6.2.6. Симптомокомплекс нарушений двигательной (моторной) функции толстого кишечника

Определение, причины и механизмы развития, классификация

Симптомокомплекс нарушений двигательной (моторной) функции толстого кишечника – патологическое состояние, обусловленное гипермоторными (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), гипомоторными (снижение тонуса, замедление пропульсии) или смешанными (гипер- и гипомоторные) расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры (в том числе динамическая непроходимость кишечника) и нарушения акта дефекации.

Моторика толстой кишки обеспечивает резервную функцию: накопление кишечного содержимого, всасывание из него ряда веществ, в основном воды, формирование из него каловых масс и их удаление из кишечника.

Двигательная (моторная) функция кишечника выражается в перистальтических и локальных (ритмически сегментирующих и маятникообразных) движениях.

Перистальтика состоит в том, что выше химуса за счет сокращения циркулярного слоя мышц образуется перехват, а ниже в результате сокращения продольных мышц – расширение полости кишки. Эти перехват и расширение движутся вдоль кишки, перемещая впереди перехвата порцию химуса.

Ритмическая сегментация обеспечивается преимущественно сокращениями циркуляторного слоя мышц, при котором содержимое кишечника разделяется на части. Этим достигается перемешивание химуса и повышение давления в каждом из образующих сегментов кишки.

Маятникообразные сокращения обеспечиваются сокращениями продольного слоя мышц с участием циркуляторного. При этих сокращениях происходит перемещение химуса вперед-назад и слабое поступательное движение.

Регуляция моторики тонкой кишки осуществляется интрамуральной нервной системой и влияниями центральной нервной системой и влиянием центральной нервной системы. На интрамуральные механизмы воздействуют экстрамуральные, парасимпатические и симпатические нервные механизмы, а также гуморальные факторы. Следует отметить, что в нормальных условиях раздражение любого участка кишечника вызывает возбуждение, что приводит к усилению перистальтики в том и нижележащих участках. Одновременно тормозится моторика и задерживается продвижение химуса в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта.

У здорового человека акт приема пищи условно- и безусловнорефлекторно сначала кратковременно тормозит, а затем усиливает моторику кишки.

Грубая пища (черствый хлеб, овощи и др.) и жиры повышают моторную активность кишечника. При разговоре или мысли о вкусной еде моторика кишок усиливается, при отрицательном отношении к еде, гневе и боли моторика кишок тормозится. Иногда при некоторых сильных эмоциях, например, страхе, наблюдается бурная перистальтика кишечника (''нервный понос'').

Нарушение двигательной функции кишок может выражаться усилением или ослаблением перистальтических и локальных движений. К расстройствам двигательной функции кишок относится также нарушение акта дефекации.

Увеличение частоты дефекации отмечается при общем повышении двигательной активности кишок. При ее уменьшении частота дефекации уменьшается. Акт дефекации затрудняется также при ослаблении мышц передней стенки живота и спазме наружного сфинктера заднего прохода. Расслабление сфинктера заднего прохода ведет к недержанию кала. Что может быть при травме спинного мозга или тяжелом энцефаломиелите.

К возникновению гипермоторных форм нарушения двигательной активности в виде стойких спазмов кишки и резкого усиления ее перистальтики приводят возбуждение парасимпатических нервных волокон блуждающего и тазового нервов, местные механические и химические раздражители толстой кишки (за исключением раздражения механорецепторов прямой кишки). Повышение двигательной функции толстой кишки возникает при воспалительных процессах (острые и хронические колиты), под влиянием механических и химических раздражений плохо переваренной пищей, в результате действия бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции.

Спазм и судорожные сокращения гладкой мускулатуры толстого кишечника вызывают боли в животе и запоры спастического характера.

Усиление перистальтики обычно ускоряет перемещение пищевых масс в кишках, ухудшает их переваривание и всасывание, что вызывает развитие поноса.

С одной стороны, понос играет значительную роль, когда он способствует освобождению организма от токсических веществ (при пищевых интоксикациях) или избытка непереваренной пищи, с другой – длительные и изнурительные поносы (например, при дизентерии) вызывают глубокие нарушения процессов кишечной секреции, переваривания и всасывания, развитие недостаточности пищеварения, обезвоживание, потерю электролитов, голодание.

К угнетению (торможению) перистальтики, возникновению парезов и параличей мышц толстого кишечника ведут возбуждение симпатических нервных волокон, выходящих из верхнего и нижнего брыжеечного сплетений; раздражение механорецепторов прямой кишки, а также гуморальные факторы – серотонин, адреналин, глюкогон.

Ослабление перистальтики наступает при малом объеме пищи с недостаточным содержанием клетчатки, при количественной и качественной недостаточности пищи (недостаток солей калия и кальция, витамина В и др.), повышенном переваривании пищи в желудке и верхних отделах тонкой кишки, пониженной возбудимости центра блуждающего нерва.

Атонии кишечника могут наступать при перитоните, почечной и печеночной коликах, травмах, операциях на органах брюшной полости, при инфаркте миокарда и пневмониях. В итоге развивается гипотонический или атонический запор.

При длительном запоре отмечается застой кала, развивается гнилостная микрофлора, интоксикация. Усиление процессов гниения и брожения ведет к скоплению в кишках газов (сероводорода, метана, углекислого газа и др.) и вздутию живота (метеоризму); повышению давления в толстой кишке и возникновению дистензионных болей в животе, перераздражению рецепторов и нарушению кровоснабжения кишечника.

В клинической практике из всех форм нарушений двигательной (моторной) функции кишечника наиболее часты динамическая непроходимость и дискинезии.

При резко выраженных спастических или атонических явлениях может иметь место полное прекращение транспорта кишечного химуса и развитие динамической кишечной непроходимости. Она может быть спастической и паралитической.

Причинами, предрасполагающими к возникновению динамической непроходимости кишечника, являются изменения его функционального состояния, обусловленные длительным голоданием (особенно с последующим перееданием), хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (энтероколит) и др.

Спастическая непроходимость нередко развивается при карциноиде (серотонин продуцирующей опухоли из аргентаффиноцитов тонкой кишки). Избыток серотонина при этой опухоли приводит к повышенной активности мышечной оболочки кишок. Паралитическая динамическая непроходимость может являться результатом повреждения головного, спинного мозга крупных стволов вегетативных нервов (например, травма головного мозга, инсульт, менингит, диабетическая кома и др.), чрезвычайного раздражения рецепторов внутренних органов при возникновении патологических процессов в них (например, перитонит, операции в брюшной полости, почечная и печеночная колики, инфаркт миокарда, плеврит и др.).

Возникновение паралитической непроходимости в послеоперационном периоде, в результате перитонита и других заболеваний обусловлено мощным разрядов симпатоадреналовой системы и активацией и-адренергических рецепторов, тормозящих сокращение мышечной оболочки кишок.

Дискинезия кишечника – это клинико-функциональный синдром толстой кишки и в меньшей степени тонкой кишки, характеризующийся расстройством тонуса, перистальтики, гастроцекального рефлекса и других моторных функций, что сопровождается поносами, запорами и другими диспептическими явлениями. При дискинезиях в различных отрезках кишки возникают гиперкинетические (спастические) или гипокинетические (атонические) изменения, но обычно оба вида расстройств сочетаются. Дискинезии кишечника бывают первичными и вторичными.

При первичных дискинезиях (синонимы: дискинезия толстой кишки, синдром раздраженной толстой кишки и др.) моторные нарушения кишечника – основа болезни. Наиболее частыми причинами их являются психогенные факторы, рассматривающие нервную регуляцию моторной функции кишечника. В большинстве случаев они возникают у лиц с вегетативными нарушениями и часто сочетается с другими неврогенными расстройствами вследствие гормональной регуляции кишечной моторики, употребление пищи, содержащей мало шлаков. Причинами дискинезии могут быть пищевая аллергия, употребление лекарств.

Вторичные дискинезии кишечника возникают рефлекторно при заболеваниях других органов (желудок, печень, желчный пузырь, почки, эндокринные железы и др.).

Классификация колонодискинезий (А. М. Ногалляр, К. Ю. Юлдашев, А. Г. Малыгин, 1989):

По этиологии

Психогенные: на почве невроза, депрессивных состояний, астенического синдрома.

Неврогенные: при органических заболеваниях центральной и периферической нервных систем, вегетососудистой дистонии и др.

Эндокринно-гормональные: при гипотиреозе, гипофункции половых желез, гипофиза.

Токсические: на почве злоупотребления никотином, профессиональных интоксикаций свинцом, анилиновыми красками и др.

Алиментарные: при чрезмерно щадящей диете, недостаточном или избыточном объеме потребляемой пищи.

Медикаментозные: при чрезмерном употреблении слабительных или закрепляющих средств.

Конституциональные и гиподинамические: при астеническом синдроме, висцероптозе, гипокинезии, после операции на брюшной полости

На почве инфекционных, паразитарных и аллергических воздействий.

Рефлекторного и висцеро-висцерального происхождения: при язвенной болезни, холецистите, гинекологических и урологических заболеваниях.

На почве аномалий развития: мегаколон, долихосигма, дивертикулы.

Проктогенные: на почве трещин, ссадин, криптита, геморроя.

На почве обменных нарушений (уремия) и энзимопатий (лактозная недостаточность).

По патогенезу

Первичные: привычный запор, ''медвежья болезнь''.

Вторичные: сопутствующие колитам, язвенной болезни и другим заболеваниям.

По характеру моторной функции толстой кишки:

С превалированием недостаточного опорожнения кишечника (гипомоторные дискинезии)

С превалированием ускоренного опорожнения кишечника (гипермоторные дискинезии).

По ведущему клиническому синдрому

С превалированием болевого синдрома

С превалированием общеневротических явлений.

С превалированием кишечных дисфункций (запоры, поносы и их чередование).

Клиника, диагностика и лечение

Динамическая непроходимость кишечника. Ведущими клиническими симптомами динамической непроходимости кишечника являются рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов, боль в животе.

Боль постоянная, постепенно нарастает, не имеет четкой локализации. Иногда боль может полностью отсутствовать.

При паралитической непроходимости кишечника живот равномерно вздут, мягкий, при пальпации малоболезненный, перистальтика отсутствует.

При спастической непроходимости кишечника боль чаще схваткообразная, иногда тупая, распространяющаяся по всему …