Вопрос 75 Ишемическая болезнь сердца. Причины, механизмы, формы, исходы. Инфаркт миокарда. Патогенез и патоморфология. Морфологическая картина острой и хронической ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь) – группа заболеваний,

обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

Этиология ИБС:

• ИБС генетически связана с атеросклерозом и гипертонической болезнью

• Некроз сердечной мышцы и его последствия (длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболия венечных артерий сердца)

• Психоэмоциональные перенапряжения

Факторы риска

• Гиперлипидемия, в том числе сахарный диабет

• Артериальная гипертензия – ведет к плазморрагическим, геморрагическим и тромбоэмболическим изменениям

• Избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни

• Курение – способствует развитию ишемии миокарда

• Генетическая предрасположенность

Формы ИБС

Острая ИБС	Хроническая ИБС
-включает в себя внезапную сердечную смерть, стенокардию и инфаркт миокарда -морфологически – жировая и белковая дистрофия миокарда, инфаркт миокарда	-морфологически - мелкоочаговый диффузный и постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз, осложнения в виде хронической аневризмы сердца

Важно! ИБС течет волнообразно (исключение – внезапная коронарная смерть) с коронарными кризами – эпизоды острой коронарной недостаточности на фоне хронической.

• Острая ишемия миокарда развивается при стенокардии – относительно

кратковременных эпизодах коронарного криза. Если смерть наступает при такой ишемии, то на вскрытии обычно миокард дряблый и бледный, в участках ишемии - иногда пестрый и отечный. В коронарной артерии нередко обнаруживают свежий тромб.

• Осложнения: чаще всего – острая сердечная недостаточность (она же и причина смерти)

Механизм развития ИБС:

• На фоне атеросклероза развивается спазм коронарных артерий, что снижает поставку крови к миокарду => кислородное голодание

• Появление спазмов в самом миокарде и сокращение общего объема выброса крови

• Недостаточная циркуляция крови приводит к ее сгущению и тромбообразованию

• Синдром межкоронарного обкрадывания – нарушение кровообращения в

миокарде, сниженное давление в коронарных артериях, в результате чего улучшается кровообращение в участках миокарда с ненарушенным кровоснабжением и происходит относительное уменьшение кровотока в ишемизированных участках, в результате чего может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда.

• Повышенное тромбообразование становится результатом закупорки крупных и

мелких сосудов, что уменьшает объем поставляемой к сердцу крови.

• Развитие осложнений

Исход:

• Без соответствующего лечения – неблагоприятный; внезапная коронарная смерть у 10% пациентов, инфаркт миокарда у 50%

• Исход хронической ИБС – хроническая сердечная недостаточность.

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, ишемический

(белый) инфаркт с геморрагическим венчиком.

Классификация ИМ:

По времени возникновения:

• Первичный

• Рецидивирующий (в течение 4 нед после предыдущего)

• Повторный (более чем через 4 нед)

По локализации: чаще всего в области верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки

По слою пораженной сердечной мышцы:

• Субэндокардиальный (под эндокардом)

• Интрамуральный (развивается в средних слоях мышцы сердца)

• Субэпикардиальный (определяется под эпикардом)

• Трансмуральный (захватывает все слои мышцы сердца)

По распространенности некротических изменений%

• Мелкоочаговый

• Крупноочаговый

• Трансмуральный

Патогенез инфаркта миокарда:

• Нарушение целостности эндотелия, эрозия или разрыв атеросклеротической бляшки => адгезия тромбоцитов, формирование «тромбоцитарной пробки»

• Наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии

• Ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной коронарной артерией области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние)

• Некроз миокарда (более 20 мин, необратимое состояние).

Патоморфология: