Общие вопросы патогенеза хсн

В течение последнего десятилетия в ряде сообщений продемонстрировано, что при ХСН степень выраженности нарушений систолической и/или диастолической функций ЛЖ часто не коррелирует с выраженностью клинических проявлений.

Были также представлены доказательства того, что гемодинамические сдвиги приводят в действие комплекс самоподдерживающихся эндогенных механизмов, ведущих к углублению поражения миокарда и нарастанию нарушений периферической циркуляции. Среди этих механизмов ведущая роль в прогрессировании ХCН отводится нейрогуморальным системам в особенности симпатической нервной (СНС) и ренин-ангиотензиновой (РАС), а также системам вазопрессина, натрийуретических гормонов, эндотелина-1 и системам цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-α, адреномедуллина, нейропептида Y, хромогранина А и других).

Симпатическая нервная система при ХСН

СНС играет стержневую роль в регуляции сердечно-сосудистой системы у здоровых лиц и при различных заболеваниях. Около 30 лет назад впервые было подчеркнуто важное место СНС в патогенезе ХСН и с этого времени исследование проблемы постоянно расширяется. Показано, что роль СНС при ХСН многообразна и может включать как протекторные механизмы, так и механизмы, ответственные за установление и поддержание ХСН.

Механизмы, ответственные за увеличение активности СНС при ХСН, характеризуются как многогранные и недостаточно известные и включают в себя:

• комплекс изменений периферических баро- и хеморецепторов;

• нарушения механизмов обратной связи в регуляции активности СНС;

• изменения эфферентных адренорецепторов.

В ряде сообщений указывается, что роль СНС при ХСН неоднозначна и определяется балансом механизмов, поддерживающих и дестабилизирующих сердечно-сосудистый гомеостаз. На ранних этапах развития ХСН увеличенная активность СНС играет важную роль в поддержании сердечного выброса путем увеличения частоты сердечных сокращений, повышения сократимости миокарда и увеличения венозного возврата (согласно закону Frank-Starling). Повышение артериального давления и увеличение общего периферического сопротивления сосудов, также являющиеся следствием повышения активности СНС, на этом этапе представляются благоприятными факторами, поскольку обеспечивают увеличение перфузионного давления на периферии и улучшение перфузии витальных органов. При более длительном персистировании гемодинамических нарушений степень изначально компенсаторной активации СНС оказывается избыточной или, по крайней мере, достаточной для развития неблагоприятных патофизиологических последствий. Связанные с активацией СНС артериальная и венозная вазоконстрикция и увеличенная задержка натрия и воды почками ведут к повышению пред- и постнагрузки и, следовательно, увеличивают систолическое и диастолическое напряжение стенок ЛЖ соответственно. Увеличенное напряжение стенок ЛЖ обусловливает повышение потребления миокардом кислорода и энергии, приводя к ишемии, развитию дефицита энергии в миокардиоцитах и нарушениям механики сокращения. При установлении ХСН увеличение преднагрузки уже не приводит к заметному нарастанию сократимости, поскольку кривая Frank-Starling при этом уплощена и имеет более пологий ход. Кроме того, увеличение пред- и постнагрузки может усугублять степень дисфункции барорецепторов, что приводит к дополнительному увеличению симпатической активности. У больных с отчетливыми нарушениями систолической функции ЛЖ инотропный ответ миокарда на симпатическую стимуляцию снижен, таким образом, на этом этапе наряду с усилением неблагоприятных эффектов СНС ослабляются благоприятные. Повышенная симпатическая активность может способствовать генерации различных нарушений ритма сердца. Наконец, показана возможность непосредственного неблагоприятного воздействия норадреналина на миокардиоциты, включая трофические (индукция гипертрофии) и токсические влияния.

Важным направлением участия СНС в патогенезе ХСН является ее стимулирующее воздействие на задержку натрия и воды в почках. Основными факторами, обусловливающими такое воздействие, являются наблюдаемые при активации СНС почечная вазоконстрикция, увеличение активности РАС и усиление прямых симпатических влияний на проксимальные извитые канальцы.