2.3. Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени Определение, причины и механизмы развития

Симптонокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени, включает в себя несколько синдромов, из которых наиболее часто встречается синдром портальной гипертензии и связанные с ним гепатолиенальный синдром, отечно-асцитический синдром, сывороточно-биохимический синдром шунтирования печени и синдром гепатаргии, или портосистемной энцефалопатии.

В клинической практике термином портальное кровообра­щение обозначается кровообращение в системе воротной вены. Система кровообращения печени включает два приносящих кровеносных сосуда — воротную вену, через которую поступает 70 — 80% общего объема притекающей крови, и собственную печеночную артерию (20 — 30% общего объема притекающей к печени крови) и один уносящий сосуд — печеночную вену. Оба приносящих сосуда разветвляются в печени до общей ка­пиллярной сети, в которой капилляры, образующиеся в резуль­тате ветвления артериол, соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Эти капилляры открываются в центральные дольковые вены, по которым кровь попадает да­лее через собирательные вены в главные печеночные. Стволы печеночных вен открываются в нижнюю полую вену.

Лимфоотток из печени совершается по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Поверхностные лимфатиче­ские сосуды анастомозируют с глубокими, начинающимися от вокругдольковых капиллярных сетей. Внутри долек лимфатиче­ских капилляров нет.

Нарушения оттока крови из системы сосудов воротной вены приводят обычно к портальной гипертензии, достигающей порой 600 мм водного столба и более. У здоровых людей давле­ние в системе воротной вены колеблется в пределах 50 — 115 мм водного столба. Портальная гипертензия способствует воз­никновению портокавальных анастомозов и их варикозному расширению. Наибольшее количество крови при портальной гипертензии оттекает по венам пищевода и желудка, меньшее — по венам передней брюшной стенки, печеночно-12-перстной связки, прямой кишки и др. Различают три формы портальной гипертензии: внутрипеченочную, над- и подпеченочные.

Внутрипеченочная форма (80 — 87%) возникает в резуль­тате поражения венозного русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов. Она весьма часто развивается при циррозе пе­чени, при котором разрастающаяся соединительная ткань сда­вливает внутрипеченочные венозные сосуды.

Надпеченочная форма (2 — 3%) развивается в результате полной или частичной блокады печеночных вен. Причинами ее возникновения часто бывают облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печеночных вен, тромбоз или стеноз нижней по­лой вены на уровне печеночных вен.

Подпеченочная форма (10 — 12%) имеет место в случае по­лной или частичной блокады воротной вены и ее крупных ве­твей (селезеночная вена и др.).

Причинами подпочечной портальной гипертензии высту­пает флебит, тромбоз, флебоскпероз, сдавление воротной вены опухолями (например, карцинома или киста поджелудочной железы), увеличенными лимфатическими узлами и др.

Застой крови в воротной вене часто ведет к развитию спленомегалии и задержке крови в селезенке, т.е. гепатолиенальному синдрому. Следует отметить, что этот синдром возни­кает не только в связи с портальной гипертензией, но может быть и при других заболеваниях печени (например, гепатитах, раке печени и др.), острых и хронических лейкозах и т.д. Такое сочетанное поражение печени и селезенки с увеличением их объема объясняется тесной связью обоих органов с системой воротной вены, насыщенностью их паренхимы элементами ре-тикуло-гистиоцитарной системы, а также общностью их иннер­вации и путей лимфооттока.

Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции (гиперспленизм), что проявляе­тся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Тромбоцитопения может привести к развитию геморраги­ческих осложнений.

При выраженной портальной гипертензии, особенно, если она является следствием внутрипеченочного блока, нередко ра­звивается отечно-асцитический синдром, т.е. возникают асцит и характерные печеночные отеки.

В образовании асцитической жидкости значительная роль принадлежит избыточному лимфообразованию в печени, усиле­нию экстравазации в сосудах ее микроциркуляторного русла. В результате усиливается транссудация в брюшную полость жид­кости из сосудистого русла. Формированию асцита способ­ствует не только повышенное гидростатическое давление в синусоидах и венулах (портальная гипертензия), но и уменьше­ние онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии, а также задержки натрия и повышения осмотического давления в ткани печени за счет возрастания молярной концен­трации в результате обменных нарушений, вызванных гипо­ксией.

В возникновении отеков важное место занимает пораже­ние печени, в которой нарушается процесс обезвреживания шлаков, недостаточно инактивируется ангиотензин-11 и особен­но альдостерон. Это приводит к интоксикации, снижению и нарушению синтеза белков, задержке жидкости в организме. В результате преобладания глобулинов над альбуминами образую­тся упорные гипоонкотические отеки чаще всего в области ни­жних конечностей, так как они обычно сочетаются с венозным застоем в печени, портальной гипертензией и асцитом.

Не нужно забывать, что значительное скопление жидкости в брюшной полости может появиться как в результате порталь­ной гипертензии и поражения печени, так и вследствие недостаточности кровообращения, поражения брюшины опухо­левым и туберкулезным процессом и т.д.

В случае развития мощных венозных коллатералей через портокавальные анастомозы из кишечника в общий кровоток поступает большое количество веществ, подлежащих в норме преобразованию в печени: аммиак, мочевина, свободные фенолы, аминокислоты, жирные кислоты, меркаптаны и др. Эти вещества, накапливаясь в сыворотке крови в повышенных кон­центрациях, оказываются токсичными и способствуют разви­тию портосистемной энцефалопатш, которая нередко называется гепатаргией, или гепатоцеребральньш синдромом. С избыточным поступлением в кровь вышеуказанных продуктов обмена белков связано понятие о сывороточно-биохимическом синдроме шунтирования печени. Последний встречается не то­лько при развитии портоковальных анастомозов вследствие портальной гипертензии (например, при циррозе печени), но и при выраженных паренхиматозных поражениях печени, напри­мер, при жировой дистрофии печени, хроническом агресси­вном гепатите, острой желтой атрофии печени и др. Следует помнить, что содержание аммиака в сыворотке крови может быть увеличено при почечном ацидозе, хронической почечной недостаточности, наследственных дефектах ферментов синтеза мочевины и др.