Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

71

Образование новой, вторичной впадины рядом с первичной суставной впадиной происходит иногда при невправленном травматическом или врожденном вывихе; такой новый сустав также называется неартрозом (рис. 49).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

Цель измерений, проводимых при исследовании ортопедических больных,— получить объективные данные о тех изменениях, которые были обнаружены при помощи описанных выше методов исследования: осмотра, ощупывания и др. Чаще всего при изучении больного приходится прибегать к определению амплитуды движений в суставах, измерениям роста, длины конечностей и окружности последних.

В практической работе нередко приходится пользоваться и другими, более сложными методами измерений, вытекающими в одних случаях из особенностей анатомического строения исследуемого отдела и имеющейся деформации (заболевания), в других — из характера предпринятого лечения. Цифровые величины, полученные при измерениях деформаций позвоночника, стоп и др., дают представление о степени изменений лишь при сопоставлении их с общей длиной исследуемого органа. Так как размеры стоп у взрослого и у ребенка различны, то одна и та же величина высоты продольного свода стопы обнаруживает у взрослого резко выраженное плоскостопие, а у ребенка отсутствие деформации. Точно так же одинаковые цифровые величины бокового искривления позвоночника у взрослого и у ребенка показывают различные степени сколиоза: большую у маленького ребенка и меньшую у взрослого.

Метод измерения имеет большое значение при изучении динамики ортопедических заболеваний: он дает возможность через известные сроки закрепить результаты исследований. Например, при лечении смещенных переломов трубчатых костей постоянным вытяжением периодическое измерение длины соответствующего сегмента позволяет судить об эффективности применяемого метода; при необходимости определить результаты лечения ограниченной подвижности в суставе следует пользоваться измерением амплитуды движений, производимым через известные сроки; чтобы определить, быстро или медленно растут припухлость или опухоль, измеряют окружность конечности в этом месте.

При всех видах измерений имеют значение не абсолютные цифровые величины, а относительные, получающиеся путем сопоставления их с данными измерений симметричных здоровых частей тела. Иначе говоря, метод применяющегося измерения должен быть по возможности всегда сравнительным.

Результаты измерений заносятся в историю болезни не только при первоначальном исследовании больного, но и во время лечения, после лечения и в эпикризах.

Измерение движений в суставах

Амплитуда движений в суставе при сохранившейся подвижности, а также угол, под которым фиксирован сустав при анкилозе или ригидности, измеряются угломером (гониометром).

Имеются различные типы угломеров (рис. 50, 51).

Рис. 50. Угломер Мельтгена

Рис. 51. Угломер с четырьмя браншами

. Рис. 52. Угломер с двумя браншами

Угломер состоит из двух браншей, соединенных шарниром, и полудуги с размеченными делениями (градусами) от 0 до 180. На одной бранше укреплена полудуга, на другой имеется стрелка, движущаяся по

72

полуокружности градуированной дуги. Для целей измерения можно приспособить обыкновенный транспортир и две узкие линейки; транспортир укрепляют на конце одной линейки; другую линейку укрепляют простейшим шарниром и центре полуокружности транспортира так, чтобы равномерно заостренный короткий ее конец служил бы стрелкой. Полученный прибор не уступает по точности измерений имеющемуся в продаже угломеру (рис. 52). Можно также воспользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Шкала такого угломера образована двумя полукругами, каждый с делением от 0 до 180°, и имеет общую нолевую точку. Нолевая точка обозначает исходное положение для каждого измерения (рис.53). Точность измерения угломером с утяжеленной стрелкой можно повысить, увеличивая его опорную поверхность обычной линейкой.

Для измерения объема движений в суставах сегментов конечностей взрослых обычный угломер должен быть больших размеров, чем для детей, поэтому выгодно иметь два угломера: один большего, другой меньшего размера. Угломер меньшего размера удобен также при измерениях движений пальцев.

Рис. 53. Угломер Рихтера с утяжеленной стрелкой

При измерении обычным угломером одна бранша устанавливается по оси проксимальното сегмента конечности так, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава; вторую браншу устанавливают вдоль дистального сегмента конечности. Стрелка указывает величины угла в градусах, отсчитываемых по делениям дуги угломера. Отсчет углов, полученных при измерении объема движений или при вынужденной установке, в которой фиксирован сустав, проводится от нейтрального положения конечности. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает гониометр, а второй двигает конечность больного.

Начинающему врачу целесообразно проводить измерения несколько раз с целью самоконтроля. Измеряются как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. В нормальных условиях объем активных движений в суставах меньше, чем пассивных. В записях результатов измерения следует отражать амплитуду обоих видов движений.

Измерения движений руки. Плечевой сустав допускает движения в плоскостях фронтальной (отведение), сагиттальной (сгибание и разгибание) и вокруг длинной оси плеча (вращение кнаружи и кнутри).

Амплитуда движений измеряется без фиксации плечевого пояса и с фиксацией. Фиксировать плечевой пояс легче всего у сидячего больного. Врач становится позади больного и нажимает на надплечье сверху.

73

Степень отведения плеча измеряется следующим образом. Обычный угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости; одну из браншей угломера располагают вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника, возникающего при отведении одной руки, следует воспользоваться предложением Герасимовой (1951) —отводить одновременно с измеряемой больной рукой здоровую руку

(рис. 54).

Рис. 54. Измерение отведения руки

Рис. 55. Измерение сгибания и разгибания руки

Сгибание и разгибание. Угломер устанавливают в сагиттальной плоскости и прикладывают к наружной поверхности плеча. Ось шарнира располагают на головке плечевой кости, одна бранша угломера — по оси плеча, другая — отвесно вдоль туловища (рис. 55).

Вращение плеча (ротация) измеряется при согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Угломер устанавливают в горизонтальной плоскости и прикладывают к тыльной поверхности предплечья так, что шарнир угломера располагается на локтевом отростке. Одна бранша располагается в строго сагиттальной плоскости, другая — при крайней наружной и внутренней ротациях плеча следует за предплечьем. Чтобы не нагибаться при чтении показаний угломера, Герасимова рекомендует лежачее положение больного (рис. 56).

Влоктевом суставе движения совершаются в одной плоскости в направлении сгибания и разгибания. Амплитуда этих движений измеряется при среднем положении предплечья между пронацией и супинацией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливают на наружной поверхности руки в плоскости движений предплечья в локтевом суставе так, что шарнир его располагается у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая — по оси предплечья.

Некоторые авторы рекомендуют устанавливать угломер с внутренней стороны руки так, чтобы шарнир его располагался на внутреннем надмыщелке (epicondylus medialis).

Луче-локтевой сустав (верхний и нижний радиоульнарные суставы) допускает вращательные движения лучевой кости, а с нею и кисти кнаружи (супинация) и кнутри (пронация). Супинацию и пронацию измеряют при согнутом в локтевом суставе под прямым углом предплечье. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости так, что шарнир располагается у конца разогнутого третьего пальца кисти; одна бранша удерживается в горизонтальной плоскости, другая следует за движением кисти,, вращающейся вместе с предплечьем.

Влуче-запястном суставе кисть совершает движение в направлении к тылу (разгибание) и в ладонную сторону (сгибание), а также отведение в сторону лучевой или локтевой кости. Сгибательноразгибательные движения измеряют таким образом: шарнир угломера устанавливают у шиловидного отростка луча, одна бранша идет по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другая — вдоль пястной

74

кости второго пальца. При измерении приведения и отведения кисти предплечье пронируют и угломер укладывают на тыльную поверхность; шарнир угломера устанавливают в области луче-запястного сустава, одна бранша идет вдоль третьего пальца, другая — вдоль средней линии предплечья.

Рис. 56. Измерение вращательных движений руки в плечелопаточном суставе

Движения в пястнофаланговых и межфаланговых суставах измеряют по боковой стороне последних, причем бранши угломера идут по оси фаланг, а шарнир располагается в области суставной щели. Еще лучше проводить эти измерения, приложив бранши угломера к тыльной поверхности пальцев (рис. 57).

Движения пальцев, удаляющиеся от среднего пальца, называются отведением (абдукцией), приближающиеся к нему — приведением (аддукцией). Средний палец может отводиться радиально и ульнарно.

Измерения движений ноги. Бедро совершает движение в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание), во фронтальной плоскости (приведение и отведение) и вокруг продольной оси (внутренняя и наружная ротации).

Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе измеряют угломером, установленным в сагиттальной плоскости и приложенным к наружной поверхности сустава. Шарнир обычного угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая — по •боковой поверхности туловища параллельно заднему краю спины, плотно прилегающей к столу, на котором лежит больной. Если движения в тазобедренном суставе ограничены сгибательной контрактурой, то остаточный объем его движений измеряется после устранения лордоза, что достигается сгибанием противоположной здоровой ноги в тазобедренном суставе (рис. 58).

Степень разгибания определяют при отсутствии сгибательной контрактуры, уложив больного на живот. Приведение и отведение бедра измеряют угломером, установленным по фронтальной плоскости. Одна •бранша располагается параллельно линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошной кости, другая идет по передней поверхности бедра в направлении к коленной чашке; шарнир угломера находится приблизительно на середине паховой складки, что обычно соответствует середине корня бедра. Вращательные движения обычно измеряются при разогнутом положении ноги, а при особых показаниях — в положении сгиба ния в тазобедренном суставе под прямым углом. При измерении вращательных движений в разогнутом тазобедренном суставе амплитуда движений определяется по положению стопы.

Рис. 57. Измерение движения пальцев обычным угломером, приложенным к тыльной ихповерхности

75

Рис. 58. Измерение остаточных движений в правом тазобедренном суставе, фиксированном сгибательнон контрактурой. Бранши угломера уложены одна вдоль туловища, другая по оси бедра. Левая здоровая нога прижата к животу, вследствие чего правое бедро приняло положение, в котором оно фиксировано сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе

Шарнир угломера устанавливают на середине пятки, одна бранша удерживается в отвесном положении, другая, направленная ко второму "пальцу, следует за движении стопы.

В коленном суставе происходят движения в сагиттальной плоскости, и в этой же плоскости устанавливают угломер, приложенный к наружной поверхности ноги. Шарнир угломера располагается в области суставной щели, одна бранша идет вдоль голени, параллельно гребню большой берцовой кости, другая — по оси бедра.

Голеностопный сустав допускает движения стопы в сагиттальной плоскости к тылу (разгибание) и к подошвенной стороне (сгибание).

Рис. 59. Движения стопы в субастрагалоидном и медиотарзальных суставах: а — отведение— приведение; б— пронация— супинация

При измерении амплитуды движений или фиксированного положения •стопы угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагается у внутренней лодыжки, одна бранша идет вдоль оси голени, другая—не по ходу мета-тарзальных костей, как это иногда делают, а по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы.

Стопа совершает в су бастр а гало ид ном и медиотарзальных суставах (подтаранные суставы) два движения — одно вокруг вертикальной оси, другое вокруг горизонтальной. Стопа, вращаясь вокруг вертикальной оси, поворачивается носком кнаружи (отведение) или кнутри (приведение) (рис. 59,а). При вращении вокруг горизонтальной оси стопа поворачивается подошвенной поверхностью кнутри (супинация) или кнаружи (пронация) (рис. 59,6).

Matzen (1967) измеряет эти движения следующим образом. Для измерения абдукции и аддукции стопы больной должен находиться в •стоячем положении. Обе бранши угломера располагаются в продольной оси стопы (0°). Оставаясь на полу, стопа отводится кнаружи (абдукция) и кнутри (аддукция). Измерение угломером с утяжеленной стрелкой проводится в лежачем положении больного.

Для измерения пронации — супинации обе бранши угломера накладывают на линию, соединяющую головки I—V метатарзальных костей. При движении стопы в направлении максимальной про- и супинации одна из браншей движется с этой соединяющей линией, а другая остается в исходном положении.

Куслик (1926) рекомендовал измерять пронацию — супинацию стопы с задней стороны ноги. Шарнир угломера'устанавливают между лодыжками, одна бранша идет по средней линии голени, другая направляется к середине пятки. Для определения отведенного положения стопы (pes valgus) Куслик предложил специальный прибор — вальгометр стопы (рис. 60, 61). Бранши прибора фиксированы к голени и к пят,<е; угол отведения стопы при нагрузке отсчитывается по транспортиру, укрепленному к бранше, фиксированной к голени.

При halux valgus или varus измеряется угол между метатарзальной костью I и первым пальцем ноги.

76

Измерение подвижности в суставах по нейтральному нольпроходящему методу.

Описываемый ниже метод измерения представляет надежный способ определения амплитуды движений в суставах и ее документации; он отличается от других методов измерения логическим построением, дает быструю ориентировку и возможность сравнения с результатами предыдущих исследований.

Нейтральный ноль-проходящий метод измерения получил широкое распространение и в большинстве развитых стран рекомендован как лучший и основной.

Рис. 60. Наружное, вальгусное, отклонение корня стопы

Рис. 61. Измерение вальгометром Куслика

Удобнее всего пользоваться при измерении размаха движений в суставах угломером с утяжеленной стрелкой, но можно измерять и любым другим гониометром. При измерении угломером с утяжеленной стрелкой врач одной рукой удерживает угломер на движущемся сегменте конечности, а второй производит у больного исследуемое движение.

Протоколирование данных измерения. При регистрации амплитуды движений в суставе по нейтральному О-проходящему методу записывают результаты измерения тремя цифрами исходя из нолевого положения: сперва фиксируют угол крайней позиции в одном направлении, затем прохождение через нейтральное положение обозначают как ноль и, наконец, записывают угол конечной позиции противоположного размаха движения. Таким образом, например, запись амплитуды движения в голеностопном суставе по нейтральному ноль-проходящему методу будет иметь следующий вид:

подошвенное /тыльное сгибание — 40°/0°/500.

Для унифицированного протоколирования придерживаются определенных правил.

I. Раньше всего измеряют и записывают движение разгибание-сгибание, причем направление движения всегда для всех суставов — от положения разгибания к положению сгибания.

II. Если сустав имеет кроме разгибания-сгибания движе'ния в других направлениях, то после сгибанияразгибания раньше измеряют движение отведения-приведения и лишь после него вращательные движения (ротацию). Движения отведения и ротации всегда начинают с наиболее удаленного положения от туловища по направлению к более близкому. Последовательность записи выглядит так: отв./прив.; рот. нар./ рот. вн.

III. Протоколирование производят в трех колонках: в первой колонке отмечают направление движения, во второй — числовые величины правой стороны, в третьей — левой. Запись на первом месте больной

77

стороны нецелесообразна, так как изменения могут иметься и с противоположной, здоровой; должно действовать правило: раньше правая, затем левая сторона. Запись можно производить сокращенно, например:

тазобедренный сустав прав. лев.

разг./сгиб. (экст./флек.) 10/0/20 5/0/90 отв./прив. (абд./адд.) 20/0/20 10/0/15 рот.нар./рот. вн. 20/0/15 10/0/5

IV. Положение ноля. При записи результатов измерения по нейтральному ноль-проходящему методу имеет существенное значение положение ноля. Если при движении имеется прохождение через нолевое положение, то ноль ставят в середине, например: отв./прив. 30/0/20.

Если же при выполнении движения нолевое положение не достигается, то ноль ставится либо впереди, либо сзади в зависимости от вида происходящего движения, например: отв./прив. 30/20/0. В указанном примере ноль расположен позади, так как при выполнении движения лз положения отведения в сторону приведения нолевое положение вообще не достигается — имеется отводящая контрактура.

Если в противоположность предыдущему примеру в тазобедренном -суставе имеется движение в зоне приведения от 20 до 40°, т. е. имеется приводящая контрактура, то запись будет выглядеть так: отв./прив. 0/20/40. В этом случае ноль стоит впереди, так как при таком движении нолевое положение не достигается

— размах движения начинается и заканчивается в зоне приведения (аддукции).

Особого разъяснения требует состояние, при котором нолевое положение является одновременно крайним положением одного из размахов движения в суставе. Такие условия могут наблюдаться, например, в коленном суставе, в котором нейтральное (нолевое) положение является одновременно положением максимального разгибания. Логическая запись амплитуды движений имеет в этом случае следующий вид: разг./сгиб. (экст./фл.) 0/0/130. Это означает, что разгибание в коленном суставе сверх нейтрального невозможно (ноль впереди) и движение начинается из нейтрального положения; нолевое положение достигается при движении (ноль в центре), а сгибание возможно за пределы прямого угла

(130°).

При полной неподвижности в суставе, например при анкилозе тазобедренного сустава, в положении сгибания под углом 20° запись такого состояния будет следующей: разг./сгиб. 0/20/20. Если при этом нога фиксирована в отведении на 10° и наружной ротации в 15°, то запись такого анкилоза будет следующей:

экст./фл. 0/20/20 абд./адд. 10/10/0 рот. нар./рот. вн. 15/15/0.

V. Вычисление амплитуды движения. Пользуясь нейтральным ноль-проходящим методом измерения, легко определить общую аплитуду движений соответствующего сустава. При подсчете амплитудьв движения в одной плоскости обращают внимание на положение ноля, т. е. пройдено ли нолевое положение при выполнении движения. Если нолевое положение пройдено, то в записи ноль стоит в центре трех чисел; для получения амплитуды движения складывают две крайние цифры. Пример: отв./прив. 30/0/20; амплитуда движения равна 50°.

Если при выполнении движения нолевое движение не пройдено или не достигнуто, то ноль располагается впереди трехцифрового показателя или позади него; для определения общей амплитуды движения в этом случае меньшее число вычитают из большего. Пример: отв./прив. 30/20/0; амплитуда движения 10°.

78

Измерение роста

Рост исследуемого измеряется в положениях стоя и сидя с помощью ростомера, планка которого движется по вертикальной шкале. При измерении исследуемый должен стоять ровно в непринужденной позе, не поднимая плеч, с сомкнутыми стопами. Можно вместо ростомера пользоваться обычным чертежным угольником, приставляемым к стене. Последний способ может быть применен в домашних условиях.

В положении стоя измеряется общий рост, сидя — длина туловища. Иногда приходится измерять рост больного в лежачем положении. В положении лежа физиологические искривления позвоночника сглаживаются и рост по сравнению со стоячим положением увеличивается на 14—55 мм.

При измерениях следует помнить, что пропорции тела у ребенка иные, чем у взрослого (рис. 62). Нормально развивающийся ребенок достигает к 5 годам жизни 60% окончательного роста, к 10 годам —

75%, к 15 годам — 90% и к 20 годам — 99% (Matzen).

Рост 140—105 см считается у взрослого карликовым, до 205 см — высоким и очень высоким, свыше 205 см — гигантским. О возрастном соответствии роста ребенка судят путем сравнения его с другими детьми.

Ребенок растет неравномерно, толчками, поэтому при ортопедическом исследовании ребенка полезно проводить измерения периодически, чтобы получить представление о динамике роста. С фазами развития, характеризующимися ускорением роста, связаны некоторые ортопедические заболевания детского возраста. Различают следующие фазы.

1.Фаза раннего детства (до 4—5 лет), в которой значительно изменяются пропорции тела и начинается усиленный рост,

2.Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до 10 лет), характеризуется медленным развитием и ростом, длина ног продолжает увеличиваться.

3.Фаза созревания (старше 10 лет) протекает с бурным, иногда дисгармоничным, развитием и ростом до тех пор, пока с окончанием созревания она не закончится гармоническим, развитием тела. Разница в длине ног может полностью выравняться в течение 6—12 месяцев (Lange, 1965).

Наблюдения за ребенком с нарушением осанки, за течением и результатами лечения требуют систематического, с интервалами в несколько месяцев, измерения роста больного.

Измерение динамики роста при сколиозе. Периодическое измерение роста больного имеет большое значение для определения состояния, течения и тяжести структурного сколиоза, его прогноза и выбора метода лечения. Измерение можно производить в домашних условиях, на амбулаторном приеме и

встационаре.

Рис. 62. Пропорции тела у полуторагодовалого ребенка (а), у взрослого (б)

79

Основной вопрос — прогрессирует сколиоз с ростом больного или остается стабильным — решается периодическим исследованием больного и измерением его роста. Рост измеряют каждые два-три месяца в положениях стоя и сидя. Повторные измерения проводят при таком же положении больного — голову устанавливают так, чтобы наружное слуховое отверстие располагалось на уровне глаз. Приставленный к стене обычный угольник опускают до соприкосновения с вершиной темени; спина при измерении прикасается к стенке. Результаты измерения записывают на одном и том же листе стол,биком для сравнения.

Измерение длины конечностей

Для правильного измерения длины конечностей необходимо соблюдение следующих условий: а) измерение должно быть сравнительным (измеряется одновременно здоровая и больная конечности); б) опознавательными точками для измерения служат костные выступы; в) при измерении необходимо пользоваться симметричными костными выступами.

Длина конечностей определяется сопоставлением симметричных опознавательных точек на глаз и с помощью простейших измерительных приборов.

Опознавательные точки. Общепринятыми точками, от которых проводится измерение, служат наиболее доступные ощупыванию костные выступы. На руке такими выступами являются лопаточный отросток (proc. acromialis), локтевой отросток (proc. olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (proc. styloideus radii, proc. styloideus ulnae). Опознавательными пунктами для измерения ноги служат передняя верхняя ость подвздошной кости (spina ilii ventralis sup.), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра или головка малой берцовой кости (capitulum fibulae). При порочной установке стопы опознавательным пунктом является ее дисталь-ная опорная поверхность (головки плюсневых костей при конской стопе и пяточный бугор при пяточной стопе).

Если характер деформации не позволяет пользоваться обычными опознавательными точками, приходится прибегать к другим легко ощупываемым пунктам. Важно, однако, постоянно придерживаться правила симметрии как в расположении конечностей, так и в отношении точек, от которых проводится измерение длины.

Рис. 63. Определение укорочения ноги сопоставлением высоты стояния коленных чашек и лодыжек при разогнутых ногах

Предварительный этап измерения — исследование оси конечности.

Измерение длины рук и ног сопоставлением. Укорочение конечности, особенно нижней, свыше 2—3 см обнаруживается при сравнительно беглом осмотре. Оно сопровождается появлением прихрамывающей походки. При осмотре можно заметить также изменение объема конечности

— припухлость, атрофию.

Точные изменения длины конечностей определяются путем сопоставления и сравнительного осмотра симметричных точек, видимых или легко доступных ощупыванию.

Измерение длины ноги при сопоставлении симметричных точек проводится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек (рис. 63), вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза). Исследуется больной в положении лежа.

80

Рис. 64. Определение укорочения бедра у ребенка сравнением	Рис. 65. Определение укорочения голени у ребенка сравнением
высоты стояния колен. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных	высоты стояния колен. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных
суставах и фиксированы в этом положении руками врача. В	суставах, стопы упираются в поверхность стола; в этом положении
данном случае осмотр обнаруживает укорочение левого бедра	ножки ребенка фиксированы руками врача. Левая голень укорочена

При определении укорочения у детей в возрасте до трех лет метод сопоставления является особенно ценным, так как измерение, связанное с прощупыванием у них костных выступов, может оказаться затруднительным. Длина бедра определяется у детей путем сравнения высоты колен при согнутых тазобедренных и коленных суставах (рис. 64), длина голени — тем же приемом, с той лишь разницей, что стопы ребенка упираются в поверхность стола, на котором он лежит (рис. 65).

Ценно определение длины ножек у ребенка при согнутых под прямым углом тазобедренных суставах и разогнутых коленных; укорочение ножки делается хорошо заметным при сопоставлении высоты стояния пяток (рис. 66). Такой прием дает возможность определить не только укорочение одной из ножек, но и прочность упора головки бедренной кости в вертлужную впадину.

Рис. 66. Определение длины ног и упора головки бедра в вертлужную впадину

При подвывихе в тазобедренном суставе придание ножкам ребенка такого положения напрягает сгибатели бедра (двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы), и головка, лишенная прочного упора, смещается тягою мышц. Эти же приемы можно использовать и при определенииукорочения у взрослых. Таким способом удается обнаружить незначительное (меньше 1 см) укорочение. При исследовании длины ног методом сопоставления следует проверить, правильно ли располагается таз.

Длина рук устанавливается по уровню кончиков третьих пальцев вытянутых «по швам» рук. Длина плеча определяется осмотром сзади при согнутых под прямым углом предплечьях (рис. 67). Разница в длине предплечий очень хорошо обнаруживается, если установить оба локтя исследуемого на стол, приложив предплечья друг к другу ладонными поверхностями (рис. 68); сравнивают длину предплечий по шиловидным отросткам локтевой кости и по кончикам пальцев.

Результаты исследования методом сопоставления проверяются и уточняются при помощи измерительных приборов простейшей конструкции: измерительной сантиметровой ленты, деревянных дощечек для определения длины конечности.