6.2.5. Симптомокомплекс недостаточности кишечного всасывания (собственно мальабсорбция)

Определение, причины и механизмы развития

Симптомокомплекс недостаточности кишечного всасывания, собственномальабсорбция– патологическое состояние, обусловленное нарушением транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкого кишечника через мембрану клеток одного или нескольких мономеров (в результате предшествующего гидролиза пищевых полимеров), минеральных солей, витаминов и др.

Мальабсорбция (франц.Mal– болезнь,absorption– всасывание) – нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного. В литературе нередко под мальабсорбцией понимают и процессы нарушения пищеварения, илимальдигестию, поскольку они в выраженных случаях сочетаются. В таких случаях понятием мальабсорбции объединяют два взаимосвязанных этапа – мальдигестию и собственно мальабсорбцию, т.е. нарушение самого механизма всасывания в тонкой кишке.

Мальабсорбция может быть первичной(наследственно обусловленной) ивторичной(приобретенной).

Недостаточность кишечного всасывания развивается, прежде всего, при структурных изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, а также при нарушениях кишечного пищеварения (мальдигестии), кишечном дисбактериозе, двигательных (моторных) расстройствах и др.

Основными причинами вторичного нарушения всасывания пищевых ингредиентов являются различные заболевания и патологические процессы слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к диффузному структурному повреждению или уменьшению ее всасывательной поверхности (например, хронические атрофические энтериты, туберкулез кишок, лучевое поражение тонкой кишки, резекция кишки, расстройства кровоснабжения тонкой кишки и др.). При заболеваниях и поражениях тонкой кишки, особенно в случае атрофии слизистой оболочки, всасывающий эпителий трансформируется в железистый, уменьшается диаметр пор на поверхности слизистой оболочки, через которые происходит всасывание, возникают биохимические дефекты мембранного транспорта, страдает гормональная регуляция пищеварительно-транспортных процессов. Нарушение кишечного лимфотока, брыжеечного кровообращения значительно уменьшает дальнейший транспорт всасывающихся веществ. Определенным образом на механизмы всасывания влияют нарушения переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей (мальдигестия). Поэтому к нарушению всасывания приводят все факторы, вызывающие расстройства мембранного пищеварения. Расстройства механизма всасывания могут быть связаны с дисбактериозом, ускорением пассажа пищевых масс по тонкой кишке вследствие моторных нарушений, сокращающих время контакта химуса со всасывающей поверхностью кишки. Нарушение всасывания жира отмечается при избытке в пище солей кальция и магния.

Клиника и диагностика

У взрослых людей нарушение всасывания в тонкой кишке могут протекать без резких изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, т.е. появляться умеренными местными признаками кишечной диспепсии. Это симптомы – расстройства стула (диарея), урчание в животе, плохая переносимость ряда пищевых продуктов, метеоризм, боли в околопупочной области и др. Они зависят от степени поражения тонкого кишечника основным заболеванием или патологическим процессом и обусловлены преимущественно мальдигестией и нарушениями двигательной функции тонкой и толстой кишок. Так, например, при нарушении абсорбции желчных кислот и поступления их в избытке в толстую кишку развивается хологенная диарея, возникновение которой объясняется стимулирующим действием желчных кислот на механизмы секреции ионов натрия, хлора и воды в просвет кишечника и на моторную функцию. В клинической картине собственно мальабсорбции преобладают общие внекишечные симптомы, свидетельствующие о нарушении основных процессов обмена веществ и функции ряда органов и систем, что связано с недостаточным поступлением пищевых веществ к органам и тканям. Глубина изменений со стороны других органов и систем зависит от выраженности нарушения всасывания в тонкой кишке. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, слабость, плохой аппетит, иногда на истощение вплоть до кахексии. Нередко наблюдают невротические расстройства, ипохондрические и депрессивные состояния. Кожа становится сухой, снижается ее тургор и эластичность, снижается тонус мышц, развивается их гипотрофия. Волосы секутся и выпадают. Ногти становятся тусклыми и ломкими. Язык красный, без сосочков. В тяжелых случаях за счет нарушения белкового и водно-электролитного обмена появляются отеки. Могут появиться различные клинические признаки полигиповитаминоза: гиповитаминоза А – снижение зрения в сумеречное время (куриная слепота), шелушение кожи; гиповитаминоза С и К - кровоточивость десен; гиповитаминоза В1 – жжение и покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, боли в ногах, расстройства сна, депрессии; гиповитаминоз В2 – зуд ануса и вульвы, дерматит крыльев носа и носогубных складок, заеды в углах рта, конъюнктивит, хейлит, глоссит; пигментация открытых участков кожи и др.; гиповитаминоз РР – различные воспалительные и дистрофические поражения кожи; гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты – мегалобластные анемии.

Ряд общих клинических симптомов обусловлен нарушением всасывания в тонкой кишке электролитов. Гипонатриемия проявляется, в основном, жаждой, сухостью языка, тахикардией, артериальной гипотензией. В связи с гипокилиемией возникает мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение кишечной моторики (вздутие живота, кишечные колики), тахикардия и экстрасистолия, на ЭКГ отмечают снижение сегмента ST, уплощение и двуфазность зубца Т. Дефицит кальция вызывает судороги мелких мышц, парастезии (чаще онемение губ и пальцев), положительный симптом ''мышечного валика'' вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости. Последний выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча. Могут быть боли в костях за счет остеопороза, в тяжелых случаях – остеомаляция. Недостаток марганца снижает половую функцию, а железа приводит к гипохромной анемии.

При значительных нарушениях всасывания развивается гипофункция эндокринных желез: гипокортицизм – мышечная слабость, снижение артериального давления, пигментация кожи и др., недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция, уменьшение выраженности вторичных половых признаков и др.

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, сдвиги в составе аминокислот крови. Снижается концентрация холестерина, общих липидов и их фракций в сыворотке крови.

В клинической практике различают три степени выраженности нарушения всасывания, что позволяет определить тяжесть течения многих хронических заболеваний тонкого кишечника (например, хронического энтерита). При первой степени мальабсорбции масса тела может снижаться до десяти килограммов, появляется сухость кожи, ломкость ногтей, истончение и выпадение волос. В результате повышенной мышечной возбудимости (вследствие дефицита кальция) становится положительным симптом ''мышечного валика''. При второй степени тяжести дефицит массы тела становится более значительным, кожа приобретает грязно-серый цвет (пеллагроидная окраска), шелушится, появляются трещины и изъязвления в углах рта, у крыльев носа, истончение и исчерченность ногтей. Характерны парастезии, непроизвольные мышечные подергивания, боли в костях, невралгии и полиневриты. В сыворотке крови снижена концентрация калия, кальция и белка. У некоторых больных развивается железодефицитная анемия. У больных с третьей степенью тяжести развивается истощение, остеопороз, гипопротеинемия с отеками, функциональная недостаточность эндокринных желез. Живот постоянно вздут, при пальпации определяется шум плеска в петлях кишечника.

Методы исследования кишечного всасывания (абсорбции) основаны на введении в кишечник (чаще всего через рот) определенного вещества (глюкоза, триглицериды, жирные кислоты, аминокислоты и др.) с последующим определением его содержания в крови, моче, кале, слюне или в выдыхаемом воздухе.

Все методы исследования делят на прямые и косвенные.

Прямымиявляются методы, при которых принятое внутрь в определенном количестве то или иное вещество определяется в кале. Количество его потери с калом зависит только от функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта. Так, например, можно определить количество жира, выделяемого с калом за сутки (при нормальной абсорбции с калом выделяется не более 5 г жира). Если с калом выделяется за сутки более 5 г жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, сниженном всасывании.

К косвеннымметодам исследования относятся такие, при которых о всасывательной способности желудочно-кишечного тракта судят по появлению в крови принятого внутрь вещества или по выделению его с мочой.

Для исследования всасывания углеводов используют пробу с моносахаридом Д-ксилозой. Больному дают 5 г Д-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется 1/3 введенной Д-ксилозы. При мальабсорбции экскреция Д-ксилозы с мочой снижается.

Для исследования всасывания жиров применяют метод спровоцированной гиперлипемии: исследуемому натощак дают 1 г жира на 1 кг веса, а затем через определенные промежутки времени исследуют кровь на содержание общих липидов и их компонентов или подсчитывают количество хиломикронов в сыворотке крови.

Всасывание белков, аминокислот определяют с помощью пробы с меченым альбумином человеческой сыворотки крови, мечеными аминокислотами.

Для исследования всасывания солей применяют пробу с йодистым калием. 0,25 г йодистого калия вводят перорально. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция). При нарушениях всасывания солей время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается йодокалиевое время. В связи с простотой и доступностью этой пробы она широко используется как способ ориентировочной оценки состояния кишечной абсорбции.