Общие принципы ведения больных с хсн

Целью лечения больных с ХСН является улучшение качества жизни (уменьшение или устранение клинических проявлений, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты эпизодов декомпенсации, требующих обращения пациентов к врачу за экстренной помощью и госпитализации их в стационары), превентирование прогрессирования ХСН, профилактика жизнеопасных осложнений и в конечном итоге — увеличение выживаемости больных.

Традиционная ранее (до начала 90-х годов ХХ века) терапия с использованием диуретиков и сердечных гликозидов (СГ) позволяла довольно успешно уменьшать клинические проявления ХСН и повышать толерантность к физической нагрузке больных. Вместе с тем, эта терапия оказалась неспособной замедлять прогрессирование ХСН, а также уменьшать летальность больных.

Применение новых лечебных программ, включающих различные комбинации СГ, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов ангиотензина II (АРАII), β-адреноблокаторов (β-АБ), а также антагонистов альдостерона, позволило реально говорить о замедлении прогрессирования ХСН и увеличении выживаемости больных.

Выбор адекватной терапии при ХСН представляет сложную задачу в связи с тем, что она может быть результатом многочисленных заболеваний, поражающих сердце как непосредственно, так и опосредованно. Кроме того, ХСН является динамическим процессом, на течение которого оказывает влияние целый ряд факторов, включающих как этиологические моменты, так и вторичные изменения функции других органов, а также различные сопутствующие заболевания и прием препаратов, назначаемых для их контроля, стрессовые ситуации, прием алкоголя, курение и др. В связи с этим, выбор лечебных подходов при ХСН должен базироваться на этиологии, патофизиологических особенностях (систолическая, диастолическая или смешанная дисфункция ЛЖ), выраженности ХСН, характере ритма сердца (прежде всего синусовый ритм или фибрилляция предсердий), наличии сопутствующих заболеваний и др., что требует углубленного анамнестического, физикального и инструментально-лабораторного контроля каждого больного.

Нефармакологические подходы

Нефармакологические подходы к лечению больного с ХСН должны быть обсуждены с пациентом и с членами его семьи:

• Причины развития ХСН и механизмы возникновения симптомов, имеющихся у больного

• Обучение правильному распознаванию симптомов

• Меры, предпринимаемые при возникновении (ухудшении) симптоматики

• Самостоятельный контроль массы тела

• Обоснование необходимости лечения

• Важность следования предписаниям (нефармакологическим и фармаклогическим)

• Отказ от курения

• Прогноз ХСН

• Эффекты препаратов

• Дозы и время приема

• Побочные эффекты

• Меры, предпринимаемые при пропуске очередного приема препарата

• Режим отдыха и работы

• Повседневная физическая активность

• Сексуальная активность

• Реабилитация

• Ограничение употребления поваренной соли

• Ограничение избыточного приема жидкости (обычно более важно для больных с тяжелой ХСН)

• Ограничение избыточного приема алкоголя

• Вакцинации

Характер течения ХСН у конкретного больного нередко сложно прогнозировать. Важно учитывать и корректировать факторы, оказывающие негативное влияние на течение ХСН, и адекватно контролировать их. К таким факторам могут быть отнесены:

• несоблюдение диетических режимов;

• наличие неконтролируемой артериальной гипертензии;

• приём препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие:

  • блокаторов кальциевых каналов (за исключением амлодипина и фелодипина),

  • противоаритмических препаратов I класса (например, IА класса — дизопирамида и IС класса — пропафенона),

  • нестероидных противовоспалительных препаратов,

  • трициклических антидепрессантов,

  • антрациклиновых антибиотиков и др.;

• употребление алкоголя;

• предсердные аритмии;

• интеркуррентные инфекции;

• анемии;

• хронические обструктивные заболевания легких;

• легочные эмболии;

• заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся изменением ее функции;

• беременность;

• стрессовые ситуации;

• влияние неблагоприятных факторов окружающей среды.

У довольно высокого процента больных недостаточная эффективность лечения связана с приемом неадекватных доз лекарственных препаратов, что связано как с забывчивостью пациентов, так и с их «особой точкой зрения» на дозировки назначенных лекарств.

Важное место среди принципов ведения пациентов с ХСН при наличии признаков задержки жидкости в организме должны занимать диетические рекомендации, включающие ограничение приема поваренной соли и умеренное ограничение жидкости.

Следует обратить внимание на утвердившуюся в настоящее время позицию ведущих кардиологов о целесообразности рекомендовать пациентам с компенсированной ХСН выполнение регулярных дозированных динамических физических нагрузок, желательно на воздухе:

• Короткие (возможно, несколько раз в течение дня) периоды дозированной физической нагрузки длительностью до 5–10 мин. могут использоваться при более тяжелых формах ХСН; более продолжительные периоды нагрузки (по 20–30 мин.) с кратностью 3–5 раз в неделю можно рекомендовать больным с достаточно хорошим уровнем переносимости физической нагрузки.

• Начальное улучшение переносимости нагрузки и уменьшение клинических проявлений ХСН обычно наблюдается в течение первых 4 недель. Период, в течение которого развивается дальнейшее улучшение симптоматики и гемодинамических параметров, составляет соответственно около 16 недель и 26 недель после начала регулярных дозированных физических нагрузок. В последующем благоприятный эффект физических нагрузок на клиническое состояние пациента приобретает характер плато.

Выделяют три стадии изменений клинических симптомов у пациентов с компенсированной ХСН после начала регулярных дозированных физических нагрузок:

1. «Начальная стадия»: интенсивность нагрузок должна удерживаться на невысоком уровне (≈ 40–50% пикового VO2); продолжительность нагрузок может постепенно увеличиться с 5 до 15 мин. в соответствии с переносимостью.

2. «Стадия улучшения»: интенсивность нагрузки может постепенно нарастать (до 50%, 60%, 70% и даже до 80% пикового VO2, при переносимости) — увеличение интенсивности физической нагрузки является наиболее важной целью на этой стадии. Увеличивается также продолжительность нагрузки — до 15–20 мин. и даже до 30 мин. при переносимости (что является дополнительной целью на этой стадии).

3. «Поддерживающая стадия» обычно начинается после 6 месяцев регулярной дозированной физической нагрузки. Она включает поддержание интенсивности и кратности нагрузки на подобранном в ходе предыдущей стадии, хорошо переносимом пациентом уровне. Дальнейшее улучшение клинических проявлений может быть минимальным, однако продолжение физической активности является важным. Показано, что благоприятные эффекты, достигнутые ранее, утрачиваются даже после кратковременного (в течение 3 недель) ограничения активности.

Представлены доказательства того, что следование этой рекомендации благоприятно влияет на гемодинамические параметры и нейрогуморальный профиль пациентов, улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, улучшает качество жизни и прогноз пациентов. Выбор степени выраженности и характера предлагаемой пациенту дозированной физической нагрузки должен основываться на особенностях его клинической картины; выполнение нагрузок, особенно на начальных этапах, должно строго контролироваться врачебным персоналом.