Ревматические болезни

Этиологические факторы ревматических болезней

1. Генетические

   1. Определенные антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) –B8,B27,DR1,DR4

   2. Наследственная патология мембран лизосом

   3. Наследственные аномалии волокон соединительной ткани и др.

2. Приобретенные

   1. Физические факторы (УФ)

   2. Химические факторы (лекартва)\Биологические факторы (вирусы кори, краснухи, паротита, Эпштейна-Барр, стрептококки, микоплазмы).

Виды нарушений иммунного гомеостаза при ревматических болезнях

1. Высокие титры гетерологичных антител:

   1. Антистрептококковых (Р, РА, ДМ)

   2. Антивирусных (корь, краснуха, парагрипп, реовирус)

   3. HBsAg (СКВ, РА, СС)

2. Аутоантитела

   1. Антинуклеарные (СКВ, СС)

   2. Ревматоидный артрит (РА, СКВ)

3. Циркулирующие гетеро- (Р, РА, ДМ) и аутологичные (СКВ, РА, СС) иммунные комплексы

4. Перекрестно реагирующие антитела (Р, РА, ДМ)

5. Сенсибилизированные клетки – эффекторы к тканевым антигенам-мишеням

Патогенез ревматических болезней

1. Предболезнь

   1. Предрасполагающие факторы (генетические)

   2. Способствующие факторы

   3. Инициирующие факторы (физические, химические, биологические)

2. Аутоиммунизация

3. Реакции гиперчувствительности

   1. Немедленного типа (иммунные комплексы)

   2. Замедленного типа (иммуно-клеточные реакции)

4. Повреждение микроциркуляции

5. Дезорганизация соединительной ткани

Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика

1. Наличие хронического очага инфекции

2. Нарушения иммунологического гомеостаза, аутоиммунизация

3. Генерализованный васкулит

4. Системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани

5. Преимущественное поражение соединительной ткани того или иного органа при каждом из ревматических заболеваний

6. Висцеральные поражения

7. Хроническое волнообразное течение

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) характеризуется иммунологически обусловленной системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающимся у людей, сенсибилизированных б-гемолитическим стрептококком группы А.

Этиологические факторы ревматизма

1. Инфекция б-гемолитическим стрептококком группы А

2. Генетические факторы

   1. Определенные антигены HLA–A11,B35,DR-локус

   2. Дефекты элиминации стрептококка из организма (роль L-форм)

   3. Дефекты иммунных реакций (антилимфоцитарные антитела, активация лимфоцитарных антигенов)

Патогенетические факторы ревматизма

1. Токсический – действие токсинов и ферментов стрептококка

   1. Стрептокиназа – активация кининовой систем

   2. Гиалуронидаза – деполимеризация гиалуроновой кислоты

   3. Фибринолизин – повышение сосудистой проницаемости

   4. Протеиназа – разрушение волокон соединительной ткани

2. Иммунный – реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов

   1. Образование перекрестно реагирующих антител и иммунных комплексов

   2. Иммуноклеточные реакции

Варианты перекрестных иммунных реакций

1. Гиалуронат капсулы стрептококка – гликопротеины клапанов сердца

2. Антигены мембраны стрептококка – сарколемма кардиомиоцитов, антигены нейронов

3. М-протеин стрептококка – миозин кардиомиоцитов

4. Антигены (?) стрептококка – белки проводящей системы сердца

Клинико-анатомические формы ревматизма

1. Кардио-васкулярная (основная)

2. Полиартритическая (10-15%)

3. Нодозная (узловая)

4. Церебральная (малая хорея)

Кардио-васкулярная форма ревматизма

1. Сердце

   1. Эндокардит

      1. Диффузный (вальвулит)

      2. Острый бородавчатый

      3. Фибропластический

      4. Возвратно-бородавчатый

   2. Порок сердца

   3. Миокардит

      1. Узелковые продуктивный (гранулематозный)

      2. Межуточный экссудативный (диффузный и очаговый)

   4. Кардиосклероз

   5. Перикардит

      1. Серозный

      2. Серозно-фибринозный

      3. Фибринозный

   6. Облитерация полости сердечной сорочки, панцирное сердце

2. Сосуды

   1. Артерииты, артериолиты, капилляриты

   2. Артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз

Патоморфоз ревматизма

1. Снижение заболеваемости и смертности, «постарение» болезни

2. Уменьшение заболеваемости нодозной и церебральной формами

3. Редкое развитие экссудативных и некротических реакций

4. Снижение смертности от острой сердечной недостаточности

5. Повышение частоты латентных форм течения заболеваний

6. Раннее и скрытое формирование порока сердца

7. Повышение смертности от хронической сердечной недостаточности и тромбоэмболического синдрома

Препараты

1. 195 Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме

   1. (см. стромально-сосудистые дистрофии)

2. 106 Острый бородавчатый эндокардит

   1. Виден участок деструкции эндокарда, наложение тромботических масс

   2. Диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация.

   3. Мукоидное набухание

3. 107 Возвратный бородавчатый эндокардит

   1. Створки клапана склерозированы.

   2. Появляются новообразованные сосуды капиллярного типа – признак порока, форма дезорганизации соединительной ткани – фибриноидные изменения.

   3. По краю створок – изъязвления с тромботическими наложениями.

   4. В основании створок – гистиолимфоцитарная инфильтрация.

4. 108 Узелковый продуктивный эндокардит

   1. Очаг фибриноидного некроза

   2. Лимфоцитарная инфильтрация

   3. Макрофаги (кл. Аничкова)

   4. Кардиомиоциты в состоянии дистрофии

5. 222 Волчаночный нефрит

   1. (см. иммунопатологические процессы)

6. Электронограмма: Фибриноидные наложения.

   1. В зоне фибриноидных изменений – выявляется беспорядочное, более рыхлое расположение коллагеновых фибрилл

   2. Между ними – преципитат в связи с повышением сосудистой проницаемости.

7. Острый бородавчатый эндокардит

   1. Створки митрального клапана тонкие, полупрозрачные.

   2. По краю створок на поверхности, обращенной в сторону левого предсердия – серо-розовые тромботические наложения («бородавки»), размеры и масса сердца не изменены

8. Возвратный бородавчатый эндокардит

   1. Поражение створок клапана: непрозрачные, белесоватые, плотные, сращены между собой (сухожильные кольца к центру АВ-отверстия).

   2. Хорды утолщены и укорочены

9. Ревматический порок сердца

   1. Размеры и масса сердца увеличены за счет гипертрофии обоих желудочков.

   2. Камеры сердца растянуты, створки митрального клапана уплощены, белесоватые, местами в их толще – обызвествление. Хорды укорочены.

Генетическая предрасположенность к СКВ

1. Повышен риск у родственников

2. У 20% клиничски здоровых близких родственников выявляются аутоантитела и другие иммунные нарушения

3. Высокий риск у монозиготных близнецов – 24% против 2% у дизиготных

4. Нарушения генома (полиморфизм локуса HLA-DQглавного комплекса гистосовметимости)

5. Наследственный дефицит компонентов комплемента C2,C4 (нарушение фагоцитоза моноцитами циркулирующих иммунных комплексов)

Негенетические факторы, предрасполагающие к СКВ

1. Лекарства (Гидралазин, Д-пеницилламин)

2. Ультрафиолет (изменяет иммунный ответ, стимулируя выработку медиаторов воспаления)

3. Вирусы

4. Половые гормоны (в репродуктивный период частота СКВ в 10 раз выше у женщин, чем у мужчин)

Аутоантитела при СКВ

1. Группы антинуклеарных антител при СКВ

   1. Антитела к ДНК

   2. Антитела к гистонам

   3. Антитела к негистоновым протеинам, связанным с ДНК

   4. Антитела к антигенам ядрышек

2. Другие аутоантитела

   1. Против элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов)

   2. Антифосфолипидные антитела (приводят к торможению свертывания крови и дают ложноположительную реакцию на сифилис)