Клиника и диагностика

Основным клиническим проявлением гипербилирубине­мии является желтуха.

Для своевременного обнаружения желтухи следует помнить, что раньше всего окрашиваются склеры, нижняя поверх­ность языка, небо, затем кожные складки на лице, кожа вокруг носа и рта, ладони и подошвы.

Желтуха хорошо обнаруживается днем при естественном свете и трудно — вечером при искусственном освещении

При одинаковом уровне гипербилирубинемии у разных людей может быть различная интенсивность прокрашивания кожи и слизистых оболочек, что обусловлено индивидуальными особенностями организма больного. Так, у мускулистых и худо­щавых людей желтуха более выраженная, так как билирубин у них меньше захватывается тканями и интенсивнее откладывае­тся в коже. Полные люди менее желтушны, так как у них зна­чительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. При анемии желтуха менее заметна.

Различная степень желтушного окрашивания зависит гла­вным образом от степени накопления билирубина в крови. Так, при незначительном повышении содержания билирубина в сы­воротке крови (до 34,2 мкмоль/л) желтушность отсутствует. Это так называемая латентная, или начальная, стадия желтухи. Если имеется желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, но билирубин еще не обнаруживается в моче — это умеренная желтуха. Интенсивное прокрашивание кожи и слизистых обо­лочек в сочетании с гипербилирубинурией свидетельствует о ре­зко выраженной желтухе.

У больных с надпеченочной (гемолитической) желтухой окраска кожи обычно бледно-желтая с лимонным оттенком (за счет анемии), интенсивность желтухи умеренная. На высоте гемолитического криза может быть лихорадка. Весьма характер­ным признаком надпеченочной желтухи является увеличение селезенки. Печень также может быть увеличена, но ее функции и структура обычно не нарушаются Моча обычно нормального цвета, однако при избытке уробилина может быть темной. Со­держание уробилина в моче всегда резко повышено. Цвет кала становится темным из-за повышенного содержания стеркобилина.

В периферической крови отмечаются явления анемии (уменьшено количество эритроцитов и гемоглобина), ретикулоцитоз как показатель усиления регенерации эритроцитов.

Реакция Кумбса положительная.

Для синдрома Жильбера характерны эпизодичные гипер­билирубинемии, нередко с явлениями желтухи, которые возни­кают в течение всей жизни больного. Синдром Жильбера может протекать при отсутствии жалоб. Обычно в периоде обострения больные жалуются на признаки астении (раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности и др.) и тупую боль в верхней половине живота.

Печень нормальной консистенции, гладкая, при пальпа­ции безболезненная. В период обострения могут быть незначи­тельно увеличены ее размеры, тогда край печени выступает из-под реберной дуги на 1 — 3 см.

В периоде обострения заболевания у части больных на­блюдается небольшое (не более 25 — 75%) повышение актив­ности аминотрансфераз.

Для диагностики синдрома Жильбера используют прово­кационные пробы с нагрузкой никотиновой кислотой или с о1раничением энергетической ценности пищи.

При проведении пробы вначале исследуют билирубин сы­воротки крови утром натощак (исходные данные). Далее вводят внутривенно 5 мл 1%-ного раствора никотиновой кислоты. Че­рез 5 ч производят контрольное исследование.

При пробе с ограничением энергетической ценности пищи больной в течение двух суток получает низкокалорийное питание — 400 ккал в сутки (без ограничения питья). Затем, также утром натощак производят контрольное исследование билирубина сыворотки крови. Обе пробы в случае синдрома Жильбера показывают 2 — 3-кратное повышение содержания билирубина по сравнению с нормой.

Неконьюгированные гипербилирубинемии, протекающие со значительным увеличением и уплотнением печени и селезенки, сразу исключают возможность синдрома (болезни) Жильбера как основного заболевания.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи в значи­тельной мере дополняется признаками основного заболевания печени, например, острого вирусного гепатита (тупые боли в правом подреберье, лихорадка, общая интоксикация, увеличе­ние размеров печени и селезенки, имеются сывороточно-биохимические синдромы активности воспалительного процесса и др.).

Паренхиматозная желтуха обычно оранжево-желтого цвета с лимонным или красноватым оттенком. На коже в результате кровоизлияний могут быть синяки (геморрагический синдром).

Для этих больных не характерен кожный зуд, поскольку при паренхиматозной желтухе, во-первых, нарушается синтез желчных кислот из-за повреждений клеток печени, а во-вто­рых, обеспечивается достаточная эвакуация желчи по желчным канальцам, холагиолам и протокам.

Моча приобретает темный желто-зеленый цвет из-за нали­чия коньюгированного билирубина, который свободно прони­кает через почечный барьер. Пена такой мочи окрашена в желтый цвет; попадая на белье больного, моча оставляет харак­терные темно-желтые пятна. Кал становится светлее, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. В кале повышено со­держание жира (стеаторея).

Для подпеченочной желтухи наиболее характерны симп­томы холестаза: желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка, переходящего в черный цвет; упорный кожный зуд;

обесцвечивание кала разной степени выраженности. Особен­ность желтушной окраски объясняется задержкой желчи в билиарной системе, сопровождающейся окислением части билирубина в биливердин, который также переходит в кровь и придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек темно-зеле­новатый оттенок.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек при подпеченочной желтухе обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков кам­нем, растущей опухолью и т.п.

Желтуха может быть первым клиническим проявлением обструкции желчевыводящих путей. При этом нередки недомо­гания, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота, иногда рвота.

При внутрипеченочном холестазе желтухе долгое время предшествует кожный зуд. Иногда присоединяется геморраги­ческий диатез. При длительной механической желтухе на коже появляются ксантомы.

Клиническая картина холестаза обычно существенно до­полняется признаками основного заболевания, которое его вы­звало. Так, если внутрипеченочный холестаз и желтуха обусловлены инфекционно-воспалительным процессом в холангиолах (например, холангитом), то у больных нередко отме­чается высокая лихорадка гектического типа, с ознобами и проливными потами.

При внутрипеченочном холестазе и желтухе, которые вы­званы расстройствами кровообращения в печени (например, у больных с пороками сердца, констриктивным перикардитом и т.п.), наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности (набухшие вены на шее, отеки, застойные гепатомегалия и спленомегалия и др.). В подобных случаях жел­туха обычно развивается остро на высоте резкого ухудшения

кровообращения, являясь выражением билирубинемических кризов из-за кратковременных нарушений пигментного обмена в застойной печени. Кардиогенная желтуха, как правило, ниве­лируется с улучшением состояния кровообращения.

При механической желтухе вследствие желчно-каменной болезни нередко наблюдаются резкие приступообразные боли с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эти боли обычно пред­шествуют появлению желтухи и появляются нередко за несколько суток до нее.

Если механическая желтуха обусловлена сдавлением желч­ного протока отечной поджелудочной железой (при остром панкреатите), больные жалуются на мучительные боли в животе опоясывающего характера.

Отмечается некоторое увеличение печени, что объясняется застоем в ней желчи.

У больных с механической желтухой, вызванной хрониче­ским холециститом или желчно-каменной болезнью, может прощупываться увеличенный и болезненный желчный пузырь. Если на фоне желтухи пальпируется увеличенный и плотный желчный пузырь, то возникает подозрение на злокачественное новообразование. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закры­тии общего желчного протока уробилин в моче не обнаружива­ется. Стойкая желтая пена мочи обусловлена наличием в ней желчных кислот, снижающих поверхностное давление на гра­нице дисперсных фаз. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, стеркобилин в нем не обнаруживается. Он со­держит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея). Наличие перемежающейся обесцвеченности кала может указы­вать на неполную закупорку камнем желчного протока («вен­тильный» камень).

Любые формы (внутри- или подпеченочные) желтухи под­тверждаются обнаружением сывороточно-биохимического холестатического синдрома, который включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы, коньюгированного билирубина, холестерина, желчных кислот и др. При этом основным инди­катором холестаза является щелочная фосфотаза, тогда как на уровень билирубина особенно велико влияние цитолиза и иных патологических процессов в печени.

Содержание сывороточных желчных кислот может дости­гать высокого уровня еще до появления клинических симпто­мов заболевания или увеличения активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина в сыворотке крови.

Щелочная фосфатаза: норма в сыворотке крови 0,5 — 1,3 ммоль/(ч.л) или 2 — 5 ЕД по Боданскому.

Билирубин: норма в сыворотке коньюгированного связан­ного (прямая реакция) 2,2 — 5,1 мкмоль/л, общего — 8,5 — 20,5 мкмоль/л.

Морфологическая картина при холестазе характеризуется накоплением гранул желчного пигмента в цитоплазме гепатоцитов, развитием дистрофических и некротических изменений гепатитов, реактивным воспалением и изменением в желчных ходах вплоть до их деструкции.

Характер холестаза (внутрипеченочный при острых гепа­титах и подпеченочный при камнях и опухолях желчного протока) диагностируют в основном при помощи инструмен­тальных методов исследования: ультразвуковой томографии желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы в сочетании с эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографией (ЭРПХГ).