Клинические формы, диагностика и лечение.

Гастро- и пилороспазм. Клиническая картина усиления двигательной функции желудка характеризуется внезапным возникновением колико- и схваткообразной боли, появление которой не имеет строгой зависимости от приема пищи. Она может продержаться некоторое время и исчезнуть самостоятельно или под влиянием терапевтических мероприятий. При гастроспазме боль локализуется под мечевидным отростком, при пилороспазме – в подложечной области и пилородуоденальной зоне.

Длительные гастро- и пилороспазм приводят к задержке пищевых масс в желудке, что проявляется чувством тяжести и давления в области желудка, отрыжкой воздухом или желудочным содержимым, изжогой, тошнотой и рвотой, а также признаками раздражения блуждающего нерва – потливостью, слюнотечением и др.

Так, при длительной задержке остатков пищи в желудке больные жалуются на отрыжку с запахом съеденной пищи, наступающую через 8-12 и более часов после еды, отрыжку тухлым яйцом, что свидетельствует о разложении застоявшегося содержимого желудка с образованием сероводорода, углеводородов и аммиака (например, при язвенной болезни или раку желудка).

У лиц с истероидным характером психики (чаще у женщин) происходит заглатывание воздуха (аэрофагия) во время разговора или при быстрой еде. Клинические проявления характеризуются чувством переполнения в эпигастральной области, громкой, слышной на расстоянии отрыжкой воздуха.

Отрыжка пищей может быть кислой, горькой или даже гнилостной. Кислая отрыжка наблюдается при повышенной кислотности желудочного содержимого, горькая – в результате забрасывания в желудок желчи, гнилостная – при длительном застое в желудке и гнилостном разложении его содержимого.

Частым симптомом при антиперистальтическом сокращении желудка является изжога, обусловленная раздражением нижнего отдела пищевода кислым содержимым желудка.

При длительной задержки эвакуации пищи может возникнуть однократная (реже повторная) рвота из-за раздражения интерорецепторов слизистой оболочки желудка химическими веществами, а также пищей. Эта рвота обильная, обычно кислыми массами с примесью в них остатков пищи, съеденной накануне или даже за 1-2 дня до наступления рвоты (так называемая застойная рвота), нередко сопровождается ощущением ''перемещения валов'' в подложечной области и болью. Такая рвота, как правило, облегчает состояние больного и купирует боль.

При осмотре подложечной области можно увидеть перистальтические движения, которые периодически появляются из левого подреберья в виде круглого вала. Этот вал держится несколько секунд, затем исчезает, уступая место новому выпячиванию, появляющемуся рядом с ним. Выпячивания и западения образуют перистальтическую волну, направляющуюся из-под левой реберной дуги вниз и вправо к области пупка. Патологическую перистальтику желудка можно наблюдать лишь при наличии в нем пищи. Легкое покалачивание брюшной стенки в области желудка вызывает появление патологической перистальтики. При общем гастроспазме пальпацией определяется переходящее уплотнение в эпигастральной области. Спастически сокращенный привратник можно прощупать в виде плотного тяжа. При спазме привратника, когда замедляется эвакуация пищи и расширяется препилорическая часть желудка можно обнаружить поздний ''шум плеска'' (через 6-7 ч после еды). Если у больного имеется гастроспазм (повышен тонус всей мускулатуры желудка), то шум плеска не появится.

При гастро- и пилороспазме нередко выявляются признаки сосудистой недостаточности в результате раздражения блуждающего нерва – бледность, холодный пот, гипотония и брадикардия.

Дополнительные методы исследования гастро- и пилороспазма. Объективировать нарушения двигательной функции желудка позволяют исследования с помощью зонда, баллоно-кимографии, электрогастрографии, радиотелеметрии и рентгенологического метода, исследования внутрижелудочного давления.

Исследования с помощью зонда дает возможность определить эвакуаторную функцию же6лудка. Наилучший способ – это введение зонда в желудок натощак. Если таким путем удается получить остаток пищи, съеденной накануне, то это свидетельствует о значительном снижении эвакуаторной функции желудка. Больному в 8 ч вечера дают стандартный пробный ужин (100 г хлеба, тарелку супа, две мясные котлеты с гарниром из изюма и ломтиков моркови, которые облегчают находку остатков пробного ужина). Ровно через 12 ч вводят желудочный зонд. Через 12 часов после пробного ужина у здорового человека желудок должен быть пустым.

Об эвакуации содержимого желудка можно судить по результатам фракционного зондирования методом Н. И. Лепорского, который состоит в следующем. После откачивания в течение часа желудочного содержимого натощак, пациенту вводят 300 мл пробного завтрака. Содержимое желудка откачивают каждые 15 мин. С первой порцией откачивают 10 мл. Начиная со второй порции откачивают все содержимое желудка, что составляет остаток пробного завтрака. Далее в течение часа каждые 15 мин извлекают чистый желудочный сок (4 порции), суммарный объем которого составляет часовое напряжение секреции. В норме остаток (вторая порция) и часовое напряжение (последующие 4 порции) составляют по 70-80 мл. Увеличение остатка указывает на замедление эвакуации либо на гиперсекрецию сока: в первом случае часовое напряжение не превышает нормы, во втором – повышено, а цифры кислотности высоки.

Баллоно-кимографический метод позволяет одновременно регистрировать перистальтические движения желудка и внутрижелудочное давление. Исследование проводится утром натощак через 12-14 ч после последнего приема пищи. Больной проглатывает зонд с прикрепленным а конце баллончиком. Положение баллончика в области тела желудка контролируют рентгеновским экраном. Оценка двигательной деятельности желудка дается по записанной программе. Различают патологические типы моторной деятельности желудка: 1 – аритмичный, умеренно возбудимый, 11 – аритмичный, повышенно возбудимый, 111 – ритмичный, повышенно возбудимый.

Электрогастрография – метод регистрации биотоков желудка, синхронных с ритмом перистальтики желудка. Под рентгенологическим контролем активный электрод накладывают по средней линии живота, под мечевидным отростком, в проекции антрального отдела. Электрогастрограмму записывают после пробного завтрака, который состоит из 150 г белого хлеба и стакана сладкого чая, через ½ - 2 ч. При повышенном тонусе желудка на электрогастрограмме наблюдаются высокие, беспорядочные волны.

Эндорадиозондирование – метод исследования функций пищеварительной системы с помощью эндорадиозонда (радиокапсулы), находящиеся в пищеварительном тракте и реагирующего на определенный физиологические, физические или химические явления. Радиокапсулу, укрепленную на конце тонкого зонда, вводят тем же способом, что и при исследовании желудочного содержимого. После введения радиозонда на область живота исследуемого надевают гибкую антенну. Когда капсула достигнет желудка, пациента укладывают на правый бок и проводят дальнейшее исследование как при дуоденальном зондировании. У здоровых людей через 20-45 мин радиокапсула переходит в 12перстную кишку. Это подтверждается резким повышением величины рН, регистрируемым на кривой, и выделением через наружный конец зонда прозрачной золотисто-желтой жидкости, имеющей щелочную реакцию.

Рентгеноскопия обнаруживает или местные втяжения, перехваты контура желудка, чаще встречающиеся при язвенной болезни, или сокращение всего желудка, или только спазм привратника, по направлению к которому движутся мощные волны перистальтики. Контрастная масса во время пилороспазма в 12перстную кишку не поступает. В случае длительного пилороспазма с целью отличия от органического стеноза привратника приходится прибегать к подкожному введению 1 мл 0.1% раствора атропина сульфата или внутримышечному введению 1-2 мл 0.1% раствора метацина, которые снимают спазм привратника.

Острое паралитическое расширение желудке. Клиническая картина острого расширения желудка синдромосходна с острой высокой паралитической кишечной непроходимостью. Заболевание развивается внезапно. Появляется ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области. Развиваются упорная икота и рвота большими количествами жидкого желудочного содержимого, которое быстро приводит к обезвоживанию организма, анурии и коллапсу.

Черты лица заостряются (лицо Гиппократа), пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. При осмотре определяется значительная, быстро увеличивающееся выбухание в верхних отделах живота.

Главным инструментальным методом диагностики в данном случае является рентгенологический. Желудок резко расширен, нижний контур его достигает малого таза. Перистальтика отсутствует, отмечается длительная задержка бариевой взвеси в желудке.

Желудочный зонд легко проходит в желудок, при этом эвакуируется большое количество жидкого содержимого.

Хроническая гипотония и атония желудка. Клиническая картина хронической гипотонии и атонии желудка развивается постепенно, то появляясь, то исчезая.

Больные жалуются на изменчивость, неустойчивость аппетита, быструю насыщаемость после нескольких первых глотков пищи, что связано с растяжением расслабленного желудка, дающим временное ощущение сытости.

Больных с гипомоторной функцией желудка беспокоят систематические отрыжка и изжога, чувство полноты и тяжести в подложечной области (''в желудке лежит камень''), редко доходящее до настоящей боли и заставляющее их распускать одежду, растягивать пояс, чтобы облегчить свое состояние. Указанные ощущения возникают главным образом после обильной еды и питья и приблизительно через 3-5 ч затихают. Часто наблюдаются сопутствующие запоры (также обычно атонического характера). Если гипо- и атния желудка приводят к его опущению и растяжению (гастроптоз) или сочетаются с ним, то у больных в положении стоя могут появляться боли разной интенсивности, которые усиливаются при отдавливании живота книзу и стихают в положении больного лежа или отдавливании живота кверху и кзади (особенно с помощью бандажа).

Больные с пониженной тонической функцией кардиального жома и затеканием содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс) жалуются на жгучую загрудинную боль (особенно после еды), изжогу (чувство жжения в надчревной области и за грудиной), дискомфорт в полости рта в связи с затеканием туда содержимого желудка горького или кислого вкуса. Особенно часто эти явления возникают в горизонтальном положении больного и уменьшаются при перемене положения тела на вертикальной.

Изжога возникает обычно через некоторое время после еды, особенно обильной, и чаще наблюдается после употребления острой пищи. Для больных с гипо- и атонией желудка характерна отрыжка тухлым (сероводородом) в результате гниения продуктов неполного распада белков вследствие длительной задержки эвакуации. У тяжелых больных с атонией желудка (например, у больных с сахарным диабетом) может быть ''застойная'' рвота – рвота остатками пищи, съеденной более чем за 7 ч, что также свидетельствует об атонической задержке желудочной эвакуации.

Объективно весьма часто обнаруживается астеническая конституция или приобретенная отвислость и дряблость живота. После еды, особенно после питья, желудок иногда вырисовывается через дряблые покрова, главным образом, в месте расхождения прямых мышц живота.

Косвенным признаком гипо- и атонии желудка может служить изменение его границ и расположения, которые определяются путем перкуссии или аускультафрикции. Более надежным признаком понижения тонуса и задержки эвакуации является воспроизведение шума плеска, который в таких случаях легко получается при встряхивании больного или при пальпаторной перкуссии ниже пупка. У здоровых людей шум плеска определяется только после еды.

При зондировании желудка у больных отмечается увеличение остатка при сохраненном или пониженном часовом напряжении. На электрогастрограмме регистрируются низкие волны. При эндоскопии не удается отметить ритмичных (каждые 2-3 мин) сокращений привратника, его отверстие зияет, часто отмечается рефлюкс дуоденального содержимого в желудок.

Рентгенологическое исследование дает вполне характерную картину. В первые же моменты проникновения бариевой взвеси в желудок обнаруживается ненормальная реакция. Вместо нормального ''развертывания'' желудка, когда перистола (проявление тоничности) охватывает контрастную массу, бариевая взвесь как бы падает на дно и быстро скапливается там как в чаше. Желудок в целом вытянут, опущен и в средней своей части образует ясное сужение – талию. Тонус привратника ослаблен, через него нажатием руки на стенку живота легко можно протолкнуть бариевую взвесь. При переводе больного из положения стоя в положение лежа можно заметить затекание контрастного вещества из желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс).

Несмотря на раскрытие пилорического сфинктера эвакуация из желудка задерживается: даже по прошествии 6 часов и больше в желудке находят еще значительное количество контрастной массы. Пища с некоторым опозданием, но покидает желудок.