Ситуаційні завдання

1. Новонароджена дитина дводенного віку. Маса тіла при народженні 4 100 г. Пологи патологічні. Після народження голівки плода пологи припинилися, виникла загроза асфіксії. У цій критичній ситуації акушерка не знайшла іншого рішення проблеми, як виконати тракцію за голівку при фіксованих плечиках. Після народження дитини виявлено відсутність активних рухів правої руки. Спостерігали короткочасне порушення дихання.

Об"єктивно: права рука нерухома - активні рухи відсутні. Пасивні — можливі, але викликають різке занепокоєння дитини і плач. При поколюванні руки голкою — дитина не реагує. Звужена щілина правого ока, звужена зіниця ока. Сухожильні рефлекси з правої верхньої кінцівки — відсутні. В латеральній ділянці шиї й ділянці ключиці — набряк тканин, пальпація їх — болюча.

1. Установіть діагноз.

2. Які додаткові дослідження треба зробити ?

3. Яке ортопедичне лікування буде застосовано ?

4. Який прогноз можна зробити і коли ?

5. Як можна було уникнути патологічних пологів ?

6.Чи є показання для мікрохірургічного лікування?

Відповіді:

1. Пологовий (акушерський) тотальний параліч, прегангліонарне й постганглі- онарне ушкодження. Стан після перенесеної гіпоксії.

2. Нейросонографія для виключення крововиливів у мозок. Рентгенографію грудної клітки для виключення ушкодження діафрагмального нерва. Рентгенографію ключиці для виключення перелому її. Консультації невропатолога й ортопеда.

3. Спокій для ушкодженої кінцівки на 2-3 тижні.

4. Прогноз неблагоприятний, але остаточно спрогнозувати можна буде через кілька місяців після спостереження за динамікою відновлення функції руки й ревізії плечового сплетення.

5. Великий плід— показання до абдомінальних пологів.

6. Показання можна буде визначити через 2 міс консервативного лікування.

2. Новонароджена дитина віком 7 днів. Пологи— патологічні: ніжне передлежання; тракція за ніжки. Після народження — гостра дихальна недостатність, відсутні рухи правої руки. Дихання покращується при вертикальному положенні дитини. Проведено рентгенографічне дослідження, яке показало високе стояння правого куполу діафрагми.

1. Установіть діагноз.

2. Яке лікування доцільно застосувати?

3. Які ускладнення можуть виникати при тривалому консервативному лікуванні ?

Відповідь:

1. Пологовий тотальний параліч. Постгангліонарне ушкодження плечового сплетення. Пологовий параліч діафрагми. Дихальна недостатність II ст.

2. Консервативне лікування в перші 10-20 днів (гострий період), потім треба ставити показання до ревізії плечового сплетення й відновлення цілості діафрагмального нерва.

3. Хронічна пневмонія.

Тестовий контроль

1. Які є причини пологового паралічу руки ?

а) Крупний плід

б) Асфіксія плода

в) Травма шийної ділянки хребта

г) Патологічне передлежання плода

д) Ішемія передніх рогів спинного мозку

е) Тромбоз хребцевої артерії

Відповідь: а, г

2. Яким є механізм пологових ушкоджень плечового сплетення ?

а) Тракція за головку.

б) Видавлювання плода.

в) Акушерські щипці.

г) Перелом ключиці.

Відповідь: а,б, в.

4. Які порушення функції руки виникають при верхньому типі пологового паралічу

руки ?

а) Тотальний параліч руки

б) Параліч м"язів надпліччя

в) Параліч м"язів плеча

г) Порушення функції лопатки

Відповідь: в, г.

4. Які є клінічні прояви нижнього паралічу руки ?

а) Відсутність рухів у ліктьовому суглобі

б) Відсутність рухів кисті й пальців

в) Порушення чутливості кисті й пальців

Відповідь: б, в

5. Які є ознаки прегангліонарного ушкодження ?

а) Синдром Горнера

б) Елевація діафрагми

в) Прогресуюча атрофія м"язів дистальних ділянок руки

Відповідь: а,в

6. Чим пояснюється синдром Горнера?

а) Ушкодженням плечового сплетення

б) Ушкодженням спинно-мозкових нервів

в) Ушкодженням корінців спинного мозку

Відповідь: в

7. Яке прогностичне значення має синдром Горнера ?

а) Позитивние

б) Негативне

в) Індеферентне

Відповідь: б

8. Як відрізнити прегангліонарні ушкодження від постгангліонарних?

а) Із допомогою гістамінної проби

б) Рентгенографічно

в) Електроміографічно.

г) За наявністю синдрому Горнера.

Відповідь: а, г

9. Чому гістамінна проба позитивна і в нормі і при прегангліонарних ушкоженях?

а) Тому, що порушується аксон—рефлекс.

б) Тому, що аксон рефлекс не порушується.

Відповідь: б

10. Що таке позитивна гістамінна проба ?

а) Це папула з вінцем гіперемії.

б) Це тільки папула.

Відповідь: а.

11. Які стадії має пологовий параліч руки ?

а) Гострої травми.

б) Відновлення.

в) Залишкових явищ.

Відповідь: а,б,в.

12. Які лікувальні засоби слід застосовувати в стадії гострої травми ?

а) — Пункцію гематоми надпліччя.

б) — Стан спокою.

в) — Покрашення мозкового кровообігу.

г) — Іммобілізацію руки гіпсовою пов"язкою.

д) — Іммобілізацію руки шляхом сповивання.

Відповідь: б,в,д.

13. Яку направленість має консервативна терапія дитини в гострому періоді

травми в перші місяці ?

а) Протирубцева терапія.

б) Стимуляція регенерації ушкоджених нервів.

в) Покращення трофіки руки.

г) Відновлення рухів.

Відповідь: а,б,в,г.

14. Які вторинні зміни руки можуть виникати у віддалені терміни після травми ?

а) Атрофія м"язів кінцвки.

б) Трофічні виразки.

в) Контрактури суглобів.

г) Підзвихи й звихи.

д) Відставання в зрості руки..

Відповідь: а,б,в,г,д..

15. Чому виникають контрактури в суглобах ?

а) У зв"язку з порушенням функції м"язів-антагоністів.

б) У зв"язку з фіброзними змінами в суглобах, що виникають від бездіяльності

руки.

Відповідь: а.б.

16. Які будуть Ваші рекомендації, якщо у дитини 3—4 міс. відсутня динаміка

відновлення функції руки ?

а) Продовжувати консервативне лікування.

б) Ставити питання про ревізію плечового сплетення мікрохірургічне відновлення.

Відповідь: б.

17. Які є показання до мікрохірургічного втручання ?

а) Відсутність позитивної динаміки у відновленні функції руки після 2—3 міс. консервативного лікування.

б) Супутнє ушкодження діафрагмального нерва.

в) Преганліонарне ушкодження С-8 і ТЬ-1 корінців спинного мозку.

г) Нечутлива кисть.

д) Трофічні зміни кисті.

Відповідь: а,б,в,г,д.

18. У чому полягає суть мікрохірургічного втручання ?

а) Декомпресія рубцевого блоку плечового сплетення.

б) Декомпресія підключичної артерії.

в) Виконання відновних утручань на ушкоджених структурах плечового

сплетення.

Відповідь: а.б.в.

19. Коли ушкоджується при пологах діафрагмальний нерв ?

а) При накладанні акушерських щипців.

б) При тазовому передлежанні

в) При ніжному передлежанні й запрокидування ручки плода.

Відповідь: б, в.

20. Звідки бере свій початок діафрагмальний нерв ?

а) Від спинномозкового нерва С—4..

б) Від С-5 спинно-мозковго нерва.

в) Від плечового сплетення.

Відповідь: а.

21. Якими є клінічні ознаки ушкодження діафрагмального нерва при пологах ?

а) Тахіпное.

б) Відставання екскурсії грудної клітки на боці ураження.

в) Висока границя печінки при перкусії.

г) Тотальний параліч руки.

Відповідь: а,б,в.г.

22. Що виявляється при рентгенографії грудної клітки у випадках ушкодження

діафрагмального нерва при пологах ?

а) Високе стояння діафрагми на боці ушкодження.

б) Зміщення тіні серця й середостіння в сторону ушкодження.

в) Зміщення тіні серця й середостіння в протилежну від ушкодження сторону.

Відповідь: а,в.

23. Чим відрізняється пологове ушкодження діафрагмального нерва від

природженої релаксації діафрагми ?

а) Клінічні й рентгенологічні симптоми + тотальний параліч руки.

б) Клінічні й рентгенологічні симптоми без паралічу руки.

Відповідь: а.

24. В чому полягає профілактика пологового паралічу руки ?

а) У визначенні до пологів маси тіла плода.

б) У корекції до пологів (якщо це є можливим) патологічного передлежання плода.

в) Пологи через цісарський розтин.

Відповідь : а,б,в.