Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

411

Рис. 445. Схема передней арки свода стопы: а — нормальная стопа; б — уплощение передней арки свода стопы; в —омозолелость под головкой четвертой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V—головки плюсневых костей).

III.Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы. Опорными поверхностями передней арки служат головки первой и пятой плюсневых костей (рис. 443). При ходьбе босиком передняя арка удерживает в конце каждого шага с того момента, когда пятка отрывается от почвы, всю тяжесть тела; кривизна передней арки при такой нагрузке уплощается. Особенности обуви изменяют при ходьбе степень

ипродолжительность нагрузки передней арки стопы; высокий каблук увеличивает нагрузку переднего отдела стопы (рис. 444). Оседание передней арки стопы проявляется болезненной омозолелостью под головками второй, третьей или четвертой плюсневых костей (рис. 445).

Свод стопы, удерживаемый системой арок (продольных боковых и поперечной передней), состоит из двух куполообразных поверхностей, расположенных под прямым углом друг к Другу, продольной и поперечиной. Продольная часть подошвенного свода, идущая вдоль длинной оси стопы, опирается на внутреннюю и наружную арки, поперечная часть свода — на переднюю поперечную арку. Обе части свода стопы, продольная и поперечная, представляют собой функционально единое целое. Клинически можно различить в одних случаях большее уплощение по перечной части свода стопы (переднее поперечное плоскостопие), в других — продольной части свода. Следует иметь в виду, что свод стопы находится в известной зависимости от общего состояния организма. Например, известно влияние менструального цикла на изменение высоты свода стоп.

Движения в суставах стопы. В подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfranc движения сложные; практически они постоянно комбинируются так, что в определенном движении принимает участие не один, а несколько суставов. Несмотря на это, необходимо изолированно исследовать движения в подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfrans и отграничивать движения в среднем отделе стопы от движений в переднем и заднем отделах.

Обозначения движения в суставах стопы, по данным литературы, многочисленны и запутанны. Описываемые нами обозначения, принятые также в работах французских авторов, удовлетворяют анатомо-физиологическим требованиям.

I.Аддукция — абдукция — носок делает поворот внутрь, чтобы приблизиться к средней линии тела, стопа находится в положении приведения (аддукции). Когда носок поворачивается кнаружи, стопа устанавливается в положение отведения (абдукции). Это ротационное движение, совершающееся вокруг вертикальной оси, опущенной вдоль голени (рис.446).

Рис. 446. Отведение — абдукция (а) и приведение - аддукция (б) стопы

II. Супинация—пронация. Чтобы понять термин “супинация”, следует вспомнить кисть руки. Первоначально обе ладони обращены друг к другу. Затем, совершая вращательное движение, ладони поворачиваются вверх, супинируются. По аналогии с кистью супинацией стопы называют движение, при

412

котором внутренний ее край поднимается и подошва оказывается обращенной внутрь. Движение на этом останавливается и в нормальных условиях тыльная поверхность стопы не соприкасается с почвой.

Рис. 447. Супинация (а) и пронация (б) стопы

Пронация — противоположное движение, поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Пронационно-супинационные движения совершаются вокруг горизонтальной передне-задней оси стопы (рис.447).

Приведение (аддукция) комбинируется с супинацией, реализуя торсию стопы внутрь; это—варус (varus) стопы, именуемый англосаксонскими авторами инверсией (inversio). Отведение (абдукция) комбинируется с пронацией, производя наружное вращение (наружную торсию) стопы; это вальгус (valgus) стопы или эверсия (eversio) стопы, по обозначению английских авторов.

Движения в подтаранном суставе (articalatio subtalaris) — сложное движение, совершающееся в направлении супинации — аддукции (инверсии) и пронации—абдукции (эверсии). По сравнению с суставами среднего и переднего отделов, в которых движения стопы совершаются в том же направлении, что и подтаранном, амплитуда движений в подтаранном суставе самая большая.

Для определения пассивных движении в подтаранном суставе больного укладывают на живот. Одной рукой крепко захватывают пятку больного, другой также крепко — его голень над голеностопным суставом. Во время исследования осматривают положение пятки сзади. В нормальных условиях обнаруживают известную амплитуду движений (рис.448)

Рис. 448. В подтаранном суставе можно определить известную степень супинации (а) и пронации (б). Нормальная амплитуда движений в подтаранном суставе—100 (5°+5°).

В подтаранном суставе совершается также движение сгибания — разгибания, однако амплитуда его так мала; что почти недоступна исследованию. При тибиотарзальном, анкилозе подвижность эта, именуемая “килевой качкой” (Duchenne de Boulogne, 1887), значительно увеличивается.

Движения в среднем отделе стопы (медиотарзальное сочленение, сустав Chopart). Размах движений в суставе Chopart меньше, чем в вышележащем подтаранном суставе. Ограничены по сравнению с подтаранным суставом как супинация — аддукция, так и пронация — абдукция, Для исследования захватывают одной рукой дистальные концы всех метатарзальных костей, другой — пятку. Производят движения всей стопы. Впечатление о подвижности получают, измерив расстояние от бугристости ладьевидной кость до внутренней лодыжки. Во время супинации — аддукции расстояние между ними

413

заметно уменьшается. Если какое-либо сочленение сустава Chopart анкилозировано, то в сохранившихся развивается компенсаторная увеличенная амплитуда движений.

Исследование общей подвижности в тарзальных и тарзо-мета-тарзальных суставах. Больной лежит на спине. Нога разогнута в коленном суставе. Голень удерживают над голеностопным суставом. При полной свободе движений во всех суставах стопу устанавливают в положение крайней аддукции и супинации (инверсии), а затем переводят в положение абдукции и пронации (эверсии). Результаты исследования показаны на рис. 449.

	Рис. 449. Амплитуда движений стопы при неограниченной подвижности во всех ее суставах: а -	Рис 450. Конская стопа.
	супинация, б — пронация.
	Различают следующие виды деформаций стоп.

Конская стопа ( p e s e q u i n u s ) характеризуется стойким сгибанием (рис. 450). При резких степенях деформации ется в оси голени. Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе уже должно считаться признаком имеющейся конской стопы.

Пяточная стопа ( p e s c a l c a n e u s ) фиксирована в положении тыльного сгибания (рис. 451). В более тяжелых случаях пяточной стопы тыльная ее поверхность соприкасается с передней поверхностью голени.

	Рис 451. Пяточная стопа	Рис. 452. Передняя полая стопа; увеличение продольного
		свода в переднем отделе стопы.

Полая стопа ( p e s c a v u s , p e s e x c a v a t u s ) имеет увеличенную кривизну продольной части свода. При выраженных формах деформации стопа при нагрузке опирается только на пяточный бугор и на головки плюсневых костей; средняя часть стопы не соприкасается с почвой, что хорошо видно на отпечатке подошвы. Увеличение кривизны продольной части свода может происходить в переднем отделе стопы в результате опускания головок плюсневых костей, главным образом первой плюсневой кости (pes cavus anterior, рис. 452).

414

В других случаях кривизна продольной части свода увеличивается в заднем отделе стопы, между опустившимся бугром пяточной кости, ее телом и костями предплюсны (pes cavus posterior) (см. рис. 459).

Плоская стопа ( p e s p l a n t s ) отличается от нормальной уплощением продольной или поперечной части свода. При уплощении продольной части свода стопа при нагрузке опирается на почву всей подошвенной поверхностью, а не только наружным своим краем, что можно обнаружить на произведенном отпечатке стопы (рис. 453). Уплощение поперечной части свода называется передним или поперечным плоскостопием (pes transversoplanus, см. рис. 442).

Рис. 453. Отпечатки подошвы с различной степенью уплощения продольной арки свода

Супинированная стопа ( p e s s u p i n a t u s ) обращена своей подошвенной поверхностью внутрь. При резко выраженной деформации внутренний поворот стопы настолько значителен, что подошва бывает обращена кверху; опорной поверхностью становится тыл стопы (рис. 454). Как изолированная деформация супцнированная стопа встречается редко; чаще она является одним из компонентов какой-либо сложной деформации стопы.

Рис. 454. Суппиннация стопы представляет собой один из компонентов варусной стопы

Пронация стопы — поворот подошвенной поверхности кнаружи. Так как деформация такого типа представляет собой отведение стопы, то пронированная стопа называется вальгусной стопой (pes va1gus). Вальгусная установка стопы часто является одним из компонентов сложной деформации, например статической плосковальгусной стопы.

Варусная стопа ( p e s v a r u s ) характеризуется приведенным положением. В большинстве случаев варусная стопа представляет собой сумму двух положении приведения: поворота внутрь наружного края стопы и приведения ее переднего отдела. Наружный край стопы приведен, вследствие чего вся подошва обращена внутрь — это описанная выше супинация (рис. 454). Передний отдел стопы находится по отношению к заднему отделу в положении приведения. Внутренний край стопы согнут под углом, открытым внутрь; вершиной угла являются кости предплюсны (pes adductus, рис. 455).

Рис. 455. Приведенная стопа pes adductus

Патологические установки стоп редко встречаются как изолированные деформации одного какоголибо вида. Чаще наблюдаются смешанного типа деформации, в которых описанные выше порочные положения являются отдельными компонентами сложных искривлений стопы.

415

Встречаются следующие сочетания отдельных компонентов деформации: 1) полая — приведенная — варусная стопа (pes cavus-adductus-varus); 2) плоская—вальгусная — отведения (pes planus-valgus- abductus); 3) полая—вальгусная (pes cavus-valgus); 4) полая—поперечно-плоская (pes cavustransversoplanus).

Известные диагностические трудности представляет отграничение половальгусной стопы (pes evcavatovalgus) от неизмененной, нормальной стопы, так как при половальгусной стопе увеличение кривизны продольной арки свода маскировано вальгусной установкой.

Отклонение кнаружи большого пальца стопы (hallux valgus) обычно комбинируется с поперечным плоскостопием (pes transversoplanus); отклонение большого пальца кнутри сочетается с приведением переднего отдела стопы (hallux varus; metatarsus varus). Отклонение мизинца внутрь называют варусным положением (digitus quintus varus); если отклоненный внутрь мизинец лежит на четвертом пальце стопы,

то говорят о digitus quintus varus superductus, под четвертым пальцем—digitus quintus varus infr.niuctus.

Пальцы нормальной стопы располоуны плоско, они касаются пола всей поверхностью концевой фаланги, контрактура проксимальных (реже дистальных) межфаланговых суставов приводит к развитию молоткообразных пальцев (digiti mallei, рис. 456). Если пальцы стопы находятся в положении вентрального вывиха (подвывиха) в основном суставе и кончики пальцев не касаются пола, то говорят о когтистых пальцах (digiti unguiformis). Комбинация с полой стопой дает типичную клини/ ческую картину когтистой полой стопы, указывающей на возможное неврологическое заболевание (нарушение иннервационного равновесия), особенно мелких мышц стопы.

Рис. 456. Молoткообразные пальцы стопы при контрактуре в проксимальном межфаланговом суставе (а) и в концевом (б) Когтистый палец (в). Локализация омозолелости при деформациях пальцев.

Клинические варианты деформаций стопы. Врожденная косолапость ( p e s e q u i n o - v агu s c o n g . , p e s e q u i n o - e x сa v a t o - v a r u s c o n g . ) . Форма стопы настолько типична, что диагноз деформации не представляет никаких трудностей. В задачу осмотра входит выявление характера и степени выраженности отдельных составляющих ее компонентов.

Компонент подошвенного сгибания прогрессирует с ростом ребенка и устанавливает стопу в оси голени. Дальнейшее подошвенное сгибание увеличивает кривизну продольной части свода сгопы, вследствие чего к конской установке присоединяется компонент полой стопы (pes equino-excavatus).

Компонент варуса является результатом поворота стопы внутрь (supinatus) и приведения переднего отдела стопы по отношению к заднему ее отделу (adductus).

Компонент торсии представляет собой поворот дистального конца голени внутрь: ось, соединяющая концы лодыжек, отклонена кнутри.

Подошвенное сгибание, варус и увеличение продольного свода определяют осмотром. Компонент торсии голени исследуют следующим образом.

Лодыжки в нормальных условиях лежат не во фронтальной плоскости, наружная лодыжка располагается кзади от внутренней. Угол, образованный пересечением межлодыжечной плоскости и фронтальной, определяют у сидячего больного. Нога полностью разогнута в коленном суставе так, что надколенник обращен кпереди, указательные пальцы врач располагает на вершинах лодыжек (рис. 457). Угол торсии в нормальных условиях варьирует у различных людей в значительной степени — от 10 до 30°

416

и равен в среднем 20°. Торсии голени может быть неодинаковой на обеих ногах и иногда эта разница бывает значительной.

Рис. 457. Определение торсии голени

Врожденная приведенная стопа ( p e s a d d u c t u s c o n g . , m e t a t a r s u s v a r u s c o n g . ) является подвидом врожденной косолапости. Передний отдел стопы отклонен кнутри, а ее внутренний край резко согнут по отношению к задней части стопы. Гипертрофированный большой палец, сильно отвернутый внутрь, отстоит от остальных пальцев наподобие большого пальца руки. Плюсневые кости к пальцы веерообразно расширены и отклонены внутрь; это отклонение уменьшается по направлению к пятому пальцу. В отличие от врожденной косолапости (pes equino-varus), при которой задний отдел стопы повернут внутрь, при врожденной приведенной стопе задний ее отдел имеет нормальное положение или даже отклонен кнаружи (valgus).

Врожденная плоская стопа ( врожденная вертикальная таранная кость, p e s v a l g u s c o n v e x u s c o n g . ) . Нормальный продольный свод при врожденной плоской стопе отсутствует, подошвенная поверхность выпукла, передний отдел отвернут к тылу. Кроме того, передний отдел стопы отведен и пронирован. Задний отдел стопы вальгирован. Рентгенографически поражает отвесное положение таранной кости, головка которой при резко выраженной деформации вдавлена между ладьевидной костью и передней частью пяточной (рис. 458). Вертикальная таранная кость нередко сочетается с другими врожденными уродствами.

Рис. 458. Врожденная плоская стопа; вертикальная таранная кость

Врожденная пяточная стопа (реs сасаneus соng.). Стопа стойко разогнута к тылу. При тяжелых формах деформации тыльная поверхность стопы лежит на передней поверхности голени. Подошва обращена в вальгусном или варусном направлении. Она бывает плоской или слегка выпуклой, т. е. имеет кривизну, направленную в сторону, противоположную нормальной стопе. Врожденная пяточная стопа может комбинироваться с косолапостью (pes equino-varus cong.) противоположной стопы, с врожденным искривлением берцовых костей, обеих или одной большеберцовой (tibia recurvata). Иногда она сочетается с врожденным вывихом бедра.

Варианты остаточных явлений полиомиелита. Деформация стоп при последствиях детского спинномозгового паралича обусловлена нарушением мышечного равновесия, вызванным вялым параличом. По истечении известного времени первоначальная деформация может осложняться присоединением вторичных искривлений, возникающих под действием нагрузки. Несмотря на

417

многообразие паралитических деформаций, можно выделить отдельные, чаще всего встречающиеся варианты.

Паралитическая полая стопа ( p e s c a v u s a n t . рагаl y t i c u s ) возникает вследствие паралича сгибателей пальцев или же длинной мышцы, разгибающей пальцы, и передней большеберцовой мышцы при сохранившемся длинном разгибателе большого пальца. Уцелевший длинный разгибатель большого пальца устанавливает первую фалангу большого пальца в положение переразгибания. Головка первой плюсневой кости опускается и этим увеличивает внутреннюю арку продольной части свода, образуя на подошве выпячивание (см. рис. 452). При осмотре с внутренней стороны стопа имеет вид полой, снаружи — нормальной. Во время опоры на стопу давление почвы на головку первой плюсневой кости поднимает ее, устраняя деформацию. Приподнятое, разгрузка стопы сопровождается появлением деформации. Со временем короткие сгибатели пальцев и подошвенный апоневроз ретрагируются, деформация делается стойкой. Под головкой первой плюсневой кости появляется болезненная сумка, а на тыльной поверхности суставов молоткообразно согнутых пальцев развиваются омозолелости.

Паралитическая пяточная стопа ( p e s c a l c a n e u s рагаl y t i c u s ) образуется при параличе трехглавой мышцы голени. Под действием сохранившейся передней группы мышц стопа устанавливается в положение стойкого тыльного сгибания (pes calcaneus sursum ilexus, no Nicoladoni, 1894, см. рис. 451). Такое положение стопы наблюдается только в детском возрасте после недавно перенесенного полиомиелита. В большинстве случаев паралитической пяточной стопы одновременно с параличом икроножной мышцы имеется парез передней группы мышц. В результате создаются условия, способствующие увеличению продольной части свода стопы; передний отдел стопы опускается, пяточная кость, лишенная тяги икроножной мышцы, перестраивается и пяточный бугор устанавливается отвесно (рис. 459). По прошествии некоторого времени подошвенные мышцы ретрагируются и сближают пятку с пальцами (pes calcaneo-excavatus, pes calcaneus sensu strictiori, no Nicoladoni, 1904). Известное значение в опущении пяточного бугра и в формировании увеличенного продольного свода имеет нагрузка на пятку при запрокинутой к тылу стопе.

Рис. 459. Паралитическая пяточная стопа. Увеличение задней части продольного свода

Пяточная стопа осложняется при нагрузке поворотом ее кнаружи, в результате чего в нелеченых случаях паралитической пяточной стопы к компонентам пяточной и полой установок присоединяется вторичный компонент отведения; развивается пяточно-полоотведенная стопа (pes calcaneo-excavato- valgus paral.). Очень часто при такой сложной деформации сохраняются непарализованными малоберцовые мышцы.

418

Паралитическая конская стопа ( p e s e q u i n u s p a r a l y t i c u s ) появляется при параличе передних мышц голени. Мышечная тяга сохранившейся икроножной мышцы, а затем и ретракция делают деформацию стойкой. В тех случаях, когда при паралитической конской стопе длинный разгибатель большого пальца остается непарализованным, головка первой плюсневой кости опускается и к основной деформации присоединяется углубление внутренней арки продольного свода стопы (pes equinoexcavatus).

Нагрузка и внутренняя тяга длинного разгибателя большого пальца приводят передний отдел стопы; больной начинает опираться на передненаружный ее край. Паралитическая конско-полая стопа дополняется вторичным компонентом деформации — приведением переднего отдела стопы (pes equino- excavato-varus paralyticus).

Паралитическая варусная стопа ( p e s v a r u s p a r a l y t i c u s ) обязана своим происхождением параличу малоберцовых мышц. В чистом виде наблюдается эта деформация довольно редко, так как паралич распространяется обычно и на переднюю группу мышц. Поэтому чаще встречается конско-варусная стопа (pes equino-varus paralyticus). Следует вспомнить, что варусная установка стопы является часто вторичным компонентом паралитической конской столы, развивающимся при нагрузке.

Паралитическая вальгусная стопа ( p e s v a l g u s p a га1 уt i сu s ) образуется при выпадении функции большеберцовых мышц. Антагонисты парализованных большеберцовых мышц — малоберцовые мышцы и наружная часть общего длинного разгибателя пальцев устанавливают стопу в положение отведения.

Как вторичный компонент сложной деформации отведенная стопа (pes valgus) возникает при конской и пяточной паралитических стопах.

Паралитическая разболтанная стопа ( p e s p a r a l y t i c u s ) появляется в результате полного выпадения функции всех мышц голени. Внешняя форма стопы почти не изменяется. Паралитическая разболтанная стопа отличается от нормальной резкой отсталостью в росте. Со временем

впаралитической стопе может развиться увеличение продольной части свода, согнутое положение пальцев, приведение переднего отдела стопы и отведение заднего.

Юношеская полая стопа при миелодисплазии (pes excavatus, pes equino-excavatus). Деформация

врезко выраженных случаях является типичной. Задняя часть стопы располагается по отношению к голени под прямым углом или в небольшом подошвенном сгибании. Плюсневые кости находятся в согнутом положении, располагаясь под прямым углом к задней части стопы; стопа в средней своей части имеет значительный выгиб (cavus). Головки плюсневых костей, особенно первой, выступают на подошвенной поверхности стопы. Первые фаланги пальцев переразогнуты, вторые фаланги согнуты, большой палец имеет молоткообразную форму (рис. 460).

Рис. 460. Юношеская конско-полая стопа при миелодисплазии.

В запущенных случаях деформация является стойкой; ретрагированные мягкие ткани подошвы, подошвенный апоневроз и даже кожа фиксируют патологическую установку стопы.

419

В незапущенных случаях, если надавить на головку первой плюсневой кости снизу, вогнутость свода исчезает и стопа кажется нормальной (рис. 461). Такое же выравнивание свода происходит от давления пола при опоре на стопу. Если стопу приподнять, деформация появляется вновь.

Рис. 461. Выравнивание увеличенного продольного свода (продольной арки) полой стопы надавливанием на головку первой плюсневой кости

У маленьких детей деформация настолько слабо выражена, что при осмотре часто не распознается. Существует типичный признак появляющейся полой стопы у детей: при попытке ребенка разогнуть стопу и установить ее в положение тыльного сгибания пальцы принимают когтистую форму.

Рис. 462. (Отпечатки подошв подограммы) прогрессирующей юношеской полой стопы. Объяснение в тексте

Отпечатки стоп дают в различных стадиях заболевания довольно типичную картину (рис. 462). В ранних стадиях деформации отпечаток подошвы имеет нормальный вид, а иногда он напоминает даже отпечаток плоской стопы (рис. 462, а). Позже на отпечатке обнаруживаются расширение поверхности опоры под головкой первой, плюсневой кости и сужение опорной поверхности наружного края стопы (рис. 462,6). Затем увеличение кривизны свода стопы приводит к тому, что наружный ее край в средней части отпечатка исчезает (рис,. 462, б). Когда же переразогнутые пальцы принимают когтистую форму, а стопа фиксируется в подошвенном сгибании, отпечатки пальцев исчезают и уменьшается площадь отпечатка пятки (рис. 462, г).

Юношеская полая стопа наблюдается часто одновременно с расщеплением дужек поясничнокрестцового отдела позвоночника. Развивается она постепенно, заметно прогрессирует в период наибольшего роста, в возрасте от 8 до 15 лет.

Юношеская полая стопа является следствием нарушения мышечного баланса, регулирующего функцию и форму стопы. Приблизительно у двух третей больных полой стопой можно обнаружить изменения центральной нервной системы, такие заболевания, как наследственно семейную атаксию (болезнь Friedreich), невральную форму прогрессивной мышечной атрофии (atrophia musculorum progressiva neuralis Charcot, Marie, Tooth, Hoffmann, рудиментарную невральную амиотрофию (dysbasia areflexica hereditaria Roussy-Levy), перонеальную мышечную дистрофию или миелодисплазию. Ишемический паралич икроножной мышцы и коротких мышц стопы может также вызвать развитие полой стопы с когтистыми пальцами. У одной трети больных, несмотря на то, что клиническое, миографическое и гистологическое исследования не обнаруживают каких-либо изменений, все же, возможно, имеется какой-то дефект центральной нервной системы. Полая стопа с когтистыми пальцами очень часто сочетается с наружной торсией большой берцовой кости. Наружная торсионная деформация большой берцовой кости, менее обычная, чем внутренняя, характеризуется углом наружного отклонения межлодыжечной плоскости в 30° и больше. Иногда при полой стопе межлодыжечная плоскость бывает

420

настолько резко торсирована кнаружи, что наружная лодыжка располагается прямо позади внутренней. Наружная торсия может достигнуть 90°. В каждом случае неясной причины происхождения полой стопы у детей следует тщательно исследовать нервную и мышечную системы.

Плоская стопа, вальгусная, пронированная стопа (pes planus, pes valgus, pes valgo-planus).

Много путаных представлений, связанных с названием “плоская стопа”, возникает вследствие привычки пользоваться этим термином в качестве диагноза. Плоская стопа — это только симптом, общий для различных изменений стопы и голеностопного сустава. Некоторые авторы не рекомендуют пользоваться термином “плоская стопа”, заменив его названием “вальгусная стопа”.

Различают следующие разновидности вальгусной стопы, возникающие изолированно или в сочетании с изменениями, расположенными вне стопы: 1) статическая вальгусная стопа, представляющая собой одно из проявлений общей нарушенной осанки, 2) компенсаторная вальгусная стопа, возникающая при косом расположении голеностопного сустава, внутренней торсии большой берцовой кости или при укорочении ахиллова сухожилия; 3) структурная вальгусная стопа—при врожденном вертикальном расположение таранной кости; 4) спастическая вальгусная стопа, появляющаяся при малоберцовоэкстензорном мышечном спазме; 5) паралитическая вальгусная стопа — как последствие полиомиелита или энцефалита (спастический детский паралич).

Плосковальгусная стопа при статической недостаточности ( p e s v a l g o p l a n u s s t a t i c u s ) . Статический дефект стопы редко возникает изолированно. Он почти всегда сочетается с нарушением осанки, с изменением передне-задней кривизны позвоночника. При статической недостаточности кроме плосковальгусной стопы обнаруживается сутулая спина, увеличенные поясничный лордоз и передний наклон таза. При общей мышечной слабости снижение силы ягодичных мышц обусловит больший наклон таза кпереди и увеличенную внутреннюю ротацию ног. Так как стопы при стоянии фиксированы опорой в пол, то они не могут одновременно с ногами ретироваться внутрь. В стопах вместо внутренней ротации возникает в суставах пронационно-абдукционный поворот, меняющий форму стопы, в частности исчезает продольная арка свода, стопа устанавливается в вальгусное положение.

При распознавании плосковальгусной стопы, возникающей на почве статической недостаточности, необходимо помнить о других разновидностях вальгусной стопы (см выше). Статический характер дефекта можно продемонстрировать известным приемом: при статической недостаточности коленные чашки при стоянии обращены внутрь; если стоящему больному предложить, не меняя параллельного положения стоп” ротировать ноги кнаружи до тех пор, пока надколенники повернутся своей передней поверхностью кпереди, то к концу поворота форма стоп изменится, появится продольный свод и исчезнет вальгусное отклонение, наблюдавшееся до этого (рис. 463). При фиксированном, значительно выраженном плоскостопии осмотр обнаруживает ряд типичных изменений стопы.

Рис 463 Исследование нефиксированной статической вальгусной стопы умеренной степени. Коррекцией изменений, полученная наружной ротацией ног в тазобедренных суставах: а — до коррекции внутренняя ротация ног видна по положению коленных чашек (отвесная линия, проведенная через надколенник, проходит через основание 1-й метатарзальной кости), б — после наружной ротации ног исчезло вальгусное отклонение стопы и восстановилась ее продольная арка свода (отвесная линия надколенника проходит через продолжение 2— 3 -го межпальцевого промежутка