Вопрос 71 Патология системы гемостаза. Активациция тромбоцитов, тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Гипер- и гипокоагуляция. Активация и депрессия фибринолиза.

Система гемостаза – совокупность биологических и биохимических механизмов,

обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их повреждении.

Виды гемостаза:

• Сосудисто-тромбоцитарный (останавливает кровотечения в мелких сосудах)

• Плазменный (коагуляционный) – участвует в остановке больших кровотечений с участием свертывающей системы крови.

Активация тромбоцитов

Тромбоциты – безъядерные плоские бесцветные форменные элементы крови,

образующиеся из мегакариоцитов.

К нормальному эндотелию пластинки не прилипают, но после повреждения и сжатия

эндотелия происходит активация тромбоцитов, и формируется тромбоцитарный агрегат.

Из стенки сосудов в просвет сосуда выходит коллаген и тромбоциты при участии

фактора Виллебранда прилипают (адгезия) к поврежденному участку сосуда. При контакте рецепторов адгезии тромбоцитов с субстратом и под воздействием синтезированного в области повреждения сосуда тромбина начинается процесс активации тромбоцитов.

Реакция тромбоцита на активирующие воздействия однотипна:

• Тромбоцит меняет форму: у него по являются псевдоподии, он «распластывается», за счет открытой канальцевой системы (ОКС) увеличивается площадь его поверхности.

• Меняются соотношения различных фосфолипидов между наружным и внутренним листками клеточной мембраны. Это приводит к появлению на наружной поверхности тромбоцита большого количества кислых фосфолипидов с прокоагулянтными свойствами (фактор 3 тромбоцитов)

• Происходит секреция содержимого пулов хранения тромбоцитов во внешнюю среду.

• Тромбоциты фиксируются на поверхностях и (или) соединяются друг с другом и другими клетками крови (происходит адгезия и агрегация).

Активация тромбоцитов может быть:

• Обратимой: возникает при кратковременном воздействии слабого стимула.

Происходят лишь частичные конформационные изменения, обратимое соединение с другими клетками и частичная секреция гранул. Спустя небольшое время тромбоцит возвращается в неактивное состояние и поступает в ток крови.

• Необратимой: если стимуляция длительная или сильная, происходит. В этом

случае тромбоцит прочно фиксируется к другим клеткам или внеклеточным структурам, происходит полная дегрануляция и секреция содержимого тромбоцитов. Если тромбоцит после необратимой активации поступает в ток крови, он не может в дальнейшем вступать во взаимодействие с другими клетками и быстро элиминируется из кровообращения.

Тромбоцитопатии – большая группа заболеваний и синдромов, в основе которых

лежат нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. Это группа геморрагических диатезов с геморрагическими проявлениями на уровне микроциркуляции. Могут приводить к гипокоагуляции

Классификация:

• Наследственные тромбоцитопатии (многие из этих форм рассматривают как самостоятельные болезни или синдромы: тромбастению Гланцмана, связанную с мембранными аномалиями тромбоцитов, синдром Чедиака–Хигаси)

• Приобретенные тромбоцитопатии

• Гемобластозах;

• Миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии;

• В12-дефицитной анемии;

• Циррозе, опухолях и паразитарных заболеваниях печени;

• Гормональных нарушениях — гипотиреозе, гипоэстрогении;

• Цинге;

• Лучевой болезни;

• ДВС-синдроме и активации фибринолиза;

• Массивных гемотрансфузиях;

• Лечении нестероидными противовоспалительными препаратами,

• Некоторыми антибиотиками, транквилизаторами;

• Алкоголизме.

Патологическая анатомия: характеристика тромбоцитопатии сводится к морфологическим проявлениям геморрагического синдрома. Тромбоцитопатия протекает с более или менее выраженной тромбоцитопенией.

Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых наблюдают снижение

количества тромбоцитов в связи с повышенным их разрушением и потреблением или недостаточным образованием (норма: 150×10⁹/л).

Повышенное разрушение тромбоцитов –наиболее частый механизм развития тромбоцитопении.

Тромбоцитопатии делят на наследственные и приобретенные.

Классификация тромбоцитопений:

• Наследственные тромбоцитопении (изменение различных свойств тромбоцитов)

• Приобретенные тромбоцитопении

• Иммунные

• Аллоиммунная — несовместимость по одной из систем крови;

• Трансиммунная — проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту;

• Гетероиммунная — нарушение антигенной структуры тромбоцитов;

• Аутоиммунная — выработка антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов.

• Неимунные

• Механическая травма тромбоцитов при спленомегалии;

• Угнетение пролиферации костно-мозговых клеток при радиационном или химическом повреждении костного мозга, апластической анемии;

• Замещение костного мозга разрастанием опухолевых клеток;

• Соматическая мутация — болезнь Маркиафавы–Микели;

• Повышенное потребление тромбоцитов (тромбоз при ДВС-синдроме);

• Недостаток витамина В12 или фолиевой кислоты.

• Иммунные формы тромбоцитопении встречаются чаще неиммунных, причем наиболее часто наблюдают аутоиммуную форму, обычно у взрослых

Патологическая анатомия: характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже – в слизистых оболочках, еще реже – в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Возможны желудочные, кишечные и легочные кровотечения.

Нередко отмечают увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной

ткани, повышение количества мегакариоцитов в костном мозге.

Гиперкоагуляция – состояние повышенной способности крови к свертыванию.

Наблюдается при увеличении активности и/или содержания плазменных и тромбоцитарных факторов, угнетении фибринолиза и антиникоагулятнов.

Может быть связана с:

• Повышенным содержанием в кровяном русле прокоагулянтов. Данные изменения замечены при тромбоцитозе, выраженной гиперпротромбинемии,

• Повышенным образованием активированных элементов свертывания,

• Снижением количества фибринолитических факторов. Наблюдается при атеросклерозе, васкулите

• Торможением деятельности антикоагулянтов. Характерно при шоковых состояниях, заражении крови, ожогах.

Осложнения:

• Нарушение микроциркуляции крови

• Внутримозговое или субдуральное кровоизлияние

• Тромбоз

• Эмболия

• Инсульт, инфаркт

Гипокоагуляция – состояние понижения способности крови к свертыванию.

Наблюдается уменьшение активности и/ или содержания плазменных и тромбоцитарных факторов, активации фибринолиза и антикоагулянтов.

Классификация:

• Врожденные

• Обусловленные отсутствием или дефицитом факторов свертывания крови (при гемофилии, болезни Виллебранда)

• Приобретенные

• Гепатиты, цирроз и другие заболевания печени, в клетках которой вырабатываются факторы свертывания крови

• Гиповитаминоз К

• Дефицит Ca в организме

• ДВС-синдром

• Гематологические заболевания

• Онкопатологии;

• Массивные кровопотери

• Длительный прием больших доз антикоагулянтов

• Лечение фибринолитиками

• Дисфункция иммунной системы

• Использование НПВС

Фибринолиз – процесс растворения тромбов и сгустков крови, неотъемлемая часть

системы гемостаза, всегда сопровождающая процесс свертывания крови

Механизм фибринолиза включает активацию неактивного проэнзима плазминогена путем его перехода в протеолитический фермент плазмин с помощью нескольких активаторов плазминогена

Система фибринолиза активируется одновременно с системой коагуляции.

Типы активаторов плазминогена:

• Тканевый (вырабатываемый эндотелием)

• Урокиназный (синтезируемый различными клетками)

Когда образуется фибрин, с ним связываются плазминоген и тканевый активатор.

Тканевый активатор, связанный с фибрином, превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин, который в свою очередь удаляет излишки фибрина. Этот механизм препятствует образованию тромба.

Урокиназный активатор плазминогена (урокиназа) может также учувствовать в растворении избытков фибрина

Депрессия фибринолиза – это явление, при котором происходит ингибирование

процесса фибринолиза

Депрессия фибринолиза может быть при:

• Нарушении активации фибринолиза вследствие пониженного выделения

тканевого активатора плазминогена

• Избыточном продуцировании ингибиторов активатора плазминогена (наследственно обусловлено);

• Терапии антифибринолитическими средствами