7.1.2. Физикальные методы исследования

Осмотр. Общий осмотр печеночных больных позволяет за­метить снижение массы тела и истощение (кахексию), которые могут быть признаком тяжелого поражения печени, или ожире­ние — признак предрасположения к заболеванию желчных пу­тей; инфантилизм, свидетельствующий о заболевании печени с раннего детского возраста.

При общем осмотре обращают внимание на цвет кожи, слизистых оболочек и склер (желтушность), наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), признаки нарушения инактивации эстрогенов у мужчин (гинекомастия), кожные проявления геморрагической гемостазиопатии (геморрагии в виде петехий и синяков), признаки нарушения холестеринового обмена (ксантомы) следы расчесов кожных покровов.

Жёлтуха бывает различной интенсивности. В одних слу­чаях она слабо выражена и прокрашивает только склеры (субиктеричность) или слизистую оболочку неба, в других — интенсивно, приобретая различные оттенки: от ярко-желтой до зеленой или темной окраски кожи.

«Печеночные ладони» — это симметричное диффузное по­краснение кожи на ладонях в области тенара и гипотенара, обу­словленное расширением мелких сосудов кожи и являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Кроме этого, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев типа «барабанных палочек».

Сосудистые звездочки — это своеобразное звездчатое рас­ширение отдельных кожных сосудов (телеангиоэктазии). Они четко выделяются на коже, величина их 2 — 5 мм, изредка больше, располагаются часто на плечевом поясе, спине и в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. При надавливании на такую «звездочку» предметным стеклом можно видеть ее пульсацию. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Происхождение их неясно, однако предполагают ведущую роль изменений обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличе­ние молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице и груди. Этот признак нередко встречается при циррозах пе­чени.

На коже можно найти следы расчесов вследствие интенси­вного зуда; часто расчесы инфицируются и нагнаиваются. Наблюдаются проявления геморрагической гемостазиопатии вследствие печеночной недостаточности в виде петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу (синяковость).

Нарушения холестеринового обмена у печеночных боль­ных проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной ве­личины (бляшек), которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаз (ксантелазмы), реже на коже в других частях тела — кистях рук, локтях, стопах, грудной кле­тке, плечах, бедрах (ксантомы). Кроме того, можно обнаружить печеночные пятна (хлоазмы) на лице.

Осмотр полости рта при хронических заболеваниях печени может выявить явления ангулярного стоматита (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), язык бывает ярко-красным (малиновым). Эти явления связывают с гиповитами­нозом группы В.

При осмотре области печени только в редких случаях определяются некоторые патологические признаки. При весьма больших увеличениях печени, при массивной опухоли ее (осо­бенно при первичном раке печени) область печени выбухает и отчетливо выступает из-под реберной дуги, неравномерно уве­личивая всю верхнюю половину живота.

Осмотр живота позволяет охарактеризовать его форму и размеры (асцит, вздутие). Следует обращать вниманиена форму пупка и выраженность венозного рисунка. Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обыч­но они располагаются в боковых частях передней брюшной сте­нки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны — симптом «головы Медузы». Расширенные вены — это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.

Определение асцита (свободной жидкости в брюшной поло­сти). При больших асцитах жидкость в животе (транссудат, экссудат, кровь) без особого затруднения определяется посред­ством зыбления, флюктуации. Пальцы левой руки врача прика­саются к брюшной стенке больного с одной стороны, а перкуторные удары наносятся правой рукой с противополож­ного направления. Колебания волны жидкости, возникающие во время удара, быстро передаются во все стороны, что воспри­нимается левой рукой в виде своеобразных толчков. Если меж­ду руками врача создать преграду путем давления на живот ребром кисти помощника или ребром линейки, то данный сим­птом при наличии свободной жидкости остается положитель­ным. В тех же случаях, когда колебания передаются по брюшной стенке, а не через жидкость, препятствие уничтожает их.

Небольшие количества жидкости в брюшной полости выявляются с помощью перкуссии. В горизонтальном положе­нии, когда больной лежит на спине, жидкость равномерно на­капливается в боковых отделах, оттесняя кверху кишечник, который всплывает над ней. Перкуторные удары над пупочной областью выявляют громкий продолжительный тимпанит. Даль­нейшее выстукивание по направлению к фланкам определяет вначале зону укорочения перкуторного звука, переходящую да­лее в абсолютную тупость как слева, так и справа на некотором расстоянии от белой линии живота, где делается соответствую­щая отметка. Небольшая перемена позы тотчас же изменяет уровень жидкости. Если больного поворачивают на правый бок, то жидкость из левого фланка устремляется в правую половину брюшной полости, ее уровень здесь становится выше, чем пре­жде. Слева над фланком определяется тимпанит. При повороте больного на левый бок уровень жидкости здесь повышается, а тимпанит появляется на противоположной стороне. Если пред­ложить больному сесть или встать, то высота горизонтального уровня уменьшается за счет смещения жидкости в малый таз.

Пальпация печени. Увеличенную или опущенную печень, нижний край которой расположен ниже правой реберной дуги, можно пальпировать одной правой рукой. При этом следует со­образоваться с дыхательными движениями больного. По В.П.Образцову пальпацию необходимо вести между правыми окологрудинной и передней подмышечной линиями, т.е. латерально от правого края прямой мышцы живота. Прощупывание печени за прямыми мышцами живота затруднительно.

Когда пальпации доступна и часть самой печени, а не то­лько ее нижний край, следует установить характер поверхности прощупываемой печени (гладкая, ровная или бугристая), ее консистенцию (мягкая, плотная), болезненность и т.п.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закру­гленным краем, резко болезненная при ощупывании, встречает­ся при заболеваниях внутрипеченочных желчных путей, когда в процесс вовлекается и паренхима печени; при остро наступив­шем застойном полнокровии печени на почве сердечно­сосудистой недостаточности; при подострой или острой дистрофии печени.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувстви­тельный при ощупывании нижний край характерны для кардиального цирроза. Плотный, твердый край печени с неровной поверхностью является признаком, в первую очередь, циррозов. Наличие крупной бугристости на поверхности печени наблюда­ется при раке, эхинококкозе, гуммозном сифилисе.

Резкая болезненность печени при ощупывании характерна либо для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при сердечной декомпенсации), либо для перехода воспали­тельного процесса на серозный покров органа (перигепатит).

Весьма затруднительно прощупывание печени при скопле­нии значительного количества жидкости в брюшной полости. В подобных случаях пользуются толчкообразной, «баллотирую­щей» пальпацией (симптом «льдинки»). Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и сложенными вместе II, III и IV пальцами правой руки совершают легкие толки, подвигая руку снизу вверх и пробуя обнаружить печень. Печень при ас­ците как бы «плавает в жидкости» и при толчках вначале отхо­дит вглубь, затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев.

В некоторых случаях, например при метеоризме или асците, когда печень оттеснена кверху, целесообразно пальпа­цию печени производить в вертикальном положении (стоя) па­циента.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь прощупывают под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пе­ресечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывает­ся. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии. Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным прощупыванию при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела. В случаях закупорки общего желч­ного протока опухолью желчь переполняет пузырь, растягивая его. Он тогда пальпируется в виде эластичного грушевидного мешка (положительный симптом Курвуазье — Терье). При за­купорке общего желчного протока камнем такого растяжения пузыря не происходит, так как стенка его обычно уплотнена вследствие сопутствующего воспалительного процесса.

Во всех случаях, за исключением сдавления желчного про­тока опухолью головки поджелудочной железы, пальпация желчного пузыря сопряжена с возникновением весьма значи­тельных болевых ощущений, имеющих характерную иррадиа­цию в правую лопатку и правое плечо. Если же при наличии стойкой желтухи, подчас зеленоватого оттенка, желчный пузырь прощупывается в виде безболезненного, гладкого, эластичного, часто напряженного тела грушевидной формы, смещающегося при дыхании больного, необходимо, в первую очередь предпо­ложить наличие опухоли головки поджелудочной железы.

Чаще пальпация, не обнаруживая самого пузыря, может выявить в его области напряжение мышц живота и значитель­ную болезненность. Известен ряд симптомов и болезненных точек, характеризующих наличие воспалительного процесса в желчном пузыре или крупных желчных ходах.

Так, мышечное напряжение в проекции желчного пузыря указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. Наиболее характерными зонами болезненности являются область желчного пузыря и зона Шоффара, расположенная между срединной линией и биссектрисой верхнего квадранта передней брюшной стенки.

Известны следующие симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря: симптом Лидского — при хроническом холецистите дряблость и атрофия мышц в области пра­вого подреберья, симптом Лепене — усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ла­дони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением при выдохе, симптом Кера — усиление болевой чувствительности при обычной пальпации во время вдоха, сим­птом Мерфи — прерывание дыхания на фазе глубокого вдоха из-за возникшей острой боли в животе под большим пальцем исследователя (кисть правой руки кладут так, чтобы большой палец находился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы размеща­ются по краю реберной дуга). Существует модификация последнего симптома, больной находится в положении сидя, врач стоит сзади него и пальцы своей правой руки устанавли­вает в области желчного пузыря. На фазе глубокого вдоха при наличии резкой болезненности больной прерывает дыхание. Иногда наблюдается самостоятельное усиление боли в области желчного пузыря на высоте вдоха.

О воспалительном поражении желчного пузыря свидетель­ствует также симптом Ортнера — Грекова — поколачивание ребром ладони по нижнему краю реберной дуги вызывает боль.

При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый симптом Мюсси — Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, кото­рый оказывается раздраженным при заболеваниях желчного пу­зыря и печени.

Симптом Боаса — болезненность при надавливании в области XII грудного позвонка, со смещением отступя на 4 — 5 см вправо.

Признак Сквирского — появление боли при надавливании или легкой перкуссии ребром кисти несколько правее позвоно­чника на уровне IX — XI грудных позвонков.

При исследовании печени может быть применена и ау-скультация. При перигепатитах и реже при перихолециститах выслушиванием можно иногда обнаружить перигепатический шум трения, порой ощущаемый и пальпирующей рукой