Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

401

отделах. Компенсаторные приспособления, развивающиеся при неблагоприятных искривлениях голени, например приведение переднего отдела стопы (pes adductus) при отведенной голени (crus valgum), обычно не в состоянии уравновесить неблагоприятную деформацию голени.

Причиной углообразных искривлений голени могут быть неправильно сросшиеся диафизарные переломы. При свежих переломах голени чаще всего наблюдается неблагоприятное угловое смещение костных отломков.

Вотличие от углообразных искривлений голени, типичных для переломов, дугообразные искривления большой или малой берцовых костей могут быть врожденными, а также возникать при тяжелых формах рахита, деформирующем остите и ряде других общих заболеваний, понижающих крепость костей. Искривление ослабленных костей голени обычно происходит в направлении увеличения естественной их кривизны.

Диагноз искривления голени не ограничивается определением локализации деформации и морфологии патологических изменений. В диагнозе должно быть отражено заболевание, обусловившее развитие деформации. Попытка исправить порочную форму без ясного представления о причине, вызвавшей ее, только случайно может оказаться удачной.

Вмладенческом возрасте голени слегка дугообразно искривлены (crus varum neonatorum) в соответствии с внутриутробным членорасположением плода; варусная кривизна голеней у младенцев симметрична Положение и форма стоп в этом возрасте могут быть асимметричными. Асимметричное искривление голеней вызывает подозрение о возможном патологическом характере изменений.

Врожденная гипоплазия ноги младенца с односторонним искривлением голени (angulatio tibiae), локализующимся в средней или нижней трети берцовых костей, имеет большое клиническое значение. Дугообразная деформация может быть варусной (tibia vara congenita) или в форме рекурвации (tibia recurvata cong.). В большинстве случаев причиной такого врожденного искривления является врожденный неврофиброматоз или реже фиброзно-кистозная дисплазия берцовых костей. Врожденное искривление голени представляет собой состояние, предшествующее развитию врожденного псевдартроза. Ранняя оперативная коррекция (остеотомия, остеоклазия) нераспознанной у новорожденного и должным образом неоцененной деформации заканчивается ложным суставом.

Искривление голени, обусловленное рахитом, встречается в настоящее время редко. Рахит может развиваться в трех фазах жизни: внутриутробно у плода, в младенчестве и у подростков (поздний рахит).

Фетальный рахит плодов от матерей, страдающих дефицитом витамина Д, т. е. больных остеомалацией, встречается только в экономически отсталых странах. Кости плодов при фетальном рахите обнаруживают изменения, сходные с инфантильным рахитом.

Инфантильный рахит появляется у младенца после прекращения грудного вскармливания, в период, требующий большого количества витамина D, в том случае, если пищевой режим лишен его. Чаще всего при инфантильном рахите возникает 0-образная деформация голеней (crura vara rachitica infantilis) и бедер; реже—вальгусная. Искривление может быть асимметричным, варусное искривление одной ноги может сочетаться с вальгусным искривлением другой. Одновременно с варусной кривизной голень может быть изогнута кпереди, образуя “сабельную” голень. Переднее рахитическое искривление голени отличается от сифилитической “сабельной” голени рядом признаков: при рахитической антекурвации голень отклонена кпереди и вбок (кнаружи или реже кнутри), при сифилитическом искривлении — только кпереди; гребень большой берцовой кости при рахите острый, при сифилитической деформации закругленный и гладкий; поверхность большой берцовой кости при рахитическом искривлении гладкая, плоская, при сифилисе — выпуклая. Общие признаки основного заболевания (рахита и сифилиса) также помогают выяснить причину искривления.

402

Подростковый (поздний) рахит появляется в период быстрого роста, когда организм нуждается в больших количествах витамина D и минеральных солей. Он развивается при таких же условиях, как и остеомалация у взрослых — при дефиците в пищевом рационе кальция и витамина D, при ограниченном пребывании подростка на открытом воздухе и солнце. Поздний рахит возникает также при некоторых заболеваниях и других неблагоприятных условиях.

Существует несколько типов рахита позднего, не реагирующего на общепринятое лечение обычными дозами витамина D. Сообщают (Ferguson, 1957), что в большинстве детских клиник только половина детей больна обычным рахитом от недостаточности поступающего с пищей витамина D. Другая половина страдает той или иной формой устойчивого рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Устойчивый рахит возникает в результате стеатореи, хронических почечных заболеваний и генетического предрасположения. Ортопедическое лечение рахитических деформаций, в частности корригирующая остеотомия, может быть успешным после предварительного адекватного общего лечения больного.

Рахит при стеаторее (кишечный рахит) возникает на почве расстройства кишечника, нарушающего абсорбцию жиров из кишечного тракта достаточно длительный срок; обусловливает голодание витаминами, растворимыми в жирах, кальцием и фосфатами. Любой тип длительной стеаторёи может привести к развитию рахита у детей и остеомалации у взрослых.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой нарушение обызвествления остеоида и может возникнуть в результате хронических длительных почечных заболеваний, препятствующих удержанию в сыворотке кальция и фосфата (“почечный рахит”, почечная остеодистрофия). Различают две основные группы заболеваний: 1) почечная недостаточность, обусловленная несовершенной фильтрацией клубочков (врожденная аномалия почек, гломерулонефрит, хроническая уремия и др.), 2) почечные расстройства в результате нарушения функции почечных канальцев (нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных извитых канальцах, а иногда и ослабление абсорбции глюкозы и различных аминокислот). Внешние симптомы, признаки и костные изменения устойчивого рахита такие же, как обычного.

В обеих указанных группах “почечного рахита” возможно развитие, вторичной паратиреоидной гиперплазии со связанными с ней фиброзно-кистозными изменениями в костях, маскирующими иногда дефектное обызвествление остеоида.

Генетически обусловленный резистентный рахит — наследственное заболевание, прослеженное в нескольких поколениях, хотя возможны отдельные случаи спонтанного заболевания, наследственная передача которого не доказана. При обычном рахите, возникающем на почве недостаточного содержания в пище витамина D, развиваются обычно варусные деформации нижних конечностей; при “почечном рахите” чаще всего имеется вальгусное искривление ног.

Если больному ребенку около года, и он у врача впервые, то при исследовании нет возможности отличить резистентный рахит от рахита, обусловленного недостаточностью витамина D. Физикальные симптомы в обеих формах рахита одинаковы, как и данные химического исследования крови. Подозрение на резистентный рахит возникает, если дети более старшего возраста. Подозрение усиливается, когда предшествующее лечение обычными терапевтическими дозами витамина D было неэффективным. Обычный клинический анализ мочи подкрепляет подозрение, моча стойко удерживает низкий удельный вес при “почечном рахите”. У больного — полиурия, полидипсия. Полезно при исследования измерить суточное мочеотделение, оно в таких случаях бывает увеличенным, а если это невыполнимо, то нужно измерить количество принимаемой внутрь жидкости.

Следует еще раз подчеркнуть, что оперативная коррекция искривления голени, вызванного резистентным рахитом, может быть удачной при неостановленном процессе только в ближайшие сроки

403

после операции. Если лечение основного заболевания не проводилось или было недостаточным, то исправленная деформация рецидивирует до такой же степени тяжести, какой она была до операции.

Деформирующий остеохондроз большой берцовой кости ( o s t e o c h o n d r o s i s t i b i a e , t i b i a v a r a i n t e r n a , m . B l o u n t ) . Варусное искривление голени, возникающее при заболевании внутренней части проксимального эпифиза большой берцовой кости, чаще всего смешивают с рахитическим искривлением голени, с которым оно не имеет ничего общего. В отличие от дугообразного рахитического искривления голень при болезни Blount искривлена углообразно и часто ротирована внутрь. Вершина углообразного искривления большой берцовой кости располагается высоко, на уровне проксимального эпифиза. Ниже угла искривления диафизарная часть большой берцовой кости остается совершенно ровной; у внутреннего ее мыщелка виден и хорошо прощупывается клювовидный выступ — это измененный метафиз, расположенный под пораженной внутренней частью эпифизарной пластинки роста. В раннем детском возрасте, от двух до четырех лет, деформация бывает двусторонней (tibia; vara interna infantilica bilateralis), в более старшем возрасте она может быть односторонней. Голень в зоне проксимального метафиза углообразно изогнута.

Метафизарный дизостоз ( d y s o s t o s i s m e t a p h y s i a l i s ) , no Schmid (1949), Dent, Nordmand (1964), также обусловливает искривление голеней, напоминающее рахитическую деформацию. Начинается заболевание в раннем детском возрасте у годовалых или полуторагодовалых детей с искривления голеней. Эпифизы бывают расширены, увеличивается поясничный лордоз, походка с самого начала хождения переваливающаяся. Химизм крови, кальций плазмы, фосфат и щелочная фосфатаза — нормальны.

У взрослых искривление голеней наблюдается при деформирующем остите P a g e t . Деформация имеет вид 0-ног, когда в изменение вовлечены бедренные и берцовые кости. Иногда процесс бывает ограничен одной костью (монооссальная форма болезни Paget), чаще несколькими, в том числе позвоночником и тазом. Пораженные кости утолщаются и если утолщенная кость расположена поверхностно, под кожей, как например большеберцовая, то это изменение бросается в глаза. Утолщение костей вызвано тем, что кость строится быстрее, чем разрушается; новообразованные костные балки лишены при болезни Paget достаточной прочности вследствие неполного обызвествления, они толстые, грубые и мягкие. На вершине искривления обнаруживаются рентгенологически зоны перестройки и иногда инфракции и поперечные переломы. Под нагрузкой утолщенные и ослабленные кости постепенно гнутся так, что их нормальная кривизна делается чрезмерно подчеркнутой. Болезнь Paget может быть бессимптомной. Тогда она обнаруживается случайно при рентгенографии, сделанной по другому поводу. Иногда деформирующий остит протекает с сильными ноющими болями в пораженных костях, с увеличением размеров черепа, кифозом и искривлением конечностей. В таких случаях диагноз прост.

Ощупывание. Большая берцовая кость вследствие сравнительно поверхностного ее расположения доступна ощупыванию на обширном пространстве; под кожей легко прощупываются ее внутренняя грань, передний и внутренний края. Малую берцовую кость можно прощупать в верхней трети, в области головки и шейки, а также внизу, в нижней трети в области наружной лодыжки (рис. 435).

Рис. 435. Ощупывание малой берцовой кости

404

Под головкой малой берцовой кости прощупывается поверхностная ветвь малоберцового нерва (ramus superficialis n. peronei), проходящая над шейкой малой берцовой кости, в направлении сверхусзади, вперед-вниз.

Исследование мышц голени. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae) при напряжении устанавливает стопу в положение подошвенного сгибания и небольшого приведения. Если трехглавая мышца парализована, стопа принимает положение тыльного сгибания.

Для определения ее силы исследуемому предлагают придать стопе максимальное подошвенное сгибание. Положив руку на наружный край стопы, стараются противодействовать этому движению. Другой рукой ощупывают напряжение ахиллова сухожилия.

Если трехглавая мышца ослаблена, исследование ее силы проводят, поставив больного на колени; стопы должны свисать с края стола. Собственный вес стоп оказывает при напряжении мышцы определенное сопротивление.

Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis post.), напрягаясь, придает стопе положение приведения и супинации. При изолированном ее сокращении наружный край стопы делается выпуклым, внутренний— вогнутым. Совместное сокращение задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц удерживает стопу под прямым углом к голени. Если задняя большеберцовая мышца парализована, то длинная малоберцовая мышца удерживает стопу в отведенном положении (pes valgus). Следует иметь в виду, что при параличе обеих этих мышц стопа принимает также отведенное положение, являющееся, однако, пассивным, зависящим от формы подтаранных суставных поверхностей.

Силу задней большеберцовой мышцы изучают при согнутом коленном суставе. Стопа укладывается на стол наружным своим краем. Исследуемому предлагают приподнять конец стопы. Одной рукой врач противодействует этому движению, а другой прощупывает напрягающееся сухожилие между внутренней лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости.

Общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum corn. longus) сгибает второй — пятый пальцы ноги. Наиболее сильно сгибаются третьи фаланги пальцев, слабее—вторые, еще меньше—первые. При контрактуре длинного сгибателя пальцев третьи фаланги устанавливаются в положение гиперфлексии, вследствие чего опора совершается на ногтевую поверхность пальцев.

Силу общего сгибателя исследуют при стопе, фиксированной по отношению к голени под прямым углом. Больному предлагают согнуть пальцы. Чтобы прощупать напрягающееся сухожилие, следует расположить пальцы между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis long.) сильно сгибает вторую фалангу пальца и слабее первую. При стойком отведении большого пальца (hallux valgus) сухожилие сгибателя вместе с двумя сесамовидными косточками, между которыми оно проходит, направляясь к месту своего прикрепления у основания второй фаланги, смещается в первый плюсневый промежуток. Длинный сгибатель большого пальца, сместившись, начинает отводить большой палец, становясь абдуктором. При каждом шаге его сокращение увеличивает наружное отклонение пальца. Перелом заднего отростка таранной кости (ргос. posterior tali) вызывает контрактуру длинного сгибателя, следствием чего является стойкое сгибание большого пальца.

Силу длинного сгибателя большого пальца исследуют таким же образом, как и общего длинного сгибателя пальцев. Напряжение сухожилия сгибателя большого пальца прощупывают позади внутренней лодыжки.

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus long.) производит подошвенное сгибание стопы, отведение и пронацию ее. Кроме того, длинная малоберцовая мышца удерживает свод стопы. Выпадение

405

или ослабление этой мышцы не только нарушает отведение и пронацию стопы, но и приводит к развитию плоскостопия.

Силу длинной малоберцовой мышцы определяют при согнутом положении коленного сустава. Стопа внутренним краем укладывается на стол. Исследуемому предлагают приподнять над столом .конец стопы. Противодействуя этому движению, оценивают силу сокращения мышцы. Напряжение мышцы контролируется пальцами, установленными вверху на наружной поверхности голени, возле головки малой берцовой кости. Прощупывать напряжение сухожилия длинной малоберцовой мышцы позади наружной лодыжки нецелесообразно, так как определяемый при сокращении мышцы здесь тяж является общим для длинной и короткой малоберцовых мышц.

Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) отводит и пронирует стопу. Она удерживает стопу в среднем положении под прямым углом к голени. Если стопа находится в тыльном сгибании, то напряжение короткой малоберцовой мышцы производит подошвенное сгибание стопы и, наоборот, выводит стопу из подошвенного сгибания, разгибая ее. Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение. Общий разгибатель пальцев, отводя стопу кнаружи, сгибает ее одновременно к тылу; длинная малоберцовая мышца сочетает отведение стопы с подошвенным сгибанием. При параличе короткой малоберцовой мышцы заменяющие ее синергисты (общий длинный разгибатель пальцев и длинная малоберцовая мышца) с трудом отводят стопу и удерживают ее под прямым углом к голени.

Исследуется сила короткой малоберцовой мышцы противодействием, оказываемым рукой врача активному отведению стопы кнаружи. Напряжение сухожилия определяется ощупыванием позади шиловидного отростка пятой плюсневой кости.

Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis ant.) является тыльным сгибателем, аддуктором и супинатором стопы. Паралич этой мышцы вызывает отведенное положение стопы (pes valgus), к которому тонус сохранившейся икроножной мышцы добавляет известную степень стойкого подошвенного сгибания

(pes equinus).

При исследовании силы передней болыпеберцовой мышцы стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания и опускают при этом головку первой плюсневой кости. Исследуемому предлагают разогнуть стопу в голеностопном суставе, одновременно приподнимая ее внутренний край. Сила сокращения оценивается противодействием этому движению. Напряженное сухожилие видно на передневнутренней стороне стопы в виде приподнятого над сухожилием кожного валика.

Общий длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitor. corn. longus) разгибает четыре последних пальца. Вместе с тем длинный разгибатель пальцев производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, устанавливая ее передний отдел в отведение (абдукцию), а всю стопу в положение valgus.

При исследовании мышечной силы общего длинного разгибателя пальцев больному предлагают установить стопу в тыльное сгибание, разогнув одновременно пальцы. Противодействуя этому движению рукой, врач определяет силу мышцы. Второй рукой прощупываются сухожилия, выступающие в области передне-наружной части голеностопного сустава.

Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis long.) производит разгибание первого пальца, вместе с этим он служит добавочным тыльным сгибателем (разгибателем). Он заменяет переднюю большеберцовую мышцу, если она парализована. При таком замещении длинный разгибатель большого пальца гипертрофируется и сокращение его делается хорошо заметным на передней поверхности голеностопного сустава. Замещение длинным разгибателем первого пальца парализованной передней больщеберцовой мышцы сопровождается в момент тыльного сгибания стопы опрокидыванием к

406

тылу первой фаланги большого пальца. Первая фаланга устанавливается под прямым углом к стопе, концевая фаланга сгибается и большой палец приобретает молоткообразную форму.

Силу длинного разгибателя большого пальца определяют путем активного его разгибания. На тыле стопы, в области первой плюсневой кости, делается видимым сухожильный валик, приподнимающий кожу.

Результаты клинического исследования мышечной силы больной ноги оцениваются сравнением с противоположной, здоровой стороной и записываются в историю болезни по вышеописанной форме.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПА ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Осмотр области голеностопного сустава позволяет различить дистальные концы обеих костей голени

— внутреннюю и наружную лодыжки, определяющие боковой рельеф сустава. Из костей корня стопы видны только пяточный бугор и редко бугристость ладьевидной кости. Рельеф дополняется спереди группой сухожилий разгибателей и сзади выдающимся ахилловым сухожилием. Между ахилловым сухожилием и лодыжками имеются глубокие западения — параахилловы ямки. Спереди можно различить более мелкие западения между сухожилиями разгибателей и передними краями обеих лодыжек. Под наружной и внутренней лодыжками названные углубления сливаются, благодаря чему лодыжки выдаются особенно рельефно.

Ощупыванию при нормальном голеностопном суставе доступна передне-внутренняя поверхность большой берцовой кости. Задний кран этой кости можно обнаружить позади хорошо пальпируемой внутренней лодыжки. Полному ощупыванию большой берцовой кости сзади препятствует ахиллово сухожилие. Малая берцовая кость с лодыжкой легко осязаема спереди, снаружи и сзади непосредственно под кожей. У внутреннего края наружной лодыжки над суставом при глубоком давлении пальпации доступно дистальное сочленение берцовых костей (syndesmosis tibiofibularis). При повреждениях дистального синдесмоза берцовых костей в этом месте появляется болезненность. Болезненность при надавливании под внутренней лодыжкой ощущается при разрыве дельтовидной связки (lig. deltoideum), под наружной—боковых связок наружной лодыжки. При движениях пальцев и стопы легко обнаруживается игра сухожилий: под внутренней лодыжкой — длинной мышцы, сгибающей большой палец, задней берцовой мышцы и общего длинного сгибателя пальцев; позади наружной лодыжки — длинной и короткой малоберцовых мышц; снаружи от гребня большой берцовой кости — передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и общего длинного разгибателя пальцев.

Сумка сустава наиболее доступна исследованию в углублениях, ограничивающих лодыжки спереди и сзади. При неизмененном суставе сумку прощупать нельзя и в этих углублениях нащупывается узкая суставная щель. Из костей корня стопы с тыльной поверхности доступна ощупыванию головка таранной кости; снизу—пяточный бугор; снаружи — наружная поверхность тела пяточной кости до сочленения с кубовидной костью включительно; изнутри — пяточный бугор и бугристость ладьевидной кости. В переднем отделе стопы прощупываются головки плюсневых костей. При подошвенном сгибании в голеностопном суставе можно прощупать спереди снаружи блок таранной кости. Рядом, вблизи sinus tarsi, располагается передняя малоберцово-таранная связка (lig. lalofibulare anterius), а также наружная таранно-пяточная связка (lig. talocalcaneum). Позади наружной лодыжки иногда удается упереться пальцем в задний отросток таранной кости (proc. posterior tali) и заднюю малоберцово-таранную связку (lig. talofibulare post.).

Движения в голеностопном суставе. Исходное нейтральное 0-положение — стопа по отношению к голени расположена под прямым углом как ври стоянии. Измерение проводят при расслабленном ахилловом сухожилии, для чего коленный сустав должен быть согнут.

407

Голеностопный сустав — шарнирное сочленение. При подошвенном сгибании в нем возможны незначительная ротация и ограниченные боковые сдвиги в таком малом объеме, что они не поддаются измерению. В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости полностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны.

При свободно свисающей стопе и согнутом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе (articalatio talocruralis) равно 20-300, подошвенное сгибание—40—50°. При регистрации амплитуды движений по методу нейтрального 0-проходящегб положения запись движений будет следующей: тыльное сгибание/подошвенное сгибание - экст./флек.- 20—30°/0/40—50°.

Пассивное подошвенное сгибание возможно до установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени. При тыльном сгибании (разгибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги стопа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол меньше прямого; при согнутом колене угол тыльного сгибания делается острее.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностопного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Обнаружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнительного осмотра больной и здоровой стоп.

Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся подвывихами стопы, и при вывихе стопы.

При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено на соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопы снаружи отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку на стопу, делит стопу на части: две передние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение переднего отдела стопы (рис. 436). Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.

Рис. 436. Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку	Рис. 437. Линия, проведеннаячерезгребеньбольшойберцовойкости,
нормальной стопы, делит ее на части: две передниетрети(считая	проходит в нормальной стопе через первый межпальцевой
отконцамизинца) располагаются кпереди от этой прямой, одна	промежуток (а); при наружном подвывихе стопы (б) эта линия
треть— кзади: а— заднийподвывих стопы, б — нормальная стопа	проходит кнутри от края стопы

Осмотр стопы тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой промежуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутренняя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа (рис.437).

Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение стопы. Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сгибание с небольшим внутренним поворотим. Кровоизлияния или

408

воспалительные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний. Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие ткани и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голеностопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голеностопного сустава отличается равномерностью; сустав принимает форму, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных процессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограниченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахиллова сухожилия; в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того, чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вогнутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой (рис. 438). При запущенных формах хронических воспалений голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, делается бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участком голени и стопой.

Рис. 438. Боковыеочертанияобластиголеностопного сустава. Изменения боковыхочертанийприбурситеахилловасухожилия: а

— нормальныебоковыеочертания области голеностопного сустава надахилловымсухожилием; б— выпячивание ахиллова сухожилия при его бурсите

Ощупыванием определяют изменения местной температуры, напряженность тканей при кровоизлиянии и выпоте. Изолированная пальпация позволяет установить линию перелома на основании ограниченной болезненности в области дистальных концов костей голени и в костях предплюсны там, где они доступны пальпации.

Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко разрывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах наблюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной и внутренней.

Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых костей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильного лечения диастаз делается стойким; болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перелома. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не только при двулодыжечных переломах, но и при однолодыжечных как наружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть самостоятельным повреждением.

Разрыв боковой связки дает в комбинации с переломом противоположной лодыжки повреждение, равнозначное по своим последствиям двулодыжечным переломам.

Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовых костей характерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значительном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачивание блока таранной кости между лодыжками.

Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволяет распознать разрыв боковых связок.

Определение болезненных точек путем давления имеет большое диагностическое значение при распознавании ограниченных воспалительных очагов в костях, например при туберкулезе, при воспалительных процессах в голеностопном суставе и в мелких суставах стопы. Выпот суставе определяется пальпацией у лодыжек там, где сумка располагается наиболее поверхностно. При

409

хроническом воспалительном процессе в голеностопном суставе по бокам сухожилий разгибателей прощупывается утолщенная капсула.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ

Осмотр стопы проводят при свободно свисающем ее положении и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе. Определяют осмотром сзади положение заднего отдела стопы, для чего через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости мысленно проводят линию—ось заднего отдела стопы (рис. 439). Отвесное расположение оси или наружное, вальгусное ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее отклонение свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Рис. 439. Определение положения заднего отдела стопы. Нормальноеположение— наружноеотклонение под"углом0—6°,

больше6° — pes valgus; приведение больше 0° — pes varus

Форма переднего отдела стопы и пальцев. Отношение переднего отдела стопы к заднему. Длинная ось первой метатарзальной кости очень мало отклонена от продольной оси таранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в направлении большого пальца обусловливает появление деформации — приведенной стопы (pes adductus, metatarsus varus); отклонение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus).

Форма переднего отдела стопы и пальцев. Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неодинакова. В соответствии с длиной пальцев различают (рис. 440):греческую форму стопы—1<2>3>4>5, египетскую стопу —1>2>3>4>5, промежуточную, прямоугольную стопу—1=2>=3>=4>=5.

Рис. 440. Наиболее частые варианты переднего отдела стопы и длины большого пальца: а—греческая форма стопы, б — прямоугольная стопа, в —египетская форма стопы.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определенных статических изменений. При греческой .форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при пользовании обувью с высоким каблуком; при египетской стопе

— развитие статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planovalgus), о чем будет сказано ниже.

410

	Рис. 441. Нормальная стопа имеет при нагрузке	Рис. 442. Подошвенный свод стоны удерживается системой трёх арок: внутренней
	три костные точки опоры: пяточный бугор,
		(1), передней (2) и наружной (3).
	головки первой и 5-той плюсневых костей

Осмотр стопы обнаруживает, что при нагрузке нормальная стопа имеет три костные точки опоры (рис. 441). Задней опорой стопы является подошвенный бугор пяточной кости; передне-внутренней опорой — головка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками; передне-наружной — головка пятой плюсневой кости.

Три костные точки опоры стопы соединены системой арок, удерживающей подошвенный свод (рис. 442).

I. Внутренняя арка перекинута между задней опорой (бугром пяточной кости) и передне-внутренней (головкой первой плюсневой кости). Вершиной внутренней арки является ладьевидная кость, отстоящая от пола при нагрузке стопы на 15—18 мм. Внутренняя арка эластична, При опоре стопы с нагрузкой внутренняя арка, как рессора, слегка понижается, что достигается ее удлинением, так как при нагрузке стопы головка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. С прекращением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается.

II. Наружная арка соединяет заднюю опору (бугор пяточной кости) с передне-наружной (головкой пятой плюсневой кости). Вершина наружной арки, кубовидная кость, приподнята на 3—5 мм, т. е. удалена от пола меньше, чем вершина внутренней арки.

Рис. 443. Передняя поперечная арка свода. Опорой поперечной арки свода служат головки первой и пятой плюсневых костей

Рис. 444. Особенности обуви имеют большое значение при распределении нагрузки на передний и задний отделы стопы: а — при пяточной стопе вся нагрузка падает на задний отдел стопы; б — при опоре на необутую стопу большая часть нагрузки падает тоже на задний отдел; в — в обуви с каблуком высотой в 2 см нагрузка распределяется равномерно между передним и .задним отделами стопы; г—в обуви с высоким каблуком большая часть нагрузки падает на передний отдел стопы