Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

61

Рис. 41. Физиологические оси нормальной ноги: а — межостная горизонтальная линия; б — горизонтальная линия, проведенная через центр головки бедра; в — ось коленного сустава; г — ось голеностопного сустава (1 — ось тела, 2 — механическая ось, 3 — ось бедра)

Принято считать, что при анкилозе тазобедренного сустава отведение бедра на 8—10° от оси тела является функционально выгодным положением. Такое отведение независимо от пола больного — крайний предел допустимого. Большее отведение бедра придает тазобедренному суставу функционально невыгодную установку, доставляющую больному следующие неудобства: 1) поясничные боли, связанные со значительным компенсаторным искривлением позвоночника; 2) боли в противоположном часто диспластичном тазобедренном суставе, головка которого при нагрузке в приведенном положении лишается (вследствие наклона таза) достаточной опоры; 3) боли в одноименном коленном суставе, устанавливающемся при отведении бедра в положение valgus (рис. 42). Отведение 8—10° является избыточным и функционально невыгодным при разболтанности коленного сустава (genu valgum) тон же стороны и при дисплазии противоположного здорового тазобедренного сустава. Идеальным в таких случаях считают 0° отведения в анкилозированном тазобедренном суставе (Merle d’Aubigne, Ramadier, Juteau, 1962). При отведении на 0° ось диафиза бедра проходит косо книзу и кнутри, голень устанавливается в механической оси, т. е. вертикально (рис. 43).

Рис. 42. Избыточное отведение бедра в анкилозированном тазобедренном суставе создает функционально неудобную установку, обусловливающую: а — боли в одноименном коленном суставе; б — поясничные боли и в — неустойчивость в противоположном тазобедренном суставе

Перемещение при операции артродеза верхнего конца бедренной кости внутрь, обусловленное разрушением головки ч шейки, превращает физиологическое genu valgum в патологическое, или, как говорят (Merle d’Aubigne), рентгенологическое genu valgum становится клиническим. Функционально выгодным отведением бедра в этих условиях следует считать 0°,

62

Рис. 43. Анкилоз тазобедренного сустава в приведенном положении. Наружное отклонение голени, обусловленное компенсаторным развитием genu valgum; голень на пораженной стороне расположена в механической оси ноги, т.

е. параллельно голени здоровой ноги. Отведение ноги в анкилозированном суставе свыше 0° обусловит возникновение патологического genu valgum одноименной стороны

Попытки компенсировать укорочение отведением в анкилозированном тазобедренном суставе ошибочны; отведение больше 8—10° инвалидизирует больного (Куслик, 1957; Берхина, 1957; Merle d’Aubigne).

II. Установка в сагиттальной плоскости (сгибание—разгибание). У взрослых сидячей профессии функционально выгодным считается положение сгибания бедра на 30° от исходного положения. При такой установке ноги больному удобно сидеть; он может, согнувшись за счет подвижности позвоночника и коленного сустава, касаться пальцами руки голеностопного сустава (может надеть ботинок). Сгибание больше 30° вследствие появления резкого лордоза лишает больного устойчивой опоры на анкилозированную ногу: он стоит, опершись на здоровую ногу с подвижным тазобедренным суставом, а не анкилозированным. При ходьбе в момент заднего шага поясничный лордоз увеличивается и появляются боли.

При стоячеи профессии выгодно сгибание бедра на 20°. Такая установка дает в общем нормальное положение при сидении. Нагнувшись вперед, больной достает пальцами не ниже средней трети голени (надеть ботинок он может только сзади при неограниченной подвижности в коленном суставе). Сгибание меньше 20° у взрослых препятствует нормальному сидению, затрудняет поднимание по ступенькам лестницы, ухудшает походку, ограничивая передний шаг. Во всех случаях сгибание меньше 10° является функционально невыгодным.

Опыт показывает, что у детей можно считать функционально выгодным положением при анкилозе в тазобедренном суставе в возрасте от 9 до 13 лет сгибание до 10°, от 13 до 15 лет — на 15°, в юношеском возрасте от 15 до 20 лет—на 20° при том же положении отведения и ротации, что и у взрослых (Маркс, 1956).

III. Установка в отношении ротации. Во всех случаях анкилоза тазобедренного сустава ротация определяется плоскостью сгибания в коленном суставе; функционально выгодным положением является 0° ротации (носок обращен кпереди).

Коленный сустав: у детей — полное разгибание, у взрослых — сгибание на 10° Голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы на 5° (расчет на каблук). В некоторых случаях

пытаются компенсировать значительное укорочение ноги увеличением угла подошвенного сгибания стопы (“конской” стопой), что может вызвать в вышележащих суставах изменения, невыгодные с функциональной точки зрения.

Таранно-пяточный сустав (допускает движения стопы в направлении пронации и супинации): принимается среднее положение, т. е. положение без варуса (приведения) или вальгуса (отведения) стопы.

63

При оценке перечисленных положений как наиболее удобных для функции конечности необходимо учесть количество анкилозированных суставов, профессию больного, его индивидуальные особенности и желания. Только тогда можно решить, является ли анкилоз удобным или неудобным в функциональном отношении.

Позвоночник: наиболее выгодным при значительном ограничении подвижности или при полной одеревенелости является выпрямленное сложение с сохранением по возможности физиологических изгибов: в шейном отделе — лордоза, грудном — кифоза, поясничном — лордоза. Следует предупреждать развитие боковых искривлений — сколиозов Чаще всего при заболеваниях и повреждениях позвоночника развиваются сгибательные деформации — кифозы, резко нарушающие его функцию. Они появляются в тех случаях, когда под голову или верхний конец туловища длительно лежащего больного подкладывают подушки для облегчения самообслуживания или для предупреждения болей.

Ригидность

Ригидность в суставе оценивается, как и анкилозы, с точки зрения характера патологических изменений, положения, в котором фиксирован сустав, и функциональной пригодности пораженной конечности.

Ригидность обусловливается рубцовым сращением измененных суставных поверхностей. По этому признаку ригидность приближается к фиброзному анкилозу. Она отличается от последнего тем, что при фиброзном анкилозе методами объективного исследования не удается определить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, пользуясь специальным приемом, можно обнаружить незначительный объем подвижности качательного характера.

При расспросе больного выясняется, что болезненные ощущения в области ригидного сустава бывают резче выражены, чем при фиброзном анкилозе, причем они наблюдаются как при нагрузке, так иногда и в покое после длительного и усиленного физического напряжения.

По положению фиксированных суставов различают ригидность в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения и т. п. Функционально конечность может быть фиксирована ригидностью в удобном или неудобном положении.

Контрактуры

Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрактуры) бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода аномалий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур.

Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ригидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболезненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги.

Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез, обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалительного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательных

64

движений в суставе (артродез) даже при функционально выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика). Оперативное лечение производится с учетом возраста больного.

Приобретенные контрактуры. К развитию приобретенных контрактур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфекционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей; д) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей установке конечности; в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спастических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при фиксации суставов в порочном положении.

Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первичных изменений на отдельные виды.

Дерматогенные контрактуры (contractura dermatogenetica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги сморщивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травматического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хронические инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную контрактуру при артрогрипозе. Вторичная дерматогенная контрактура развивается в результате постепенного приспособления кожных покровов к патологической установке сустава, стойко удерживаемого в вынужденном положении (анкилозом, ригидностью). Хорошим примером служит анкилоз в локтевом суставе в полном разгибании. Хирург, употребивший U-образный разрез для артропластики вместо продольного, окажется в затруднительном положении при зашивании кожи; если локоть будет установлен в желаемом положении сгибания, то разошедшиеся края кожи трудно сблизить.

Десмогенные контрактуры (contractura desmogenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis palmaris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием контрактуры Dupuytren. При запущенных формах дюпюитреновской контрактуры, когда в процесс сморщивания вовлекается кожа, изменения принимают характер дерматодесмогенной контрактуры.

Чаще всего десмогенные контрактуры возникают как вторичные изменения, присоединяющиеся к мышечной (миогенной) контрактуре. Сморщивание межмышечкых соединительнотканных пространств и фасций обусловливается в этих случаях вынужденной установкой сустава, к которой адаптируется фасция и связки.

При распространенных воспалительных процессах, заканчивающихся Рубцовым перерождением, сморщивание мышц, фасций и связок наступает одновременно — развивается смешанная, десмомиогенная контрактура.

Тендогенные контрактуры (contractura tendogenetica). Сухожилие имеет незначительную эластичность п не является активной составной частью при формировании контрактуры. Развиваясь после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ), тендогенные контрактуры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие развития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.

Миогенные контрактуры (contractura myogenetica) обусловлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие условий приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: 1)адаптацию мышцы к стойкому сокращенному (укороченному) положению и 2)острый или хронический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, 1953).

65

В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенеративные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалительных контрактур — явления интерстициального миозита на почве травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрактуры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные—довольно быстро, в течение недель или месяцев.

Конкретными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть: а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного вялого детского паралича (полиомиелита) или повреждения периферических нервов. Нарушение равновесия обусловливается тем, что часть мышц, расположенных вокруг сустава, утрачивает свою функцию. Происходит перераспределение мышечного равновесия в соответствии с тягой сохранившихся мышц. Устанавливается новое, патологическое, равновесие, результатом которого является сокращенное состояние мышц, сохранивших активность и лишенных сопротивления своих антагонистов; б) спастическое мышечное сокращение, наблюдающееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлекторный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удерживающим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спастического сокращения. В результате возникает стойкая патологическая установка сустава (“болевой сколиоз” или ишиалгии, сгибательная контрактура тазобедренного сустава при аппендиците и др.); в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении; г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие в мышечной ткани рубцов. Мышечный склероз при этом многообразен; он варьирует от слабо выраженного интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Причиной таких изменений могут быть повреждения мягких тканей, закрытые и открытые переломы костей, воспалительные изменения мягких тканей (инородные тела, инфильтраты, абсцессы, флегмоны) и костей (раневой и гематогенный остеомиелит), гемодинамические нарушения, обусловливающие гипоксию мышц (ишемическая фолькманновская контрактура).

Тяжелые миогенные контрактуры возникают при первичных миопатиях, врожденном артрогрипозе (myodysplasia arthrogrypotica congenita), при опухолях, локализующихся в мышечной ткани (гемангиоме, прорастании злокачественной опухоли в мышцу).

Существенным отличием последней группы миогенных контрактур является замещение разрушенной мышечной ткани рубцовыми разра-станиями. Процесс такого замещения уменьшает мышечную эластичность иногда до полной потери, делает контрактуру неустранимой.

Артрогенные контрактуры (contractura arthrogenetica) развиваются вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое разрушение ведет к развитию внутри сустава спаек и сращений, к рубцовому сморщиванию капсулы. Дегенеративные изменения в суставе (остеоартрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур.

При длительном вынужденном положении сустава могут развиваться артрогенные контрактуры вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава и связок.

Неврогенные контрактуры (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями и повреждениями нервной системы. Ограничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вызывается нарушением нормального мышечного баланса и образованием нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. Неврогенные контрактуры могут возникнуть в результате нарушения различных этажей нервной системы.

66

Истерические , психогенные контрактуры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами; часто они завершают истерический припадок.

Изолированные контрактуры чисто миогенкого или десмогенного характера возможны только на ранних стадиях их развития. Независимо от того, какая первичная причина обусловила появление контрактуры и из какой ткани она вначале развилась, при длительном существовании контрактуры появляются вторичные осложняющие изменения. Каждая долго существующая дерматогенная контрактура переходит в смешанную дерматодесмомиоартрогенную контрактуру. Осознание этого обстоятельства имеет большое практическое значение.

Под положением контрактуры понимают вынужденную установку, которую принимает сустав вследствие ограничения в нем движений. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной, наоборот,— ограничение сгибания. Приводящая контрактура имеется в том случае, если уменьшена в суставе амплитуда отводящих движений, отводящая,— когда ограничено приведение. Соответственные обозначения принимаются при ограничении пронации, супинации, ротационных движений. Если движения в суставе ограничены одновременно в обоих направлениях, например ограничено сгибание и разгибание, то такая контрактура называется сгибательно-разгибательной или концентрической.

С функциональной точки зрения различают контрактуры удобные и неудобные. Под функционально удобной установкой понимают такое положение конечности, которое при ограниченной подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность.

Функционально удобные установки суставов при контрактурах определяются границами сохранившегося объема движений. Например, если в локтевом суставе контрактура допускает размах движений в границах от 0 до 120°, то, несмотря на сравнительно значительный объем сохранившейся подвижности, установка пораженного сустава является функционально невыгодной; в этом случае даже в положении максимального сгибания локтевой сустав оказывается разогнутым, что лишает больного возможности поднести кисть руки к лицу. Малоэффективными оказываются также такие движения в голеностопном суставе, которые совершаются вне границ, в которых возможна правильная опора на стопу. Следовательно, при оценке контрактур с точки зрения их Функциональной выгодности имеет значение не сохранение в суставе возможно большего размаха движений, а границы, в которых совершаются движения. Практически при оценке контрактур нужно ориентироваться на функционально выгодные положения, принятые для анкилозов. Эти положения должны находиться при функционально удобных контрактурах внутри границ сохранившейся подвижности в суставе; при отсутствии такого условия контрактура должна расцениваться как функционально невыгодная.

Для некоторых профессий могут оказаться невыгодными общепринятые для контрактур удобные положения суставов, с чем необходимо считаться при определении трудоспособности больного.

Рис. 44. Исследование сгибательной контрактуры в правом тазобедренном суставе. Одной рукой врач фиксирует таз больного за гребень подвздошной кости, другой рукой производит движения исследуемого бедра в направлении контрактуры

67

При развитых контрактурах определение объема движений обычно не представляет затруднений. Важно помнить, что отдел, лежащий выше сустава, должен быть фиксирован рукой исследователя. Объем сохранившейся подвижности определяется движением дистального отдела конечности в том направлении, куда он увлекается развивающейся контрактурой, иначе говоря, в направлении контрактуры (рис. 44). Попытки обратных движений (в обратном контрактуре направлении) встречают пружинистое, мягкое сопротивление напрягающихся тканей (например, при дерматогенных, миогенных контрактурах). При контрактурах артрогенного характера движения ограничиваются одновременно во всех направлениях. Однако и в этих случаях исследование подвижности должно проводиться в направлении наметившейся контрактуры. Только с помощью такого приема могут быть обнаружены те контрактуры и ригидности суставов, при которых подвижность выражается в незначительных качательных движениях.

Исследование начинают с сустава здоровой конечности для того, чтобы подготовить больного. Исследование проводят осторожно, без резких движений в здоровом, а затем в пораженном суставе. Заканчивается исследование измерением объема активных и пассивных движений.

Начальные, едва наметившиеся контрактуры диагностируются приемами, прямо противоположными тем, к которым прибегают для распознавания резко развитых контрактур и которые только что были описаны. Исключительную важность имеет ранняя диагностика контрактур при распознавании начальных форм хронических воспалительных процессов, особенно в детском возрасте.

В большинстве суставов помимо обычной амплитуды движений, в пределах которой совершается активная работа сочленения, существуют резервные, дополнительные движения, которые могут быть выявлены только путем исследования пассивного объема движений; например, для тазобедренного и коленного суставов таким резервным движением является переразгнбание. Ранние формы контрактур при начинающемся хроническом воспалительном процессе характеризуются в первую очередь исчезновением этих резервов движения.

Дополнительные движения в коленных и тазобедренных суставах изучают с помощью пассивных движений в направлении, обратном намечающейся контрактуре, иначе говоря, в направлении переразгибания. В этих случаях, как и при далеко зашедших контрактурах, врач рукою фиксирует отдел, лежащий выше исследуемого сустава, и производит переразгибание дистально расположенного отдела конечности (рис.45). В начальных стадиях заболевания голеностопного сустава делается невозможным крайнее тыльное сгибание (разгибание) стопы.

Рис. 45. Исследование переразгибания в нормальном тазобедренном суставе. Одна рука фиксирует таз, прижимая его к столу; другая приподнимает бедро над поверхностью стола потягиванием за голень

Ригидность суставов исследуют по тем же правилам, что и резко развитые контрактуры. Анкилозы распознаются на основании полного отсутствия подвижности в суставе.

Контрактуры с патологической осью остаточных движений. Кроме контрактур, при которых остаточные движения в суставе совершаются вокруг нормальной оси, различают контрактуры с нарушенной осью остаточных движений. При исследовании такого рода изменений обнаруживаются одновременно контрактура и отклонение оси сустава от нормального положения. В качестве примера можно привести наружное отклонение голени (genu valgum) при сгибательной контрактуре коленного сустава или cubitus varus (valgus) при сгибательной или разгибательной контрактуре в локтевом суставе.

68

Нарушение оси остаточных движений при контрактуре почти всегда обусловлено внутрисуставными или внесуставными костными изменениями.

Часто нарушение оси сустава обнаруживается только после устранения контрактуры. Например, наружное отклонение голени (genu valgum) появляется только после исправления сгибательной контрактуры коленного сустава.

Контрактура одного из суставов конечности может обусловить развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Например, приводящая контрактура тазобедренного сустава очень часто влечет за собой вторичное компенсаторное развитие genu valgum одноименной ноги. Такая компенсаторная деформация является обычно артрогенной, она развивается следствие разболтанности коленного сустава (перерастяжения связок), а иногда под влиянием перестройки кости в периоде роста.

Изменения характера движений. Подвижность конечности ограничивается при травматических вывихах; при этом в суставах появляются пассивные пружинистые движения. Эти движения конечности принадлежат наряду с рядом других признаков, обнаруживаемых методами осмотра и ощупывания, к числу достоверных симптомов травматического вывиха.

Сущность пассивных пружинистых движений заключается в том, что под влиянием смещения вывихнутого суставного конца возникают изменения в длине и направлении вывихнутого сегмента конечности, вследствие которых нарушается мышечное равновесие. В ранние сроки после повреждения пассивные пружинистые движения вызываются эластической мышечной тягой и рефлекторным мышечным напряжением; они имеют нестойкий характер. Эластическая тяга объясняется нарушением физиологических условий, необходимых для правильной функции,— смещением суставных концов; рефлекторное мышечное напряжение — результат мышечной защиты, появляющейся как реакция на болевые ощущения. Если вывих вправлен своевременно, ограничение подвижности полностью исчезает, так как не успевает развиться контрактура Если же вывих остается невправленным, то через известный срок в тканях, окружающих сустав, в том числе в мышцах, возникают стойкие изменения, обусловленные наступающей мышечной ретракцией. В основе последней лежат изменения структуры мышечной ткани: к пассивной пружинистой подвижности присоединяется контрактура. Таким образом, фактор времени имеет важное значение при лечении свежих, несвежих и застарелых травматических вывихов: он определяет степень структурных изменений в тканях.

При исследовании больного со свежим травматическим вывихом пружинистость движений не имеет такого резко выраженного характера, как при застарелых вывихах, осложненных присоединившейся контрактурой.

Избыточные движения. В противоположность состояниям, ограничивающим размах движений в суставе, при ряде заболеваний наблюдается избыточная подвижность сустава. Соответственно направлению, в котором совершаются дополнительные движения, различают переразгибание, избыточно выраженное отведение, приведение, ротацию (гиперэкстензию, гиперабдукцию, гипераддукцию) и т. п.

Эти дополнительные движения определяются бимануально. Врач левой рукой прочно фиксирует сегмент конечности, расположенный прок-симально от сустава, а правой приводит в движение дистальный сегмент. Если в суставе имеется избыточная подвижность, то дистальный сегмент производит движения, выходящие за пределы нормальной подвижности.

Наряду с расширением границ движений, совершающихся в физиологически возможных направлениях, бывает подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей. Эта патологическая подвижность имеет особо важное значение для суставов, движения

69

которых совершаются в одной плоскости (для локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых суставов-блоков).

Боковую подвижность необходимо определять при полностью разогнутом суставе, так как только в таком положении нормальные блоковидные суставы лишены боковой подвижности. Легкая степень сгибания в локтевом и коленном суставах допускает в небольших пределах боковые движения.

Для исследования боковых движений необходимо фиксировать одной рукой проксимальный сегмент, а другой рукой, достигнув предельного разгибания в исследуемом суставе, пытаться производить боковые движения дистального сегмента. В нормальных условиях у взрослого таких движений не бывает; у детей они наблюдаются в известной степени и при нормальном состоянии.

Боковая подвижность наблюдается при травмах (после разрыва боковых связок, переломов суставных поверхностей), при последствиях воспалительных процессов (после эпифизарного остеомиелита, закончившегося разрушением суставных поверхностей), при вялых параличах и т. п.

Суставы, в которых патологические движения достигают значительной амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus laxans). Разболтанность сустава может быть обусловлена изменениями: 1) костными при разрушении суставных концов или вследствие обширных резекций сустава; 2) капсульными при длительном перерастяжении сумки сустава хроническим выпотом, при разрыве связок сустава; 3) мышечными при выпадении мышечной функции (вялые параличи);4) нервными при неврогенных артропатиях (спинная сухотка, сирингомиелия).

В некоторых случаях в суставе одновременно с избыточными движениями, совершающимися в одной какой-либо плоскости, наблюдается и ограничение нормальной подвижности, т. е. избыточные движения комбинируются с ясно выраженной (чаще всего артрогенной) контрактурой. Такие изменения наблюдаются обычно при последствиях внутрисуставных переломов.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Говоря о патологической подвижности суставов, необходимо упомянуть об исследовании подвижности в пределах диафизов костей. Патологическая подвижность, наблюдающаяся на протяжении кости, считается патогномоничным симптомом перелома. Однако в большинстве случаев свежих переломов простой осмотр и ощупывание с учетом механогенеза повреждения позволяют установить диагноз перелома, не прибегая к попыткам обнаружить во что бы то ни стало патологическую подвижность и крепитацию. Нет никакой надобности двигать всю конечность, так как кроме вреда такое исследование ничего иного не принесет.

Припухлость, кровоизлияние, деформация и поражение функции конечности достаточны для диагноза смещенного перелома. При трещинах и при несмещенных, вколоченных и поднадкостничных переломах особенно важное значение приобретает исследование местной болезненности. Исследование подвижности на протяжении диафиза кости может понадобиться при длительном отсутствии сращения перелома.

Языков (1954) различал следующие виды отсутствия сращения кости: а) длительно не срастающийся перелом, б) ложный сустав, в) дефект кости.

Патологическую подвижность при любом из перечисленных видов следует выявлять с крайней осторожностью. Перед исследованием больному предлагают воспроизвести какое-либо движение пораженной конечностью, например поднять ее и удержать в приподнятом положении. Невозможность поднять и удержать поврежденную конечность в этом положении говорит об отсутствии сращения заживающего перелома и не требует поисков патологической подвижности.

При замедленном сращении перелома (fractura non sanata) имеются пружинистость или легкие качательные движения и боли в области перелома, возникающие при попытке получить угловое смещение отломков. Болезненно надавливание пальцем на область перелома.

70

Ложные суставы (pseudarthrosis) определяются или по значительной патологической подвижности (свободно подвижные ложные суставы), или по качательным движениям (тугие псевдартрозы); ложные суставы безболезненны при исследовании патологической подвижности и при нагрузке.

При дефекте кости подвижность дистального отдела конечности настолько велика, что не требует каких-либо особых приемов при исследовании. Попытка больного удержать приподнятую конечность на весу приводит к тому, что дистальная ее часть свисает, раскачиваясь, как подвеска, на перемычке из мягких тканей.

Рис. 46. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза голени с упором стопы. Обеими руками врач фиксирует дистальный конец голени: большие пальцы лежат на линии перелома: исследующий производит легкие движения голени кпереди и кзади

Рис. 47. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза удерживаемой на весу голени. Одна рука врача фиксирует проксимальный конец голени больного, другая, удерживая дистальный конец голени, производит движения кверху и книзу. Большой палец, лежащий над местом псевдартроза, ощущает подвижность несросшихся концов

Исследование патологической подвижности в области диафиза представляет затруднения тогда, когда имеется рубцовое сращение перелома (тугой псевдартроз) или мягкая костная мозоль, допускающие ничтожные качательные движения. Такие случаи приходится наблюдать при переломах голени, предплечья и т. д. Чтобы обнаружить качательные движения, врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза гак, что большой палец лежит на линии перелома, а другой, крепко охватив дистальный конец, производит отрывистые небольшие движения. Легкая подвижность при этом улавливается пальцем, лежащим на месте перелома (рис. 46, 47). Из каждого псевдартроза может развиться неартроз (nearthrosis), если трущиеся поверхности кости примут форму сочленения (впадинаголовка), сгладятсяпокроются хрящом и щель между отломками обрастет массами плотной соединительной ткани наподобие сумки сустава (рис. 48). Полость неартроза выполнена тягучей жидкостью, напоминающей синовиальную.