3.Класифікація ушкоджень периферичних нервів (Seddon,1942)
Усі ушкодження периферичних нервів (у тому числі й плечового сплетення) діляться на 3 групи в залежності від характеру й тяжкості ушкодження.
А. Невропраксія — забій нерва — характеризується короткочасним порушенням провідності нерва (короткочасний параліч) та спонтанним видужанням.
Б. Аксонтмезіс (мал 04)— ушкодження аксонів. Розрив аксонів на різних рівнях веде до неповного відновлення функції нерва.
В. Невротмезіс — розрив нерва — Розрив усіх елементів нерва (його оболонок, пучків, аксонів). Відновлення функції нерва можливе тільки за умови мікрохірургічного відновлення цілості нерва.
Мал. 04. Аксонтмезіс.
Розрив аксонів та штопороподібна деформація їх. Задній пучок плечового сплетення. Мікрофото. 36. 400х. Імпрегнація азотнокислим сріблом
Спинномозковий ганглій С-5.
Перицелюлярний набряк нейроцитів.
36.—350 х.
Поперечний розтин міелінізованого нервового
волокна. Цитоплазма та цитолема аксона зазнала
цілковитого нейроза. Електронна мікроскопія 36.— 7 000 х.
Симптоматологія та діагностика пологового паралічу руки
У класичних роботах минувшини, присвячених пологовому паралічу руки, останній поділяється на 3 типи в залежності від локалізації ушкодження плечового сплетення, а саме :
1. Верхній параліч, який виникає при ушкодженні верхнього стовбура плечового сплетення й С-5, С-7 та С-7 спинномозкових нервів і який називається паралічем Дюшена—Ерба.
2. Нижній параліч (Дежерін-Клюмпке) — виникає при ушкодженні нижнього стовбура і його дериватів.
3. Тотальний параліч, коли травмовані верхній, середній й нижній стовбури та їх дериватів (мал. 05).
Мал. 05 Тотальний пологовий (акушерський) параліч лівої руки
Найчастіше спостерігається тотальний параліч руки з мозаїчною картиною уражень — поєднання легких та важких ушкоджень типа невропраксії, аксонтмезіса та невротмезіса.
У новонародженої дитини ушкоджена рука не рухається, висить як "батіг" (рос.— "плеть"). Порушена чутливість — больова, тактильна, температурна, тактилогноз (останній — у дітей старшого віку з наслідками паралічу).
Клінічна картина міняється у залежності від стадії пологового паралічу руки.
І стадія — стан гострої травми. Триває від народження дитини до кінця першого місяця життя. Переважають явища травматичної хвороби.
// стадія — стадія відновлення. Закінчується на 10—12 міс. життя дитини. Протягом цього періоду наступає повне відновлення функції руки (ЗО % дітей) , або часткове (40 % дітей), або функція не відновлюється зовсім (30%).
III стадія — стадія залишкових явищ у вигляді контрактур, вкорочень, вторинних деформацій руки, трофічних змін.
Важкі тотальні ушкодження плечового сплетення характеризуються поєднанням постгангіонарних (плечове сплетення) та прегангліонарних ушкоджень (відрив корінців від спинного мозку).
Важливими ознаками прегангліонарного ушкодження (С-8 і Тh-1 корінців спинного мозку) є:
— тотальний параліч руки;
— наявність синдрому Горнера (птоз, міоз, ендофталм),(мал.08);
— нечутлива і "сліпа" кисть;
— трофічні виразки в ділянці нігтів пальців;
— атрофія м"язів і підшкірного жирового шару руки, яка
наступає на перших тижнях життя дитини.
Диференційна діагностика преганліонарних від постганліонарних ушкоджень, крім перерахованих вище клінічних ознак, базується на результатах внутрішньошкріної гістамінної проби (Воnnеу, 1954). В основі проби лежить т.зв. аксон-рефлекс.
Проба вважається позитивною в нормі, а також у випадках прегангліонарного ушкодження. Вона буває негативною при пост-гангліонарних ушкодженнях.
Гістамінна проба: вводять внутрішньошкірно 0,1 мл 0,1 % розчину гістміну в дерматоми С-8 та Тh-1. Контролем служить здорова кінцівка.
При позитивній пробі в місці введення гістаміну виникає бліда папула з віночком гіперемії (норма, прегангліонарне ушкодження).
При негативній пробі папула й віночок гіперемії — відсутні.
Гістамінна проба буде негативною в нормі і при розривах елементів плечового сплетення, і, навпаки, — позитивною у випадках відриву С—8 та Тh—1 корінців від спинного мозку (мал. 06, 07).
Мал. 06. Пояснення гістамінної проби:
А — прегангліонарне ушкодження: зберігаються чутливі аксони при відривах корінця. Б — постгангліонарне ушкодження: наступає дегенерація рухових і чутливих аксонів.
М= м"яз, К= шкіра.
Мал. 07. Позитивна гістамінна проба в дерматомах С-8 і ТЬ-1 у дитини з прегангліонарним ушкодженням плечового сплетення
Мал 08. Синдром Горнера: птоз, міоз, ендофталм. Синдром Горнера свідчить про поганий прогноз — дитині загрожує інвалідність у зв"язку з незворотністю порушень функції руки.
Диференційний діагноз пологового паралічу руки треба проводити з такими захворюваннями:
1. Пологовий епіфізеоліз головки плечової кістки, який може виникати при витягування плода за ручку.
2. Пологовий перелом ключиці. Діагноз першого й другого ушкодження установлюють на підставі результатів клінічного й рентгенологічного дослідження.
3. Гострий гематогенний остеомієліт проксимального кінця плечової кістки. Для ГГО характерним є висока температура тіла, інтоксикація, занепокоєння дитини, припухлість плечового суглоба, а при пункції — гній.
Мал. 09. Тотальний пологовий параліч руки у дитини 4-х років у стадії
залишкових явищ.Застосовували консервативне лікування. Функція лівої руки дорівнює нулю.Укорочення руки, контрактура в ліктьвому суглобі, нечутлива кисть.