2. Симптомокомплексы и посиндромная терапия

В практике врача большое значение имеют следующие симптомокомплексы, из которых складывается клиническая картина важнейших заболеваний печени:

1. Симптомокомплексы гипербилирубинемий (жел­тухи).

2. Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани.

3. Симптомокомплекс нарушения портального крово­обращения, обусловленного поражением печени.

4. Симптомокомплексы острой и хронической пече­ночной недостаточности.

2.1. Симптомокомплексы гипербилирубинемий (желтухи) Определение, причины в механизмы развития, классификация

Симптомокомплексы гипербилирубинемий — патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиничес­ким признаком которых является желтуха.

Билчрубин — один из желчных пигментов желто-красного цвета, который образуется из гемоглобина крови в ретикулоэндотелиальной системе (в клетках костного мозга, клетках селе­зенки, в купферовских клетках печени и др.), а также в гистоцитах соединительной ткани любого органа.

Билирубин, образующийся вне печени, транспортируется в плазму крови в связанной с сывороточным альбумином фор­ме (свободный неконьюгированный, непрямой билирубин).

Следующим этапом обмена билирубина является проникновение билирубиново-альбуминового комплекса через сину­соидальную мембрану гепатоцитов. Внутри печеночных клеток билирубин соединяется с одним или двумя остатками глюкуроновой кислоты при участии фермента глюкуронилтрансферазы (коньюгированный, прямой билирубин). Связывание билиру­бина с глюкуроновой кислотой представляет собой естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ. Затем билирубин-глюкоронидный комплекс проникает через билиарную мембрану гепатоцита и в составе желчи выводится по внутрипеченочной и внепеченочной желчевыделительной системе.

Связанный (коньюгированный) билирубин по системе желчных ходов попадает в кишечник, где под влиянием его ми­крофлоры восстанавливается в уробилиноген и стеркобилиноген.

Первый резорбируется в верхнем отделе тонкого кишечника и с кровью воротной вены попадает в печень, где подвер­гается окислению. При заболевании печени она не может выполнять эту функцию, уробилиген переходит в кровь и выде­ляется с мочой в виде уробилина. Стеркобилиноген, в основ­ном, выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее в стеркобилин, который придает калу его нормальную окра­ску. Небольшая часть стеркобилиногена по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Поэтому нормальная моча всегда содер­жит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин.

Хотя уробилин и стеркобилин отличаются друг от друга как по химической структуре, так и по физическим свойствам, раздельно определить их в моче очень сложно. Поэтому в лабо­раторной практике их не разделяют и обозначают как уробилиноиды.

Нарушения в отдельных звеньях обмена билирубина, а тем более комбинированные нарушения, могут привести к возник­новению гипербилирубинемии. При повышении содержания об­щего билирубина в сыворотке крови выше 34,2 мкмодь/л (норма 8,5 — 20,5 мкмоль/л) развивается желтуха.

Гипербилирубинемия возникает при повышенном образо­вании билирубина, а также при нарушении его транспорта в клетки печени и экскретирования этими клетками или при нарушении процессов связывания свободного билирубина (глюкуронирование, сульфурирование и т.д.). Свободный (не­коньюгированный) билирубин малорастворим и токсичен; он обезвреживается в печени путем образования растворимого диглюкуронида — парного соединения билирубина с глюкуроно­вой кислотой (конъюгированного, или прямого билирубина).

Высокие концентрации билирубина угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление ки­слорода, что приводит к повреждению тканей. Токсическое действие высоких концентраций билирубина проявляется пора­жением центральной нервной системы возникновением очагов

некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунного ответа, развитием анемии вследствие гемолиза эри­троцитов и др.

Гипербилирубинемия вследствие повышенного образова­ния билирубина отмечается при избыточном гемолизе (напри­мер, при гемолитических анемиях в период гемолитического криза, обширных кровоизлияниях, инфарктах, крупозной пнев­монии). Эта форма гипербилирубинемии называется надпеченочной или гемолитической. Если она вызывает желтуху, то последняя носит аналогичные названия.

В начальной стадии гемолиза гипербилирубинемии может не быть, поскольку печень способна метаболизировать и выде­лять в желчь билирубин в количестве, превышающем в 3 — 4 раза его продукцию в физиологических условиях. Надпеченочная (гемолитическая) гипербилирубинемия, или желтуха, разви­вается тогда, когда исчерпываются резервные возможности печени. При средней степени гемолиза гипербилирубинемия обусловлена главным образом неконьюгированным билирубином, а при массивном гемолизе — неконьюгированным и коньюгированным билирубином. Последний может вызвать гипербилирубинурию. Неконьюгированный билирубин не проникает через здоровый почечный фильтр и не появляется в моче.

Гипербилирубинемии, или желтухи, обусловленные гене­тическими дефектами ферментов печени, участвующих в элиминации из плазмы и глюкуронировании свободного били­рубина, называются ферментопатическими (конституциональными). Они протекают обычно без поражения печени и гемолиза, но сопровождаются потерей трудоспособности и не заканчиваются летальным исходом.

Среди ферментолатических гипербилирубинемии наиболее распространен синдром (болезнь) Жильбера и примыкающий к нему синдром Калька (постгепатитный вариант синдрома Жиль­бера). Этот синдром (болезнь) встречается чаще у мужчин во втором и третьем десятилетиях жизни. Характеризуется перио­дическим повышением содержания неконьюгированного били­рубина плазмы до 85 — 140 мкмоль/л и в большинстве случаев проявляется впервые при острых заболеваниях различного характера (острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, токсические поражения печени различной этиологии, малярия и др), а также после значительного физического или эмоционального напряжения, переохлаждения, травмы, опера­ции и т.п.

Гипербилирубинемия, или желтуха, вследствие воспали­тельного (гепатиты, циррозы) или токсического (отравления химическими веществами, непереносимость лекарств и т.д.) гепатоцеллюлярного поражения называется печеночной (гепатоцеллюлярной), или паренхиматозной. Поврежденные гепатоциты не способны полноценно улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути. В результате в сыворотке крови увеличивается содержа­ние неконьюгированного (непрямого) билирубина. Кроме того, при дистрофии печеночных клеток наблюдается обратная диф­фузия коньюгированного (прямого) билирубина из желчных канальцев в кровеносные капилляры. Этот патологический механизм обусловливает повышение в сыворотке крови уровня коньюгированного (прямого) билирубина, а также гипербилирубинурию и уменьшение выделения стеркобилина с калом.

В общей сложности при повреждении клеток паренхимы печени в сыворотке крови содержание неконьюгированного и коньюгированного билирубина может повыситься в 4 — 10 раз и более.

При паренхиматозных поражениях печени резко снижает­ся способность печеночных клеток захватывать желчные ки­слоты из крови, в результате чего они накапливаются в крови и выделяются с мочой.

Гипербилирубинемии, или желтухи, которые возникают вследствие нарушения экскреции и продвижения желчи по желчным канальцам, холангиолам и внепеченочным желчным протокам, называются холестатическими (греч. холе — желчь, стаз — стояние). В зависимости от уровня нарушения они де­лятся на внутрипеченочные и подпеченочные (внепеченочные). Во избежание терминологической путаницы лучше придержива­ться термина «подпеченочная» Гипербилирубинемия, или желтуха, поскольку имеется «надпеченочная» патогенетическая форма.

Внутрипеченочный холестаз развивается внутри печеноч­ных долек, охватывая их желчные капилляры и холангиолы. Его основными причинами являются различные холестатические заболевания печени — вирусные гепатиты, циррозы, токсико-аллергические (например, медикаментозные) поражения, склерозирующий холангит, новообразования Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии, у некоторых женщин он возникает во время беременности.

Внутрипеченочную ходестатическую гипербилирубинемию, или желтуху, многие авторы называют печеночной (па­ренхиматозной) с синдромом холестаза, поскольку обычно при этой форме поражаются печеночные клетки.

Подпеченочньш холестаз связан с нарушениями тока желчи во внепеченочных желчных протоках и охватывает все билиарное дерево. Поскольку эта форма гипербилирубинемии, или желтухи, обычно обусловлена механическим препятствием току желчи (обтурацией желчных протоков), то она называется так­же механической, иди обтурацчонной.

Механизм возникновения подпечоночной гипербилирубине­мии, или желтухи, состоит в нарушении экскреции коньюгированного билирубина в 12-перстную кишку. Препятствие току желчи повышает давление в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом дифференцирует через стенки рас­ширенных желчных капилляров, которые нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимфатиче­ские щели и кровь.

При затруднении оттока желчи, особенно при обтурации общего желчного протока (камень, опухоль), повышается кон­центрация желчных кислот в крови.

Длительное и существенное повышение концентрации желчных кислот в крови может оказывать повреждающее дей­ствие на печеночные клетки с развитием некрозов и измене­нием активности некоторых ферментов в крови. Высокая концентрация желчных кислот в крови вызывает кожный зуд, брадикардию и гипотонию, гемолиз; нарушает процессы свертывания крови, замедляет скорость оседания эритроцитов.

Желчные кислоты, выделяясь через почки, могут способ­ствовать развитию почечной недостаточности.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) гипербилирубинемия, или желтуха, возникает чаще всего при сдавлении внепеченочных желчных ходов опухолью (например, рак головки поджелудочной железы), увеличенной и плотной по­джелудочной железой (индуративный панкреатит), при закупорке их камнем (желчно-каменная болезнь) или парази­том (аскаридоз), при воспалительном отеке стенки желчных протоков или их структурах (бактериальный холангит)