении скидок за перезаключение договора.

При необходимости установления страховой премии ниже расчетного уровня (предложение конкурентоспособной страховой премии) могут быть произведены следующие действия:

1) изменение программ страхования:

 уменьшение количества ЛПУ по программам страхования для увеличение количества прикрепленных застрахованных к одному-двум ЛПУ по всему договору;

 включение в перечень ЛПУ в программах страхования более «дешевых» - снижение вероятности посещения застрахованными более «дорогих» ЛПУ;

 ориентирование страхователя на выбор программы с условием посещения ЛПУ по направлению личного врача, врача-куратора – возможность организации медицинского обслуживания по принципу «управляемая помощь»;

 уменьшение удельного веса в договоре дорогостоящих ЛПУ.

2).достижение договоренности с ЛПУ по условиям:

 предоставления максимально возможных скидок (с учетом п.п. А п.1);

 организации медицинской помощи по Программам с фиксированной убыточностью по минимально возможной стоимости.

3) использование статистических данных по средней стоимости лечения одного обратившегося в конкретном ЛПУ.

Период анализируемых статистических данных не менее одного года с учетом возможного повышения стоимости медицинских услуг в течение срока действия заключаемого договора ДМС.