6.2.4. Симптомокомплекс недостаточности кишечного пищеварения (мальдигестия)

Определение, причины и механизмы развития

Симптомокомплекс недостаточности кишечного пищеварения (мальдигестия)– патологическое состояние, обусловленное нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов на кишечных мембранах (нарушения мембранного пищеварения) и в полости тонкой кишки (нарушения полостного пищеварения), дефицита солей желчных кислот; недостаточного смешивания пищи и желчью и соком поджелудочной железы.

Мальдигестия (францmal– болезнь,digestion– пищеварение) – нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.).

Пища почти полностью переваривается и всасывается в тонкой кишке, за исключением некоторых веществ, например, растительной клетчатки. Толстая кишка в процессе пищеварения играет незначительную роль. В ней интенсивно всасывается вода, в проксимальной части толстой кишки происходит переваривание небольшого количества пищи под влиянием ферментов, поступивших из тонкой кишки, а также сока самой толстой кишки. Процесс кишечного пищеварения протекает в два этапа – дистантного (полостного) и мембранного (пристеночного).

Нарушение полостного пищеваренияв тонком кишечнике чаще всего возникает на почве недостаточности внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, желчеобразовательной и желчевыводящей функции печени. Отсутствие или недостаточная секреция панкреатического сока, а с ним пищеварительных ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы, карбопептидазы, калликреина, липазы, а-амилазы, РНК-азы, ДНК-азы и др.) приводит к неперевариванию значительной части жира и выделение ее с калом (стеаторея), неперивариванию белков. Причинами недостаточности внешней секреции поджелудочной железа могут быть окклюзия протока железы изнутри (камни) или снаружи (опухоль), опухоли железы, атрофия ацинарной ткани, воспаление (панкреатиты острый и хронический), нарушение нервно-гуморальных механизмов регуляции панкреатической секреции.

Отсутствие желчи (ахолия) или ее недостаточное поступление (гипохолия) в 12-перстную кишку ведут к нарушению переваривания жиров из-за отсутствия поступления желчных кислот, обладающих детергентным действием, участвующих в эмульгировании жиров, активирующих липазу и способствующих всасыванию жирных кислот. При этом снижается также перистальтика кишок, активируемая желчью и ее бактерицидное действие. Нарушение всасывания жиров сопровождается дефицитом жирорастворимых витаминов.

Нарушения желчеотделения имеют место при препятствиях для оттока желчи по желчевыводящим путям (камни, опухоли) или при нарушении желчеобразовательной функции печени (гепатиты, циррозы).

Подавляют желчеобразование голодание и возбуждение симпатических нервов. При расстройствах полостного пищеварения с фекалиями выделяются значительные количества жиров ( до 60-80% от поглощенного количества), а также непереваренных белков (мышечных волокон после приема мясной пищи) и углеводов.

Мембранное пищеварение осуществляется на мембране столбчатых клеток кишечных ворсинок и заключается в окончательном гидролизе (расщеплении) пищевых веществ. Решающую роль в мембранном пищеварении играют более 20 ферментов, основная часть которых синтезируется в слизистой оболочке кишки, а некоторое их количество транспортируется из крови (энтерокиназа, несколько пептидаз, щелочная фосфатаза, нуклеаза, липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, сахараза и другие). Определенное значение в пристеночном пищеварении имеют ферменты, которое частично абсорбируются из химуса (панкреатическая амилаза, липаза и др.).

Интенсивность пристеночного пищеварения зависит от состояния полостного пищеварения. В свою очередь нарушение выработки ферментов столбчатыми клетками может отразиться на полостном пищеварении. В особенности это касается энтерокиназы, активирующей панкреатический трипсиноген. На пристеночное пищеварение влияют гормоны коры надпочечников, диета, моторика кишки, величина пор исчерченной каемки, ферментный состав в ней, сорбционные свойства мембраны и др.

К расстройствам мембранного пищеварения приводят патологические процессы и заболевания, которые нарушают структуру ворсинок и столбчатых клеток, изменяют ферментативных слой кишечной поверхности и сорбционные свойства клеточных мембран, расстраивают перистальтику. Так, например, при холере, спру, илеоеюните после интенсивного применения некоторых антибиотиков, после резекции желудка отмечается значительное сокращение пищеварительной поверхности за счет атрофии и уменьшения числа кишечных ворсинок.

Энзимопатия, которая является ведущим патогенетическим механизмом мальдигестии, развивается в результате: 1) врожденной (генетические дефекты) и приобретенной ( заболевания и патологические процессы, расстраивающие синтез кишечных ферментов) недостаточности выработки пищеварительных ферментов толстой кишкой; 2) нарушения условий, необходимых для нормального функционирования ферментов – снижение абсорбционной способности слизистой кишечника при нарушениях его моторной функции; изменения реакции кишечного химуса; повышение бактериальной заселенности прямой кишки и др.

Среди врожденных энзимопатий различают недостаточность дисахаридаз (дефицит лактазы, сахаразы и изомальтазы, трегалазы), пептидаз (глютеновая энтеропатия), энтерокиназы.

Приобретенные, или вторичные энзимопатии в зависимости от основной причины делятся на: 1) воспалительные (энтероколиты, болезнь Крона, язвенный колит и др.); 2) функциональные (при дискинезиях кишечника); 3) инфекционные (дизентерия, сальмонеллез и др.) и паразитарные (лямблиоз и др.); 4) пострезекционные (резекция тонкой кишки); 5) гастрогенные (язвенная болезнь, гастриты); 6) панкреатогенные (панкреатиты, муковисцидоз); 7) гепатогенные (гепатиты, циррозы печени); 8) медикаментозные (при приеме антибиотиков, цитостатиков); 9) лучевые; 10) эндокринные (при сахарном диабете, гипертиреозе и др).

Одной из наиболее частых форм недостаточности пищеварения является непереносимость дисахаридов (25-30% углеводов пищи составляют дисахариды), в частности лактозы.

Молочный сахар, как и другие дисахариды, не токсичен. Однако, он, не всосавшийся в тонкой кишке и попав в толстую, под влиянием флоры кишечника подвергается бактериальному разложению (брожению) с образованием органических кислот (главным образом молочной и уксусной). Эти кислоты обладают осмотической активностью, что вызывает приток большого количества воды в кишечник с развитием поносов и метеоризма.

Основным феноменом переваривания белков является энтеропептидаза. При недостаточности энтеропептидазы страдают как полостное пищеварение, так и мембранное, поскольку активность этого фермента в слизистой оболочке тонкой кишки выше, чем в кишечном соке.

Значительная роль в процессах пищеварения принадлежит кишечной микрофлоре. В толстой кишке здорового человека около 90-95% бактерий представлены анаэробами. Основными представителями анаэробной фекальной флоры являются бактероиды и бифидобактерии – их число в 1 г испражнений достигает соответственно 10⁵ - 10 ¹² и 10⁸- 10¹⁰ бактериальных клеток. Анаэробы представлены главным образом кишечной палочкой - 10^{6 -} 10⁹, энтерококками 10^{3 -} 10⁹ , лактобациллами – до 10¹⁰ клеток в1 г испражнений.

Нормальная микрофлора кишечника участвует в конечном разложении остатков непереваренной пищи и компонентов пищеварительных секретов, подавляет патогенные микроорганизмы и предупреждает инфицирование ими организма, синтезирует витамины К и группы В, обеспечивает нормальный обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина.

Нарушение нормальной микрофлоры при заболеваниях или в результате длительного введения антибактериальных препаратов нередко влечет за собой осложнения, вызываемые бурным размножением в кишечнике дрожжей, стафилококка, протея и других микроорганизмов. При застое в кишечнике деятельность микрофлоры резко возрастает с преобладанием гнилостных процессов и значительным увеличением образования индола, фенола, скатола, гистамина и др. Эти вещества, всасываясь в кровь, приводят к аутоинтоксикации, особенно резко выраженной в случае недостаточности барьерной функции печени и выделительной функции почек.

Клиника и диагностика.

Независимо от природы основного заболевания мальдигестия проявляется поносами, метеоризмом и другими диспепсическими расстройствами.

Урчание и вздутие при заболеваниях кишечника наиболее выражены во второй половине дня – в период наиболее интенсивной активности пищеварительных процессов.

Кишечная диспепсия, обусловленная снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатическая, или ''мыльная'', диспепсия), наряду с указанными диспепсическими симптомами проявляется своеобразным копрологическим синдромом (стеаторея); полифекалией (увеличениен массы испражнений), глинисто-серым цветом кала, большим количеством нейтрального жира, жирных кислот и мыл. У части больных ведущим симптомом является непереносимость определенных пищевых веществ. Так, например, при непереносимости лактозы клинические симптомы проявляются через 1-2 ч после употребления в пищу молока. Появляется профузная диарея, стул становится водянистым, испражнения объемистыми и пенистыми. Больных беспокоят тошнота, рвота, чувство полноты и боли в животе, вздутие. Может быть истощение. У взрослых описанные клинические проявления менее выражены, чем у детей. У отдельных больных наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости.

При дефиците сахарозы и измальтазы поносы и другие диспепсические явления появляются при приеме в пищу сахарозы и крахмала.

Дисахарид трегалоза встречается в грибах, поэтому при их употреблении в пищу в случае дефицита трегалазы развиваются поносы.

Если в кишечнике преобладают бродильные процессы (''бродильная'' кишечная диспепсия), то больные обычно жалуются на плохую переносимость молока: усиливается метеоризм, появляются боли в животе и поносы. Метеоризм, урчание и вздутие живота сопровождаются повышенным газоотделением кислого запаха, выделением пенистых кашицеобразных светло-желтого или сероватого цвета испражнений, содержащих непереваренный крахмал.

При лабораторных исследованиях кала отмечается резко положительная бродильная проба, увеличение содержания органических кислот, в большом количестве непереваренная клетчатка, слизь, лейкоциты.

При преобладании гнилостных процессов в кишечнике (гнилостная диспепсия) больные жалуются на плохую переносимость мясных продуктов, повышенное газообразование и выделение газов с резким зловонным запахом, выделение рыхлого или слабооформленного кала пятнистой окраски (чередование светло-коричневого фона с темными включениями).

При лабораторных исследованиях отмечается повышенное содержание аммиака и аминокислот в кале, щелочная реакция испражнений. В них обнаруживается много мышечных волокон с сохранившейся поперечной полосатостью.

В тяжелых случаях нарушения пищеварительных процессов страдает и общее состояние больных, поскольку продукты неполного гидролиза основных питательных веществ плохо всасываются, т.е. расстраивается их абсорбция и развивается клиническая картина собственно мальабсорбции. Больные жалуются тогда на общую слабость, похудание, сухость кожи, выпадение волос, повышенную ломкость ногтей, кровоточивость десен, расстройства менструаций, снижение полового влечения и др. (см. симптомокомплекс недостаточности кишечного всасывания).

Для оценки функции пищеварения обычно используются два методических приема исследований: 1) непосредственное определение активности пищеварительных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки, в кишечном соке; 2) исследование прироста концентрации мономеров (моносахариды, аминокислоты и др.) в крови после нагрузки пищевыми олигомерами, полимерами и др. (дисахариды, белки и др.).

О состоянии полостного пищеварения свидетельствует активность ферментов (энтерокиназы, щелочной фосфатазы и др.) в кишечном соке, а мембранного (пристеночного) – активность ферментов (дисахаридазы, пептидазы, гамма-амилазы и др.) в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки и смывах с нее.

При поражении слизистой тонкого кишечника легкой и средней тяжести активность энтерокиназы, щелочной фосфатазы и др. повышается, что соответствует компенсаторной реакции. Тяжелое поражение слизистой кишечника, а также ее диффузная атрофия резко снижают активность ферментов.

Активность собственно кишечных ферментов (дисахаридазы, пептидазы и др.) и адсорбированных на мембранах энтероцитов панкреатических ферментов (альфа-амилазы, липазы и др.) в смывах с цельного курса слизистой оболочки кишки и ее гомогенате отражает общий запас энзимов в энтероците, т.е. состояние пристеночного пищеварения.

Активность дисахаридаз (лактазы, инвертазы, трнгалазы и др.) определяется также по гликемической кривой после пероральной нагрузки соответствующим дисахаридом. У больных с дефицитом дисахаридаз активность ферментов в слизистой оболочке низка. После нагрузки дисахаридами не наблюдается повышения содержания сахара в крови, а после нагрузки моносахаридами концентрация сахара в крови значительно повышается.

Метод изучения гликемической кривой после пероральных нагрузок дисахаридами и моносахаридами позволяет также дифференцировать недостаточность пристеночного пищеварения (уплощенная кривая после приема мальтозы, сахарозы, лактозы и нормальная – при приеме глюкозы, галактозы) от недостаточности полостного пищеварения.

Аспирационная биопсия позволяет выявить атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.