Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

81

	Рис. 67. Определение укорочения длины плеч сравнительным	Рис. 68. Определение длины предплечий сравнительным осмотром
	осмотром сзади при согнутых под прямым углом

Измерение длины рук и ног сантиметровой лентой. Измерение позволяет закрепить данные первоначального осмотра и ощупывания в цифровых показателях, сравнить их с результатами последующих наблюдений. Поэтому необходимо соблюдать известную точность и единообразие при измерении, без чего метод утрачивает свое значение. Одно из главных условий — правильное положение больного.

При неограниченной свободе-движений во всех суставах как нижней, так и верхней конечности следует придать больной и здоровой конечностям симметричную установку. Дл,я ног такой установкой служит положение, параллельное длинной оси тела, которое они занимают при свободном вертикальном положении туловища (нейтральное положение). Уложив больного, необходимо проследить за правильным положением его таза, которое определяется по стоянию передних верхних остей подвздошной кости. Передние верхние ости подвздошной кости должны, во-первых, располагаться на линии, перпендикулярной длинной оси тела, и, во-вторых, находится на одном и том же уровне от плоскости стола, на котором лежит исследуемый. Перекашивание таза в ту или в другую сторону неизбежно связано с приведением одной из ног или с поворотом ног кнаружи либо кнутри, а следовательно, и с изменением их относительной длины.

	Рис. 69. Измерение сантиметровой лентой смещения от	Рис. 70. Измерение длины ноги от передней верхней ости
	мечевидного отростка до передних верхних остей подвздошных
		подвздошной кости до внутренней лодыжки
	костей при переломе таза

При измерении длины руки располагаются параллельно туловищу, «по швам»; правильность стояния плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов шш акромиальных отростков лопатки.

Техника измерения сантиметровой лентой проста: ленту укладывают с достаточным натяжением, но без провисания на измеряемую конечность от одного костного выступа до другого. У больных, склонных к потливости, удобно покрыть сантиметровую ленту пудрой с тем, чтобы она скользила по коже, не задерживаясь.

Величина смещений крыльев таза (при комбинированных переломах тазового кольца и др..) определяется по отстоянию передних верхних остей подвздошных костей от средней линии тела или — более точно —по расстоянию от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей таза

82

спереди (рис. 69) и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (при вывихах подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении). Длина ноги измеряется расстоянием от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Если измерение до внутренней лодыжки вследствие особенностей деформации невозможно, то пользуются в таких случаях наружной лодыжйой. Расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней или наружной лодыжки называется суммарной, или клинической, длиной ноги. Длина бедра может быть измерена от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длина голени — от суставной щели до края наружной лодыжки (рис. 70—72).

Рис. 71. Измерение длины бедра от большого вертела до суставной	Рис. 72. Измерение длины голени от суставной щели колена до
щели колена снаружи	наружной лодыжки

Расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава называется истинной длиной бедра, от суставной щели до наружной лодыжки — истинной длиной голени.

Ширина надплечья измеряется от акромиона до края вырезки рукоятки грудины (acromion — jugulum sterni). Одностороннее изменение ширины надплечья имеет значение при деформациях грудной клетки, при переломах и вывихах ключицы. Длина ключицы измеряется от гру-дино-ключичного до ключичноакромиального сочленения.

Длина руки измеряется расстоянием от вершины processus acromia-lis до шиловидного отростка лучевой кости (processus styloideus radii) или до конца третьего пальца; длина плеча — от processus acromialis до локтевого отростка; длина предплечья — от локтевого отростка до processus styloideus ulnae (рис. 73 — 75).

При документации полученных данных всегда должны отмечаться пункты,от которых проводилось измерение, например:

длина правой ноги (передн. верхн. ость — внутр. лод.) - 96 см

« левой « « « « - 92 см Эти измерения при свободной подвижности суставов не требуют особых технических .приемов; при

фиксированных в согнутом положении суставах приемы усложняются.

При искусственном удержании конечности, имеющей свободную подвижность во всех суставах, в вынужденном положении сравнительное измерение проводят, установив здоровую ногу (руку) исследуемого в то же положение, в каком находится больная нога"(рука). Необходимо следить за правильным положением таза больного или его плечевого пояса, как это описано выше (рис. 76).

Указанное правило необходимо соблюдать при лечении переломов костей, вывихов и т. д. методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а также при лечении переломов внутрикостным проведением гвоздя, когда ноге (руке) больного придается в послеоперационном периоде вынужденное положение.

83

	Рис. 73. Измерение длины руки от края акромиаль-	Рис. 74. Измерение длины плеча от	Рис. 75. Измерение длины предплечья от
		края акромиаль-ного отростка до	локтевого отростка до шиловидного отростка
	ного отростка до конца третьего пальца
		локтевого отростка	локтевой кости

Рис. 76. Измерение длины ноги при вынужденном ее положении. Перелом левого бедра; скелетное вытяжение. Левая нога отведена и фиксирована в этом положении скелетным вытяжением. Для сравнительного измерения правая, здоровая, нога уложена в такое же положение.

Измерение длины при стойко вынужденной установке ноги, фиксированной в суставе анкилозом или контрактурой в согнутом положении, требует применения более сложных приемов. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются ограничением подвижности в суставах, что создает известные трудности и заставляет при измерении длины конечности приспосабливаться к имеющимся условиям. Приспособление, однако, не должно идти в ущерб точности измерения.

Патологические процессы могут вызывать в костях и суставах стойкие искривления, нарушения нормальной длины отдельных сегментов конечности и смещение суставных концов. При каждом из перечисленных патологических состояний возникает свой особый вид укорочения или удлинения пораженной конечности. Нередко наблюдается одновременно несколько видов изменения длины измеряемой конечности. В задачу измерения входит тогда определение величины каждого вида укорочения (удлинения) в отдельности, а также общего (суммарного) изменения длины конечности. Лечебные мероприятия, направленные к устранению изменений длины конечности, могут осуществляться по намеченному плану лишь в том случае, если предварительное измерение позволит врачу предусмотреть, чего он может достигнуть в результате вмешательства. В противном случае лечение проводится вслепую, без ясного представления об исходе. Поэтому необходимо уметь дифференцировать истинное укорочение или удлинение от кажущегося и от суммарного (клинического).

Определение этих понятий позволяет, кроме того, уяснить способы, какими больной пользуется для компенсации дефектных установок, и наметить в ряде случаев пути терапии.

84

Виды укорочений (удлинений).

Кажущееся укорочение (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому,

что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины (рис. 77). Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности.

Рис. 77. Кажущееся укорочение ноги, фиксированной в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины

Пример 1 — анкилоз в коленном суставе, фиксированном под углом. Больной ходит, сильно хромая вследствие укорочения, обусловленного стойким согнутым положением ноги в коленном суставе. В том, что согнутая нога действительно короче здоровой, мы убеждаемся, уложив больного так, чтобы передние верхние ости подвздошных костей находились строго на линии, перпендикулярной к длинной оси тела; измерим лентой клиническую (суммарную) длину ноги (расстояние от ости подвздошной кости до внутренней лодыжки по прямой, минуя коленный сустав). Если же измерить отдельно истинную длину бедра (от большого вертела до суставной щели) и истинную длину голени (от суставной щели до наружной лодыжки), то обнаружится, что длина отдельных сегментов здоровой и анкилозированной под углом ноги окажется одинаковой. Таким образом, укорочение здесь является кажущимся, оно обусловлено патологической установкой коленного сустава, а не истинным уменьшением длины одного из сегментов

нижней конечности.
Документация данных измерений
Длина правой ноги (передн. верхи, ость - внутр.лод.)	—98 см
» » левой » » » »	—92 см
» » правого бедра (болыш.верт.-суст. щель)	—47 см
» » левого » » » »	—47 см
» » правой голени (сует. щельнар. лод.)	—47 см
» » левой » » » »	—47 см

Укорочение левой ноги на 6 см, установленное измерением общей длины ног, является кажущимся (анкилоз в положении сгибания колена); истинного укорочения нет1.

Пример 2 — анкилоз в голеностопном суставе в положении конской стопы. Больной передвигается, прихрамывая, так как конская установка стопы удлиняет ногу. Если, правильно уложив больного, измерить на анкилозированной ноге расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до уровня головок плюсневых костей (т.е. до плоскости опоры при конской стопе) и измерить от той же точки до плоскости опоры (т. е. до головок плюсневых костей или пяточного бугра) здоровую ногу, стопа которой при стоянии располагается под прямым углом к голени, то анкилозированная нога окажется длиннее здоровой. Измерение ног по сегментам (голень, бедро, стопа) обнаружит одинаковую длину обеих ног; удлинение анкилозированной ноги, следовательно, будет кажущимся, связанным с патологической установкой стопы.

Истинное укорочение (или удлинение) имеется в тех случаях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истинным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся переломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения г.озникают при избыточном росте эпифизарной пластинки.

1 Несовпадение цифры, полученной при измерении длины здоровой ноги от передней верхней ости до внутренней лодыжки

(98 см), с суммой данных ее сегментарного измерения (47 см + 47 см = 94 см) не имеет практического значения, так как сегментарное измерение (2-е и 3-е) ставило целью выяснить, существует ли разница в длине голеней и бедер обеих ног.

85

Длина здоровой ноги при измерении от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки— 102 см, больной ноги—97 см; укорочение больной ноги равно 5 см. Посегментно длина бедра здоровой ноги от большого вертела до суставной щели коленного сустава—41 см, больной ноги—41 см, длина голени здоровой ноги от суставной щели до наружной лодыжки — 42 см, больной ноги — 37 см.

Ясно, что укорочение больной ноги на 5 см — результат укорочения голени. Документация измерения:

Длина правой ноги (передн. верхн. ость — внутр. лод)	— 102
» левой » » » » »	— 91
правого бедра (больш. верт, сует. щель)	— 41
» левого » » » » »	— 41
» правой голени (сует. щель — нар. лод.)	— 42
» левой » » » » »	— 37

Укорочение левой ноги на 5 см является истинным; оно вызвано смещением отломков костей голени по длине.

Относительное укорочение (или удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза с бедром — в тазобедренном суставе, бедра с большой берцовой костью

—в коленном суставе и т. п.), когда суставные концы оказываются смещенными (вывихи).

Убольного осмотром и ощупыванием выявлен подвздошный вывих в тазобедренном суставе. Нога находится в вынужденном, согнутом и приведенном положении. При измерении длина здоровой ноги равна 102 см, больной ноги — 95 см; общее суммарное укорочение больной ноги составляет 7 см. Длина здорового бедра—41 см, больного— та же, иначе говоря, длина бедер одинакова на больной и здоровой сторонах. Длина здоровой голени — 42 см, больной голени — 42 см, т. е. также одинакова. На здоровой стороне вершина большого вертела бедра лежит на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (линия Roser—Nelaton); на больной стороне большой вертел стоит на 4 см выше этой линии. Относительное укорочение больной ноги за счет смещения головки бедра кверху составляет 4 см.

Разница между суммарным и относительным укорочением (3 см) является результатом вынужденного положения больной ноги, фиксированной вследствие подвздошного вывиха в положении сгибания и приведения (кажущегося укорочения — 3 см). Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения (7) величины относительного укорочения (4): 7—(04-4) = 3 по формуле С— (И + + 0)= K, где С — суммарное, И — истинное, О — относительное, К — кажущееся укорочения.

Документация измерения:

длина правой ноги (передн. верхн. ость—внутр. лод.)	—102 см
» левой » » » »	—95 см »
правого бедра (больш. верт. — суст. щель)	—41 см
длина левого бедра (больш. верт. — суст. щель)	—41 см
» правой голени (суст. щель — нар. лод.)	—42 см
» левой » » » »	—42 см
Стояние большого вертела справа — на линии RN.
слева — выше линии RN на 4 см
» » »

Укорочение левой ноги па 7 см вызвано смещением головкг на 4 см (относительное укорочение) и сгибательно-приводящей контрактурой левого бедра, давшей укорочение (кажущееся) на 3 см.

Такого рода запись позволяет предугадать результаты лечебных мероприятии. Если вывих будет вправлен, а контрактура окажется неустраненной, у больного останется укорочение больной ноги на 3 см, требующее компенсации ортопедической обувью, и, наоборот, исправление патологической установки ноги (сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе) позволяет удлинить больную ногу только на 3 см; оставшееся относительное укорочение составит 4 см.

Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечнодиафизарного угла (соха vara), а не вывиха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными (Matzen, 1967; Loeffler, 1964).

Суммарное ( клиническое) укорочение (или удлинение), т. е. все перечисленные виды изменений в длине, необходимо учитывать при нагрузке ноги в вертикальном положении больного. Общее

86

укорочение или удлинение конечности является суммой истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), если имеются все виды изменений длины.

Функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения) носит название суммарного укорочения (или удлинения).

В практической работе могут встретиться условия, при которых у больного одни патологические изменения дадут укорочение конечности, другие же, наоборот, удлинят ее, компенсируя в известной мере суммарное укорочение или даже замаскировав его. Правильное измерение позволяет врачу в таких случаях разобраться в картине сложных изменений и избежать возможных ошибок и опрометчивых решений.

Больной страдает резко выраженной левосторонней конской стопой, укорочением бедра и голени, вызывающими

значительную хромоту. При измерении выявлено:
Длина правой ноги (от передн. верхн ости до головки перв. плюсн. кости)	— 80 см
» левой » » » » »	— 82 см
(удлинение на 2 см)
Длина правого бедра (больш верт.— сует. щель)	— 40 см
» левого » » » »	— 37 см
(истинное укорочение 3 см)
Длина правой голени (сует. щель — нар. лод.)	— 40 см
» левой » » » »	— 38 см

(истинное укорочение 2 см)

Таким образом, кажущееся удлинение (конская стопа левой ноги) не только компенсирует 5 см истинного укорочения бедра и голени (3+2), но сверх этого удлиняет больную ногу по сравнению со здоровой на 2 см.

При суммарном удлинении в 2 см величина кажущегося удлинения равна 7 см: 2+(3+2)=7 см. Полное устранение конской стопы неизбежно приведет к укорочению ноги на 5 см, так как эти 5 см укорочения раньше, до устранения деформации, компенсировались вынужденной установкой стопы.

Величина суммарного укорочения (или удлинения) определяется обычно при лежачем положении больного путем сравнительного измерения расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней (если же это невозможно — до наружной) лодыжки или до головки первой (или пятой) плюсневых костей. Если из-за характера имеющейся деформации нога не может быть измерена таким образом, следует прибегнуть к помощи деревянных дощечек.

Измерение длины ног деревянными дощечками. Для определения суммарного укорочения (или удлинения) в стоячем положении больного пользуются подставками определенной высоты. Подставки представляют собой деревянные дощечки размером 26Х10 см, толщиной в 1/2, 1, I 1/2, 2, 3, 4, 5 и 10 см. Их подкладывают под укороченную ногу до тех пор, пока таз не установится в правильном горизонтальном положении. Высота подкладок соответствует суммарному укорочению ноги.

У больного вывих в тазобедренном суставе, приводяще-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом голени на одной и той же стороне.

Измерение длины ног в стоячем положении больного с помощью подкладок под больную ногу обнаружило суммарное укорочение последней на 12 см по сравнению со здоровой, длина которой 103 см. Измерить длину больной ноги с помощью сантиметровой ленты оказалось невозможным из-за характера деформации. Длина здорового бедра — 42 см, больного — 42 см, длина здоровой голени (от суставной щели до наружной лодыжки) — 43 см, больной — 38 см, истинное укорочение больной голени

— 5 см. Большой вертел стоит на 3 см выше линии Roser—Nelaton (относительное укорочение). Кажущееся укорочение больной ноги, вызванное сгибательно-приводящей установкой бедра (контрактурой), не измерено.

Суммарное укорочение больной ноги	— 12 см
Истинное » » »	— 5 см
Относительное » » »	— 3 см
Кажущееся 4 см [12—(5+3) =4, т. е. С— (И+0)=К]

87

При удлинении больной ноги измерительные подставки подкладываются не под больную, а под здоровую ногу.

При исследовании описанных изменений в длине нижних конечностей необходимо учитывать и определять деформации, являющиеся результатом компенсаторных приспособлений больного.

Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических нарушениях в тазобедренном суставе наблюдаются компенсаторные изменения вышележащих отделов. Под влиянием различных причин (анкилоз, ригидность, контрактура) бедро может быть фиксиоовано по отношению к тазу в одном из вынужденных положений: сгибания отведения или приведения. Целесообразно выяснить, к чему приводит каждая из перечисленных патологических установок ноги.

Для простоты можно принять, что таз располагается горизонтально и несет позвоночник, упирающийся в таз перпендикулярно поперечной его оси; в свою очередь таз покоится на расположенных параллельно ногах, отходящих от него под прямым углом к горизонтальной плоскости.

	Рис. 78. Больной 14 лет. Анкилоз		Рис. 80. Больная 10 лет. Анкилоз
	(контрактура) в левом			Рис. 81. Та же больная, что на
			(контрактура) правого
	тазобедренном суставе в	Рис. 79. Тот же больной, что на		рис. 80. Анкилози-рованной
			тазобедренного сустава в
	положении сгибания. Линией	рис. 78. Левому бедру придано		(правой) ноге придано
			положении приведения. При
	намечен гребень подвздошной	положение, в каком наступил		положение, в котором бедро
			опоре на правую (анкилозиро-
	кости. При стоянии больного с	анкилоз. Таз установился в		фиксировалось в суставе. Таз,
			ванную) ногу больная
	упором на анкило-зированную	правильном положении, исчез		как видно по гребням
			приподнимает правую половину
	ногу таз наклоняется кпереди и	компенсаторный лордоз		подвздошных костей, установился
	образуется лордоз позвоночника		таза. Помечены гребни	в правильном положении
			подвздошных костей
	в поясничном отделе

При наличии сгибательной установки в тазобедренном суставе больной может опереться полностью на стопу пораженной ноги лишь в том случае, если компенсирует сгибательное положение бедра опущением таза на угол, равный углу сгибательной контрактуры (анкилоза, ригидности). Это и происходит путем увеличения поясничного лордоза благодаря подвижности позвоночника (рис. 78, 79). Если при такой деформации измерить ногу посегментно (бедро и голень отдельно), то окажется, что длина обеих ног одинакова; нет также изменения относительной длины. Опущение таза, следовательно, вызвано кажущимся укорочением ноги вследствие имеющейся сгибательной установки в тазобедренном суставе.

Вслучае приводящей установки в тазобедренном суставе опора на обе ноги возможна только при поднятии таза на стороне поражения на угол, равный углу приведения. Это наблюдается при компенсаторном сколиозе позвоночника. Поднятие таза, как и в первом случае, вызвано кажущимся укорочением ноги из-за приведенной установки (рис. 80, 81).

Впротивоположность этому при фиксации бедра в отведенном положении по отношению к тазу (отводящая контрактура, анкилоз в положении отведения) создаются условия кажущегося удлинения, и больной может опираться на отведенную ногу при условии опущения соответствующей половины таза (рис. 82, 83). Образующийся при этом сколиоз имеет направление, обратное компенсаторному сколиозу, появляющемуся при приводящей установке бедра.

88

Рис. 82. Больной 12 лет. Анкилоз (контрактура) в правом тазобедренном суставе в положении отведения. Из-за кажущегося удлинения правой ноги под здоровую ногу подложена вкладка. Таз опущен на стороне фиксированного в отведении сустава

Рис. 83. Тот же больной, что на рис. 82. Правой ноге придано положение, в котором наступил анкилоз между бедром и тазом (отведенное положение). Таз установился в правильном положении

При патологических установках в тазобедренном суставе наблюдаются также изменения в нижележащих отделах. Примером могут служить наружное отклонение голени (genu valgum) и приведение стопы (pes varus), возникающие через известное время после появления приводящей установки в тазобедренном суставе. Вначале, особенно в детском возрасте, такие компенсаторные изменения нестойкие; они появляются только при нагрузке ноги и исчезают при лежачем положении больного. Со временем, однако, компенсаторные изменения делаются стойкими (костными), что необходимо иметь в виду при корригирующих операциях по поводу порочных положений в тазобедренном суставе.

Измерение окружности конечности и суставов.

Окружность конечности должна измеряться на определенном расстоянии от следующих костных выступов: для ноги — от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели, головки малой берцовой кости; для руки — от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Одновременно измеряют объем здоровой конечности на том же уровне. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи объема фиксируют: от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента или сустава и расстояние от выступа до места, где лента укладывалась вокруг конечности. Например, окружность здорового бедра на 20 см дистальнее большого вертела равна 62 см, окружность больного бедра на том же уровне — 52 см. Уменьшение окружности больного бедра — 10см.

Измерение стоп.

Кизмерению стопы прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо получить данные о величине

еесвода. Нарушение свода стопы наблюдается при плоскостопии, при котором высота свода уменьшается. Иногда свод стопы может, наоборот, увеличиваться, например при полой и пяточной стопах. Деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае они возникают в результате травм (чаще всего переломов), параличей (полиомиелит, спастический детский паралич), статической недостаточности и т. п.

Стопы измеряются как с нагрузкой, так и без. По Фридлянду, стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне первого-пятого плюснофалангового сочленения (“большая” ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек (“малая” ширина).

Высота стопы определяется измерением вертикали от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии поперечного пальца от прямого угла голеностопного сгиба. Вертикаль измеряется обыкновенным циркулем и измерительной линейкой. Удобно пользоваться одним из стопомеров, предложенных Фридляндом (1926, 1927) (рис. 84). Об изменении продольного свода

89

можно судить, пользуясь индексом (Вх100)/Д, где В—высота, Д— длина стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс Фридлянда.

Рис. 84. Стопомер Фридлянда: а — общий вид; б — измерение высоты свода; в — упрощенный вариант

Нормальная стопа, по Фридлянду, имеет индекс от 31 до 29; понижение свода и плоская стопа характеризуются индексом в границах от 29 до 25, индекс, меньший 25, наблюдается при резко выраженном продольном плоскостопии.

При измерении плоской стопы следует иметь в виду, что уплощение ее продольного свода может являться только одним из компонентов “плоскостопия”, как это наблюдается, например, при статической недостаточности стопы. Деформация стопы в результате статической недостаточности складывается из: а) пронации заднего отдела стопы п компенсаторной относительной супинации ее передиего отдела; б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу, устанавливающемуся в положении подошвенного сгибания (уплощение свода); в) отведения переднего отдела стопы (абдукции) по отношению к ее задней части. Клиническое значение всех трех компонентов деформации одинаково важно. Поэтому при измерении должны быть определены углы пронационного положения пятки и отведения переднего отдела стопы. В том или ином случае плоскостопия, особенно при начальных формах, преобладает один из названных компонентов деформации, дающий особую клиническую картину пронированной (плоской) стопы.

Пронация заднего отдела стопы (пронация пятки) определяется с нагрузкой, т. е. больной находится в стоячем положении. По задней поверхности голени, по средней линии ахиллова сухожилия проводится ось, идущая к середине пяточного бугра. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы, пятки (см. рис. 60). Нормально ось пятки сливается с линией отвеса, проведенной посредине ахиллова сухожилия.

Отведение переднего отдела стопы (абдукции) измеряется по обрисовке. На чистом листе бумаги обрисовывают внешние контуры исследуемой стопы; карандаш должен находится в вертикальном положении. Обрисовываются также очертания наружной и внутренней лодыжек. После этого соединяются прямой линией наиболее выступающие части контуров лодыжек (бималеолярная линия М—М). Ось нормальной стопы проходит через две точки, через середину кончика второго пальца и середину бималеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону обрисованной пятки, то при нормальном строении стопы большая часть обрисованной пятки располагается кнутри от оси стопы. Ось стопы образует с бималеолярной линией угол меньше прямого (рис. 85,а).

При плоской (пронированной) стопе угол, образованный осью стопы и бималеолярной линией, больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы; величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на обрисованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы (рис. 85,6).

90

Рис. 85. Ось стопы в норме (а) и патологии (б)

Все измерения стопы проводятся симметрично на обеих ногах.

Измерение позвоночника.

Метод измерения применяется при различных искривлениях позвоночика. Зафиксировав в цифровом выражении исходное состояние больного, можно получить в дальнейшем возможность определить путем измерения те изменения, которые связаны с ростом больного или появились в результате применения тех или иных методов лечения.

Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях: фронтальной (боковое отклонение— сколиоз), сагиттальной (круглая спина, горб — кифоз) и горизонтальной (поворот позвонков вокруг вертикальной оси—торсия). Позвоночник может деформироваться в какой-нибудь одной плоскости, например во фронтальной (люмбишиалгический сколиоз — scoliosis ischiadica) либо в сагиттальной (юношеская круглая спина), или же одновременно в двух плоскостях: во фронтальной и горизонтальной (боковое искривление с торсией). Морфологически искривления позвоночника проявляются как в нарушении взаимного расположения позвонков, так и в изменениях их формы и внутренней .структуры. Различные заболевания характеризуются специфической для каждого из них клинической картиной искривления позвоночника. Так называемый люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спина — при юношеском кифозе (kyphosis juvenilis Scheuermann), горб— при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалительного процесса. Так называемый идиопатический сколиоз характеризуется появлением бокового искривления, комбинирующегося с торсией позвоночника и иногда с кифозом; вместе с искривлением позвоночника деформируются при сколиозе грудная клетка и таз.

Искривления позвоночника бывают стабильными или прогрессирующими. В детском и юношеском возрасте искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) может нарастать, угрожая развитием тяжелой деформации. Увеличение искривления бывает равномерным или прерывистым, медленным или быстрым. Ухудшение может приостановиться спонтанно, при лечении и без всякого лечения на любой степени искривления, даже на самой слабой. В каких случаях ухудшение деформации приостанавливается и в каких прогрессирует — неизвестно.

Прогноз деформации в значительной мере зависит от возраста больного и темпа развития искривления. Сколиоз у маленьких детей имеет более тяжелый прогноз, чем у старших детей и подростков. У женщин ухудшение возможно приблизительно до 15-летнего возраста, у мужчин—до 16 лет.

Озлокачественном течении искривления позвоночника судят по темпу развития деформации. Нарастание искривления обычно связано с периодами быстрого роста больного, однако рост не является единственным фактором, усиливающим деформацию. Если искривление увеличивается, то это происходит вместе с ростом больного, а не вследствие роста.

Одинамике развития сколиоза, о темпе нарастания деформации судят по данным клинических измерений и рентгенометрии. Клинические измерения и рентгенометрию проводят с интервалами в несколько месяцев, чаще всего через каждые три месяца. Измеряются общий рост больного, отдельно рост туловища, величина искривления позвоночника. сравнивая данные нескольких измерений, можно получить ценные сведения о темпах роста больного и о динамике деформации.