Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

351

Определение плоскости наклона окостеневшей части впадины: 1) проводят межвертлужную линию (Hilgenreiner); 2) из нижней точки окостеневшей части подвздошной кости вычерчивают прямую, параллель-ную средней линии тела до пересечения ее с нижним полюсом вертлужной впадины; 3) угол вертлужной впадины и ее нижний полюс соединяют прямой, определяющей степень наклона окостеневшей части впадины (рис.372).

Рис. 372. Наклон окостеневшей части вертлужной впадины: / — межвертлужная линия (Hilgenreiner), 2—прямая, параллельная средней линии тела, 3—прямая, соединяющая угол вертлужной впадины (Е) с ее нижним полюсом. При нормальных условиях справа

(D) ось шейки располагается под прямым углом к окостеневшей части входа во впадину. Слева (S) —диспластичная впадина, ось шейки располагается не под прямым углом к впадине

Угол, образованный указанной прямой и продольной линией тела, на стороне вывиха Меньше (20°), чем на здоровой (30°). При расчете угла варизации исходят из. что ось шейки бедра должна располагаться под прямым углом к линии, соединяющей нижний полюс впадины с углом вертлужной впадины.

Вспомогательные линии. Для оценки отношения головки бедра к вертлужной впадине пользуются мысленным построением вспомогательных линий на снимке. Последние позволяют отличить дисплазию тазобедренного сустава от подвывиха, подвывих от вывиха бедра.

Запирательнобедренная дуга ( дуга S h e n t o n — Меn a r d , S M ) . Дуга представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шей' ки бедра. В нормальных условиях дуга Shenton— Menard переходит плоской краниально выпуклой дугой с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедра (рис. 373). При вывихе или подвывихе в тазобедренном суставе дуга прерывается, ее продолжение кнаружи не переходит на внутренний край шейки бедра. Шейка бедра по отношению к дуге Shenton—Menard смещена краниально. Величина смещения шейки относительно запирательно-бедренной дуги указывает, насколько отодвинулась головка от вертлужной впадины.

Рис. 373. Запирательно-бедренная дуга Shenton—Menard (SM); у— межвертлужная линия

Значение дуги Shenton—Menard в клинико-рентгенологическом исследовании вытекает из того, что она позволяет определить центрирование головки в вертлужной впадине при различных положениях ножек ребенка — при расположении их в оси тела, при разведении до угла 45— 50° (положение по Lange)

и до угла 90° (положение по Lorenz, Calve, рис. 374—376).

352

Рис. 374. Ориентирующие дуги Calve (/) и Shen-ton—Menard (2) при расположении ног в оси туловища в нормальных условиях (D) и при вывихе (S). Слева (5) на стороне вывиха дуги прерваны

Рис. 375. Дуга Shenton — Menard и Calve при разведении ног на 45° в	Рис. 376. Дуги Shenton—Menard и Calve при разведении ног на 90°
нормальных условиях (D) и при вывихе (S). Обозначения те же, что на	(позиция Lorenz) в нормальных условиях (D) и при вывихе (S).
рис. 374	Обозначения те же, что на рис. 374

Иногда на рентгенограмме тазобедренного сустава грудного ребенка обнаруживается перед появлением в головке ядра окостенения перерыв дуги Shenton—Menard со смещением в противоположном направлении; внутренний край шейки бедра смещен каудально так, что продолжение дуги SM проходит выше края шейки. Это явление называют отрицательным Shenton—Menard (Stracker, 1961). Указанное смещение, вероятно, обусловлено неточной укладкой ребенка при изготовлении снимка, переразгибанием ножек и передним наклоном таза.

Дуга C a l v e . Ее диагностическое значение менее известно, чем дуги SM. Дуга Calve служит тем же целям, что и дуга Shenton—Menard, уточняет отношение головки бедренной кости к вертлужной впадине. Дуга Calve проходит в рентгеновском изображении тазобедренного сустава нормально по наружному краю крыла подвздошной кости. Мысленное продолжение ее в каудальном направлении проходит по верхнему (наружному) краю шейки бедренной кости (рис. 374—376).

Линия H i l g e n r e i n e r ( межвертлужная линия, ацетабулярная линия, линия у- образного хряща, у- линия) — прямая, соединяющая оба нижних угла окостеневшей части подвздошной кости на у-образной линии хряща (рис. 367, 373 и др.).

Линия E r i a c h e r ( O m b r e d a n n e , P e r k i n s ) —отвесная прямая, проведенная через угол крыши вертлужной впадины параллельно средней оси тела (см. рис. 367).

Перечисленные вспомогательные линии дают возможность выявить следующие условия: 1) высоту стояния диафиза (расстояние видимого на рентгенограмме верхнего конца диафиза или ядра окостенения головки от линии Hilgenreiner — h); 2) отстояние вершины диафиза от нижнего угла подвздошной кости (а); 3) отстояние верхнего конца диафиза (“шеечной шпоры”) от края седалищной кости (d) (см. рис. 367).

Рентгенография тазобедренных суставов младенца. Укладка при рентгенографии.

Рентгенография тазобедренных суставов у младенца первых месяцев жизни должна быть правильной. Асимметричное расположение таза извращает рентгенографическое изображение тазобедренного сустава, обусловливая, неправильную трактовку данных. При укладке следует таз расположить симметрично так, чтобы 1) крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей под прямым углом к продольной оси тела младенца, 2) чтобы обе половины таза были одинаково удалены от кассеты, 3) чтобы крестец прилегал к кассете. У младенца первых недель жизни тазобедренные суставы удерживаются в слегка согнутом положении. Выпрямление ножек, производимое с целью придания тазу правильного положения, ведет к наклону таза кпереди, к искажению очертаний тазовых костей, в

353

частности вертлужной впадины. Поэтому при изготовлении снимка ножки младенца должны быть немного согнуты в тазобедренных суставах (15°), слегка разведены, коленные чашки обращены кпереди.

При чтении рентгенограммы раньше всего следует выяснить, правильно ли был изготовлен снимок? Неправильная укладка проявляется: 1) неодинаковой величиной и формой крыльев подвздошных костей, 2) асимметричной конфигурацией incisura ischiadica. Если избыточный передний наклон таза, извращающий очертания тазобедренных суставов, отсутствует (крестец при изготовлении снимка прилегал к кассете, ножки были согнуты на 15°), то вход в таз по бокам крестца имеет заостренные очертания (рис. 377, а); при избыточном наклоне таза кпереди (крестец не прилегал к кассете, ножки насильственно были выпрямлены) очертания входа в таз возле крестца имеют вид тупого угла (рис. 377,

б).

Рис. 377. Очертания тазовых костей младенца при правильной (а) укладке таза во время рентгенографии и при неправильной (б). Стрелкой обозначена седалищная

Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до появления ядер окостенения в головках. До тех пор, пока ядра окостенения головки еще нет, обращают внимание при оценке состояния сустава на форму и положение уже окостеневших частей скелета. Опознавательными точками, дающими возможность определить локализацию невидимой на рентгенограмме хрящевой головки, являются: 1) угол крыши вертлужной впадины, т. е. точка, в которой крыша впадины заканчивается; 2) межвертлужная линия (Hilgenreiner) и 3) медиальный выступ видимого на рентгенограмме проксимального конца бедренной кости, так называемая “шеечная шпора”.

От угла крыши вертлужной впадины на видимую часть бедра проводят каудально линию Eriacher (Ombredanne, Perkins). В нормальных условиях она должна попасть на середину или немного кнаружи от середины окостеневшего конца бедренной кости (рис.378). Если линия Eriacher пересечет медиальную часть шейки или если “шеечная шпора” окажется расположенной кнаружи от указанной линии, то говорят об увеличенном отстоянии проксимального конца бедра от таза и тем самым о наружном смещении еще невидимой на рентгенограмме хрящевой головки (рис. 379). Измеряют расстояние между “шеечной шпорой” и наружной поверхностью тазовой кости. Для этого проводят через “шеечные шпоры” линию, параллельную межвертлужной линии, и определяют расстояние края седалищной кости от “шпоры” (D1>D2). Удаленность выступа “шеечной шпоры” от таза указывает на степень смещения головки (предвывих, подвывих, вывих).

354

Рис. 378. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра до	Рис. 379. Рентгенологические признака врожденного вывиха бедра до
появления в головках бедренных костей ядер окостенения: 1 — угол
вертлужной впадины, 2 — интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), 3	появления в головках ядерокостенения: 1,2— углы вертлужных
— медиальный выступ проксимального конца бедренной кости	впадин, 3 — «шеечная шпора», 4 — линия Erlacher. Расстояние
(«шеечная шпора»), 4 — линия Erlacher в нормальных условиях	«шеечной шпоры» до седалищной кости D1 больше D2—
пересекает середину или наружную часть видимого конца бедренной	правосторонний врожденный, вывих бедра
кости

Врожденный вывих бедра нарушает нормальные темпы окостенения подвздошных костей. При двустороннем вывихе, когда в одном из суставов изменения резче выражены, чем в другом, например, когда в одном тазобедренном суставе—вывих, а в другом—подвывих или в одном подвывих, в другом — дисплазия, то отстают в своем развитии все три кости таза — подвздошная, лонная я седалищная, больше на стороне с резче выраженными изменениями. Задержка развития проявляется замедленной оссификацией таза. Разница в оссификации тазовых костей у ребенка еще резче обнаруживается при одностороннем врожденном вывихе бедра, когда противоположный тазобедренный сустав здоров, что хорошо видно при сравнительной рентгенографии суставов.

Задержку окостенения трех тазовых костей, видимую на рентгенограмме, называют дисплазией тазобедренного сустава, которая, как полагают, предшествует эктопии головки бедра. Замедленное развитие лонной и седалищной костей не имеет, по-видимому, практического значения. Задержка же развития подвздошной кости имеет большое клиническое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное развитие вертлужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Причиной ацетабулярной дисплазии, уродующей свод (или, как говорят, крышу) впадины, является главным образом деформация хрящевого labrum acetabulare (лимбуса).

Рентгенологический признак ацетабулярной дисплазии — увеличенная крутизна свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон крыши вертлужной впадины (т. е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответствует возрасту ребенка — чем моложе ребенок, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышающий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную степень ацетабулярной дисплазии.

У новорожденного и у младенца до появления ядра окостенения в головке бедра угол наклона крыши вертлужной впадины на рентгенограмме равен 25—29°. Увеличение угла наклона свидетельствует об ацетабулярной дисплазии.

На скиаграмме врожденной дисплазии хорошо различимы асинхронная оссификация лонноседалищных синхондрозов, неодинаковое от-стояние “шеечной шпоры” от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины (рис. 380).

355

Третьим признаком вывиха до появления ядра окостенения головки является изменение отношений запирательно-бедренной дуги (Shenton— Menard) к внутреннему контуру шейки бедра. Эти отношения хорошо различимы в младенческом возрасте и даже у новорожденного (см. рис. 373). Отчетливее отношения дуги видны на рентгенограмме тазобедренного сустава в более старшем возрасте.

Подытоживая рентгенологические симптомы врожденного вывиха до появления в головке бедра ядра окостенения, следует назвать: 1) увеличение сравнительно с возрастной нормой угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия); 2) отношение линии Erla-cher к проксимальному концу бедренной кости; 3) отстояние “шеечной шпоры” от наружного края седалищной кости; 4) перерыв дуги Shenton—Menard; 5) асимметрия формы крыльев подвздошных костей и седалищно-лонных синхондрозов.

	Рис. 380. Врожденный вывих бедра у младенца. Рентгенологические	Рис. 381. Врожденный двусторонний вывих бедер. Ось диафкза
	признаки дисплазии. Ацетабулярный угол справа 23°, слева 27°.
		бедренной кости, продленная по направлению к тазу, располагается
	Неразномерное окостенение лонно-седалищного синхондроза (справа
		выше вертлужной впадины (если снимок сделан при максимальном
	5 мм, слева 7 мм), отстояние «шеечной шпоры» справа 7 мм, слева 5
		разведении ножек)
	мм

Хорошим приемом для проверки полученных данных является рентгенограмма тазобедренных суставов, изготовленная при максимальном разведении ножек младенца. Продольная ось диафиза бедренной кости при вывихе располагается выше вертлужной впадины (рис. 381).

Рентгенодиагностика врожденного вывиха после появления в головке ядра окостенения. Появление ядра окостенения в головке бедренной кости облегчает рентгенологический диагноз врожденного вывиха бедра. Для определения локализации ядра окостенения проводят интерацетабулярную линию (см. выше) и опускают на нее перпендикуляр (линию Eriacher) из угла крыши вертлуж-ной впадины, продолжая его до пересечения с окостеневшей частью конца бедренной кости. В нормальных условиях ядро окостенения головки бедра появляется и остается лежать большей своей частью во внутреннем нижнем квадранте креста, образованного пересечением линий межвертлужной (Hilgenreiner) и Eriacher (рис. 382). Если ядро окостенения лежит над межвертлужной линией или кнаружи от линии Eriacher, то имеется вывих (рис. 383).

	Рис. 382. Скиаграмма тазобедренных суставов после появления в	Рис. 383. Двусторонний врожденный вывих бедра. Ядра окостенения
	головках ядер окостенения: 1 — интерацетабулярная линия
		головок бедер лежат кнаружи от линии Erlacher
	(Hilgenreiner), 2—линия Erl-acher

356

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz. Ее проводят через у-образный хрящ вертлужной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель между подвздошной и остальными костями таза на две равные части.

В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения пополам (рис. 384). Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения, то имеется вывих. При подвывихе линия пересекает нижнюю часть ядра головки. Раннее появление ядра окостенения отмечено в два-четыре месяца жизни младенца, обычно же оно наблюдается позже. При врожденном вывихе ядро окостенения появляется в головке бедра со значительным опозданием.

Рис. 384. Отношение линии Lanz (L) к ядру окостенения головки бедра. Справа норма (D), слева подвывих (S)

Ядро окостенения головки на стороне вывиха бывает меньше, чем на здоровой. На здоровой стороне оно растет быстрее, чем на вывихнутой, вследствие чего разница в величине между обеими сторонами увеличивается. В первые четыре месяца жизни разница может быть невелика, на 9—10-м месяце жизни ядро окостенения вывихнутой головки составляет обычно 2/3 нормальной величины, к 12 месяцам жизни— половину. При двустороннем вывихе величина ядер окостенения с обеих сторон различная, ядро окостенения меньше на стороне с большими изменениями (рис. 385).

	Рис. 386. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра после появления ядер окостенения в
Рис. 385. Ядро окостенения головки на	головках бедер. Левосторонний вывих бедра (S). Высокое расположение уменьшенного ядра
стороне вывиха меньше, чем на здоровой	окостенения головки, увеличение наклона крыши вертлужной впадины (а2), большее отстояние
	шеечной «шпоры» от седалищной кости (d2)

Ведущие рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра после появления в головках бедер ядер окостенения следующие (см. рис. 367, 386): 1) задержка нормального окостенения таза и бедренной кости (неравенство ядер окостенения головок, лонно-седалищных синхондрозов, крыльев подвздошных костей); 2) замедленное формирование или остановка развития вертлужной впадины (большой угол наклона крыши вертлужной впадины—свыше 35°, иногда полное отсутствие угла вертлужной впадины— ацетабулярная дисплазия); 3) смещение кнаружи (от линии Eriacher) и кверху (от линии Hilgenreiner) ядра окостенения головки и вершины окостеневшей части большого вертела бедра; 4) увеличение расстояния между “шеечной шпорой” и седалищной костью свыше 7,5 мм; 5) перерыв дуг Shenton—Menard и Calve.

В более позднем возрасте, старше 18 месяцев жизни, вторичные изменения суставного комплекса бывают настолько значительными, что их необходимо выявлять и учитывать при составлении плана

357

лечения врожденного вывиха бедра. Одновременно с вправлением вывиха иногда бывает необходима оперативная коррекция вторичных изменений суставного комплекса. Без коррекции вторичные изменения могут при вправлении привести к неправильной центрировке головки во впадине, обусловленной дискордантными изменениями головки и вертлужной впадины. Учитывают описанные выше особенности строения головки и впадины: 1) размеры, форму и положение головки бедра; 2) истинные углы—шеечно- диафизарный и антеторсии; 3) положение вертлужной впадины — угол входа во впадину во фронтальной и в сагиттальной плоскостях; 4) угол наклона крыши вертлужной впадины; 5) глубину впадины (индекс впадины).

Сравнительное сопоставление формы с положением головки бедра и вертлужной впадины дает возможность выявить до вправления взаимное их соответствие, надобность коррекции изменений и степень коррекции.

После вправления учитывают отношение головки к вертлужной впадине. Определяют: 1) центрирование головки во впадине; 2) центрально-краевой угол Wiberg (<CE); 3) плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины; 4) угол наклона крыши впадины и 5) истинный шеечнодиафизарный угол.

Распознавание ранних стадий ишемического некроза головки бедренной кости ( болезни P e r t h e s , L e g g , C a l v e ) связано с известными трудностями. Характерными ранними рентгенологическими признаками заболевания является триада: а) уменьшение общих размеров и сплющивание ядра окостенения головки бедра; б) расширение в рентгеновском изображении суставной щели и увеличение расстояния между ядром окостенения головки и “слезой” Kohler и в) утолщение шейки бедра (рис. 387).

Рис. 387. Ранние рентгенологические признаки болезни Perthes (рентгенологическая триада симптомов): а

— сплющивание головки бедра, б — расширение суставной щели между ядром окостенения головки и «слезой» Kohler и в— утолщение шейки бедра

Исследование при подозрении на болезнь Perthes на ранних стадиях заболевания должно быть сравнительным, так как только сопоставление с противоположным, здоровым, суставом может выявить слабо выраженные к этому времени изменения. Стадийность развития болезни Perthes представлена на рис. 388.

Рис. 388. Схематическое изображение стадийности болезни Perthes: а —некроз головки, б —флоридная стадия, в — фрагментация и г — восстановление омертвевшей головки, д — конечная стадия

358

Рис. 389: Схематическое изображение ранней стадии спонтанного эпифизиолиза (epiphysiolisis imminens). Неправильная форма и неравномерная ширина эпифизарной пластинки (Ц — центр головки)

Своевременное распознавание спонтанного эпифизиолиза при рентгенологическом исследовании имеет большое значение, так как только раннее лечение обеспечивает удовлетворительный исход. В начальной стадии эпифизиолиза (epiphysiolisis imminens), когда головка еще мало сдвинута и линия, идущая вдоль верхней поверхности шейки бедра, дает неопределенные данные о сдвиге эпифиза, основное значение для диагноза имеет состояние хрящевой эпифизарной пластинки. Она расширена, разволокнена и деформирована (рис. 389). Метафизарная зона разрыхлена, поротична, а контуры капсулы, обнаруживаемые иногда над верхней поверхностью шейки, имеют выпуклые очертания

(рис.390).

Рис. 390. Капсула тазобедренного сустава в рентгенологическом изображении: а — нормальные отношения, б — выпот в суставе

Вторую стадию эпифизиолиза (epiphysiolysis incipiens) с небольшим сдвигом эпифиза характеризуют следующие рентгенологические симптомы: 1) уплощение верхнего контура “шейка-головка” с исчезновением перегиба от головки к шейке; линия, проведенная по верхней поверхности шейки, располагается вне головки или пересекает видимую часть головки у самого ее края; 2) периостальные костные отложения по медиальному, нижнему краю шейки (рис. 391); 3) на аксиальном снимке (рис. 392) основание эпифиза образует в норме с осью шейки бедра угол (Е), равный 85—90°. При смещении эпифиза угол этот делается меньше 85°. Степень смещения определяется разницей между нормальным углом и полученным при измерении. Например, при измерении угол между основанием эпифиза и осью шейки бедра равен 70°. Зная нормальный угол (85—90°), можно определить величину смещения. 85°— 70°=15°, 4) высота эпифиза по сравнению с нормальной стороной уменьшена; центр головки располагается под осью шейки (рис 393).

	Рис. 391. Начальная стадия сползания эпифиза — смещение центра	Рис. 392. Нормальные отношения между головкой и шейкой бедра на
	головки (Ц) с оси шейки, уплощение контура «шейка-головка»,
		аксиальном снимке. Основание эпифиза образует с осью шейки угол
	расширение эпифизарной пластинки, аппозиционное нарастание кости
		(E), равный 85—90°
	по поверхности шейки (стрелка)

359

	Рис. 394. Значительно выраженный эпи физиолиз головки на
Рис. 393. Выраженный эпифизиолиз на передне-заднем снимке.	аксиальном снимке. Уменьшение угла эпифиза (E=22°). Перестройка
Значительное смещение центра головки (Ц) с оси шейки, утолщение	шейки бедра путем аппозиции костной ткани на одной стороне (+) и
шейки	резорбции (—) на другой. Аппозиция и резорбция протекают
	параллельно сдвигу головки

При развитых эпифизиолизах с большим смещением головки учитывают следующие рентгенологические изменения: на передне-заднем снимке — смещение центра головки относительно оси шейки бедра и отношение линии, проведенной по верхней поверхности шейки бедра к эпифизу (см. рис. 392—394),—заднее смещение эпифиза. Степень смещения эпифиза может быть определена: 1) измерением на передне-заднем снимке расстояния, пройденного сместившейся вдоль эпифизарной линии головки (в долях диаметра основания головки, и 2) измерением угла, образованного на аксиальном снимке пересечением оси шейки с основанием сместившейся головки (рис 394).

Рентгенологическое исследование должно определить: 1) темпы развития деформации (медленные, быстрые и внезапные); 2) некроз суставного хряща (сужение суставной щели, субхондральной остеопороз— клиническое ограничение подвижности в суставе); 3) некроз головки после быстрого соскальзывания, закрытого вправления или субкапитальной остеотомии и 4) начинающийся коксартроз — обычный исход невправленного спонтанного эпифизиолиза Большее смещение эпифиза ведет к более раннему и тяжелому изменению сустава, к резко выраженному коксартрозу.

Изготовленный в соответствующих условиях рентгеновский снимок дает возможность обнаружить изменения в мягких тканях, окружающих сустав. Воспалительные изменения в капсуле тазобедренного сустава обнаруживаются над шейкой бедренной кости в виде округлого затемнения, прилегающего к шейке (см. рис. 390).

Артрография тазобедренного сустава. Контрастная артрография тазобедренного сустава — ценный метод исследования, расширяющий наши знания в патологии различных заболеваний, в частности врожденного вывиха бедра. С успехом она применяется также при болезни Perthes и др Ценность артрографии состоит в том, что она дает возможность увидеть на рентгенограмме изменения тех элементов сустава, которые не видны на обычных снимках На контрастной артрограмме видны внутренние очертания капсулы, хрящевой край впадины (labrum acetabulare), состояние вертлужной впадины и др.

Техника артрографии. Пункцию производят при врожденном вывихе бедра в зависимости от условий — снизу, снаружи или сверху. У маленьких детей, в возрасте около одного года, наиболее удобна нижняя пункция со стороны промежности. При больших изменениях в суставе более надежна верхняя пункция. Асептика должна быть такой же тщательной, как и при операции на суставе.

При нижней пункции (промежностная пункция) ассистент сгибает ножки ребенка в тазобедренных суставах и немного ротирует их кнаружи. Такое положение ножек дает возможность расширить при малом смещении головки узкую щель в нижней части сустава.

При разведении ножек под тяжем приводящих мышц появляется глубокая ямка; укол производят в вершину ямки. Перед уколом в вершине ямки пальцем прощупывают нижний край вертлужной впадины и, ориентируясь на него, вкалывают иглу. Игла должна быть направлена параллельно плоскости стола, на котором лежит ребенок, и средней лишнии его тела. Прокол капсулы обычно ощущают как преодоление

360

небольшого препятствия, уступающего легкому нажиму. После того как предположительно игла проникла в полость сустава, следует немного, секунд пять-шесть, выждать. При правильном положении иглы в суставе из ее отверстия иногда начинает каплями вытекать синовиальная жидкость, липкая, тянущаяся нитями, скользкая на ощупь. Если синовиальная жидкость не вытекает из иглы, то делают пробу, удостоверяющую правильное положение иглы. Контрольной рентгенограммы не следует делать.

Проба, определяющая положение иглы, состоит в следующем. Иглу соединяют шприцем объемом 10 мл, наполненным 0,25%-ным раствором новокаина, и вводят раствор в сустав. Если игла находится в полости сустава и поршень шприца движется свободно, то увеличивающееся внутрисуставное давление выталкивает поршень обратно. В шприце появляется жидкость с плавающими в ней хлопьями Если поршень не выталкивается, то его оттягивают. Появление в шприце жидкости с хлопьями удостоверяет правильное положение иглы. Если игла располагается вне полости сустава, то оттягивание поршня нe наполняет шприц жидкостью. Перед введением контрастного вещества желательно удалить введенный в

полость сустава раствор новокаина.

У детей старше 18 месяцев пункцию лучше производить снаружи под большим вертелом, вкалывая иглу впереди бедренной кости. Иглу направляют поперек продольной оси тела или немного косо, краниально. Положение иглы проверяют тем же способом, что и при первом способе.

Пункция сустава у детей в возрасте 9—10 лет при заполненной рубцами полости капсулы и спайках в перешейке по описанным способам может оказаться неэффективной. Более надежна в таких случаях верхняя пункция. Прощупывают да крыле подвздошной кости вывихнутую головку бедра и длинную иглу вкалывают между крылом подвздошной кости и головкой. При пункции головку бедра желательно удерживать большим и указательным пальцами. Правильность положения проверяют введением в

полость сустава 0,25%-ного раствора новокаина. Для контрастирования пользуются кардиотрастом, уротрастом или иным веществом. Контрастное вещество задерживается в суставе 10— 15 мин.

Рис. 395. Схематическое изображение артрограммы тазобедренного сустава: 1 — суставная щель, 2— связка головки, 3 — recessus acetabuli, 4 —impressio lig. transversi, 5 — recessus articularis inferior, 6, 10 — impressio zonae orbilularis, 7, 11— recessus colli, 8 —labrum acetabuiare, 9—recessus articularis superior

Для того чтобы понять изменения, наступившие в суставе, необходимо знать детали нормальной артрограммы тазобедренного сустава (рис. 395). При врожденном вывихе бедра на артрограмме определяют: 1) состояние дна вертлужной впадины, 2) особенности перешейка, 3) положение лимбуса — lambrum acetabulare (отдавленное к крылу подвздошной кости, ввернутое внутрь впадины, приращенное ко дну впадины), а также состояние лимбуса (утончен, гипертрофирован и др.). Деформация и стойкие изменения лимбуса появляются очень рано; у ребенка 8—10 месяцев жизни при врожденном вывихе бедра лимбус обычно бывает изменен. Примеры изменений, обнаруживаемых на артрограмме, иллюстрируют рис. 396, 397, а, б.

Рис. 396. Артрограмма правого (D) тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра. Хорошо выраженный лимбус