Медикаментозные подходы

На рисунках 1 и 2 представлена характеристика стратегических подходов, используемых в настоящее время для лечения больных соответственно со сниженной и с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

В лечении ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ важнейшее место занимает применение таких групп лекарственных средств, как ингибиторы АПФ, диуретики, β-АБ, антагонисты альдостерона и антагонисты рецепторов ангиотензина II; достаточно широкое применение продолжают находить сердечные гликозиды. Определенная роль среди медикаментозных режимов отводится антиаритмическим, антитромботическим и противоанемическим средствам, а также статинам. В западных странах в части случаев находят применение другие группы препаратов (например, антагонисты вазопрессина).

В лечении больных с ХСН при сохраненной систолической функции ЛЖ важная роль придается устранению либо уменьшению влияния факторов, нарушающих диастолическую функцию ЛЖ (например, коррекции аортального стеноза, лечению АГ, контролю частоты ритма при фибрилляции и трепетании предсердий, лечению ИБС). Определенное место в лечении таких больных занимают также ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-АБ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (требуется особая осторожность при их назначении у этих больных), возможно также — антагонисты альдостерона.

Рисунок 1 Стратегические подходы к лечению ХСН у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ

Рисунок 2 Стратегические подходы к лечению ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ

Начало формы

Назад

Конец формы

Какие проблемы не нужно обсуждать с пациентом с ХСН или его семьей при обсуждении тактики ведения?

Побочные эффекты препаратов

Повседневная физическая активность

Частота плановых госпитализаций в стационар

Самостоятельный контроль массы тела

Обучение правильному распознаванию симптомов

Основными препаратами с доказанным влиянием на прогноз при ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ, являются (возможно несколько правильных ответов) :

ингибиторы АПФ

β-адреноблокаторы

сердечные гликозиды

антагонисты альдостерона

диуретики

хз

При СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ диуретики…

Могут быть использованы с осторожностью

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХСН

Понятие «финальная стадия ХСН» (стадия D) определено в рекомендациях экспертов США (2005 г.) и в принятом Согласительном протоколе Американской кардиологической ассоциации и Американского общества сердечной недостаточности (2007 г.) как состояние, при котором пациент имеет значительное нарушение функции сердца, с выраженной симптоматикой одышки, слабости или клиническими проявлениями, связанными с тяжелой гипоперфузией жизненно важных органов, имеющимися в покое или при минимальных уровнях нагрузки, несмотря на проведение максимального медикаментозного лечения.

Ниже представлены критерии диагностики «финальной стадии ХСН» («advanced heart failure»), предложенные экспертами Рабочей группы по тяжелой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов:

1. Тяжелые клинические проявления ХСН с наличием одышки и/или слабости в покое (ФК III или IV).

2. Эпизоды задержки жидкости (в малом и/или большом круге кровообращения) и/или снижение сердечного выброса в покое (признаки периферической гипоперфузии).

3. Инструментальные или лабораторные признаки тяжелого нарушения систолической и/или диастолической функции сердца — по крайней мере одно из:

a) фракция изгнания ЛЖ < 30%,

b) псевдонормальный или рестриктивный типы трансмитрального кровотока при импульсной допплерографии,

c) высокие уровни давления наполнения ЛЖ (среднее давление заклинивания капилляров легочной артерии >16 мм рт. ст. и/или среднее давление в правом предсердии >12 мм рт. ст. — при катетеризации легочной артерии),

d) высокие уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-ProBNP) в отсутствие некардиальных причин такого повышения.

4. Тяжелое нарушение способности к выполнению физической нагрузки — одно из:

a) неспособность выполнять физическую нагрузку,

b) дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой < 300 м или еще меньше — для женщин и/или для больных в возрасте ≥ 75 лет,

c) пиковое потребление кислорода <12–14 мл/кг/мин.

5. ≥1 госпитализации по поводу ХСН за последние 6 месяцев.

6. Сохранение всех перечисленных выше особенностей, несмотря на «попытки оптимизировать» лечение, включающее диуретики, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-АБ (за исключением случаев, когда они плохо переносятся или противопоказаны), а также «ресинхронизационное» лечение (если показано).

 Больные с «финальной стадией» ХСН требуют повторных многократных госпитализаций. Для облегчения симптоматики и продления жизни у них необходимо использование специальных методов помощи. Эти пациенты требуют посторонней помощи в повседневном самообслуживании из-за наличия симптомов ХСН.

Прогноз у пациентов с «финальной стадией ХСН» крайне неблагоприятный. По данным исследования REMATCH (2001), лишь 25% лиц с рефрактерной к медикаментозному лечению тяжелой ХСН выжили в течение года наблюдения, несмотря на проведение оптимального лечения (включавшего использование устройств, обеспечивающих механическую поддержку работы ЛЖ — «left ventricular assist device» — LVAD), а спустя 24 месяца живыми оставались только единичные больные. В исследовании R. E. Hershenberger et al. (2003) средняя выживаемость лиц, требующих для контроля клинических проявлений ХСН постоянного использования внутривенных препаратов с положительным инотропным действием, составила лишь 3,2 месяца.Особенно неблагоприятным является прогноз у лиц, которые не переносят лечения ингибиторами АПФ и β-АБ (рефрактерная гипотензия, брадикардия), имеют устойчивое снижение функции почек. В последние годы продемонстрирована связь неблагоприятного прогноза с чрезмерно высокими уровнями мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-ProBNP) в крови, что может использоваться для прогнозирования и оценки индивидуального риска. Наличие депрессии при ХСН ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. В число клинико-лабораторных параметров, которые эксперты системы Medicare, США, предлагают оценивать для выявления лиц, имеющих ожидаемую продолжительность жизни ≤ 6 месяцев, наряду с перечисленными входят снижение массы тела на 10% за последние полгода, уровни альбумина сыворотки < 25 г/л; для оценки степени риска используются также ФК ХСН (устойчивое сохранение ФК IV, несмотря на проводимую «максимальную» терапию), фракция изгнания ЛЖ (часто << 20%), наличие нарушений нутритивного статуса.

Пациенты с «финальной стадией» ХСН часто характеризуются такими эпидемиологическими особенностями, как пожилой возраст и наличие разнообразных сопутствующих заболеваний, что существенно усложняет подходы к их ведению. Распространенность ХСН значительно выше среди лиц пожилого возраста по сравнению с более молодыми. S. J. Goodlin et al. (2004) отмечают, что как ХСН вообще, так и «финальная стадия» ХСН, в особенности, представляют собой преимущественно «disease of the elderly» — т. е. патологическое состояние пожилых. С пожилым возрастом тесно связано наличие коморбидных состояний. Среди мужчин с ХСН в возрасте старше 70 лет примерно 1/2, а среди женщин — 2/3 имеют клинические проявления артрозов. У пожилых существенно возрастает частота сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, инфекций различной локализации. По меньшей мере 20% пациентов в возрасте старше 80 лет имеют снижение интеллектуальных функций от умеренной до тяжелой степени.

После начала лечения ХСН обычно наблюдается улучшение клинического состояния больных с развитием фазы «плато» различной степени выраженности и широко варьирующей продолжительности. Далее начинается постепенное ухудшение функционального состояния (возрастание ФК ХСН), что перемежается периодами развития декомпенсации и восстановления относительной компенсации на фоне интенсификации лечения. Завершается течение ХСН «финальной стадией» (стадией D). У небольшой части пациентов, перенесших успешную трансплантацию сердца, вновь возобновляется фаза «плато».