Медикаментозные и хирургические подходы к лечению «финальной стадии» хсн

• «Стандартные» медикаментозные подходы:

1. Ингибиторы АПФ / АРАII

2. Диуретики

3. Бета-АБ

4. Антагонисты альдостерона

5. Сердечные гликозиды

• При наличии выраженной рефрактерной одышки:

1. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом

2. Опиоиды

• При наличии ночных апноэ — устройства, создающие постоянное положительное давление в воздухоносных путях («continuous positive airway pressure»)

• Для поддержания сниженной систолической функции ЛЖ — негликозидные препараты с положительным инотропным действием (внутривенные — добутамин)

• Рекомбинантный человеческий натрийуретический гормон В-типа (несиритид)

• «Calcium sensitizer» (левосимендан)

• «Высокотехнологичные методы»:

1. Трансплантация сердца

2. Профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора

3. «Ресинхронизация» работы левого и правого желудочков (бивентрикулярная стимуляция)

4. Имплантация устройств, обеспечивающих механическую поддержку работы ЛЖ — «left ventricular assist device» — LVAD

• Программы «междисциплинарной и психосоциальной поддержки»

• «Паллиативная» помощь

 

 При «финальной стадии» ХСН, как и при менее тяжелых вариантах ХСН, широко применяются ингибиторы АПФ (медленное титрование, целевые дозы; при их непереносимости или в добавление к ним могут применяться также АРАII), диуретики (ограничение приема поваренной соли, контроль массы тела), β-АБ (у лиц без перегрузки объемом или гипотензии, более медленное титрование по сравнению с ингибиторами АПФ), антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.

Многие пациенты с тяжелой ХСН имеют клинические проявления, связанные с задержкой в организме натрия и воды; вследствие этого можно ожидать хорошего ответа на лечение, направленное на восстановление водно-солевого баланса. Поэтому критически важным шагом в успешном ведении больных с «финальной стадией» ХСН является тщательная коррекция задержки жидкости.

В контролируемых исследованиях пациенты с тяжелой ХСН (ФК IV) имели столь же выраженные благоприятные эффекты от применения ингибиторов АПФ и β-АБ, как и лица с менее тяжелой ХСН. Поэтому следует прилагать все усилия к тому, чтобы в целях улучшения прогноза пациенты с «финальной стадией» ХСН получали ингибиторы АПФ и ß-АБ. Однако, поскольку нейрогуморальные механизмы играют все более значительную роль в поддержании циркуляторного гомеостаза по мере прогрессирования ХСН, блокирование нейрогуморальной активации может хуже переноситься пациентами с тяжелыми формами ХСН.

Больные с «финальной стадией» ХСН имеют особенно высокий риск развития гипотензии и снижения функции почек при применении ингибиторов АПФ, а также развития ухудшения клинических проявлений ХСН при лечении ß-АБ. В результате пациенты с «финальной стадией» ХСН зачастую способны переносить лишь небольшие дозы ингибиторов АПФ и β-АБ, а некоторые совершенно не переносят их.

У лиц с симптомами выраженной одышки, рефрактерной к стандартной терапии, используют обогащение вдыхаемого воздуха кислородом (что позволяет уменьшить одышку, но не улучшает переносимости физической нагрузки при ХСН). Для уменьшения/устранения одышки широко используются опиоиды, однако о деталях их влияния на особенности системной гемодинамики и нейрогуморального профиля при ХСН известно мало.

В лечении пациентов с периодами апноэ во сне, тяжелой одышкой (в первую очередь в западных странах) находят применение устройства, создающие постоянное положительное давление в воздухоносных путях («continuous positive airway pressure»), которые позволяют увеличить насыщение крови кислородом, улучшают механическую функцию ЛЖ, снижают чрезмерную нейрогуморальную активацию (развивающуюся вследствие выраженной хронической одышки, в периоды апноэ во сне, во время дыхания Чейн-Стокса).

С целью поддержания систолической функции ЛЖ в качестве паллиативной меры используют постоянные внутривенные инфузии негликозидных препаратов с положительным инотропным действием (добутамин, милринон). Проведенные в начале и середине 90-х годов плацебо-контролируемые исследования  показали, что на фоне перорального использования негликозидных инотропных препаратов (эноксимон, пимобендан) у таких пациентов наблюдается уменьшение симптомов одышки и слабости, однако имеет место ухудшение выживаемости. С этого времени пероральные негликозидные инотропные препараты у обсуждаемой категории больных практически не используются.

В течение последних лет в лечении пациентов с тяжелой декомпенсацией СН начали применять несколько новых препаратов для внутривенного введения. Один из них — несиритид — является рекомбинантным человеческим мозговым натрийуретическим пептидом (BNP), при внутривенном использовании вызывает развитие артериальной и венозной дилатации (со снижением пред- и постнагрузки, увеличением сердечного выброса), уменьшает нейрогуморальную активацию, увеличивает натрийурез и диурез, не оказывает проаритмического действия. Несиритид (0,015–0,03 мкг/кг/мин.) в сравнении с добутамином у лиц с декомпенсированной ХСН показывал более высокую безопасность (отсутствовало аритмогенное действие, не развивалась тахикардия) и благоприятные эффекты на краткосрочный прогноз. A. Young et al. (2002) в исследовании отметили, что внутривенный несиритид в сравнении с внутривенным нитроглицерином обеспечивал большую выраженность благоприятных эффектов на гемодинамические (капиллярное давление заклинивания в системе легочной артерии) и некоторые клинические параметры (одышка). В 2005 г. были опубликованы данные двух метаанализов (оба — J. D. Sackner-Bernstein et al., 2005), которые уменьшили начальный оптимизм, имевшийся в отношении несиритида для больных с тяжелой декомпенсированной ХСН. В этих анализах были отмечены тенденции к увеличению риска ухудшения функции почек и повышению смертности у лиц, получавших несиритид, по сравнению с теми больными, кто его не получал (различия с контрольными группами оказались недостоверными при р = 0,059). С учетом данных этих метаанализов эксперты Общества по сердечной недостаточности США в 2006 г. внесли изменения в показания к его использованию. Применение препарата должно резервироваться для находящихся в стационаре больных с острой декомпенсацией СН с проявлениями одышки в покое или при минимальной физической активности. Несиритид не должен применяться в следующих случаях: для замены диуретиков; в качестве интермиттирующих инфузий в амбулаторных условиях; для улучшения функции почек; для увеличения диуреза.

Еще одним новым препаратом, внутривенное применение которого начато при декомпенсированной ХСН, является левосимендан, который увеличивает чувствительность миофиламентов миокардиоцитов к кальцию без существенного увеличения внутриклеточных уровней кальция. Фармакологическая группа, к которой относится левосимендан, получила название «calcium sensitizer». Благодаря своим эффектам на чувствительность миофиламентов к кальцию левосимендан увеличивает сократимость миокарда без повышения потребления кислорода. Он также обладает вазодилатирующими и, вероятно, противоишемическими свойствами, что связывают с влиянием на АТФ-зависимые кальциевые каналы. В ряде сообщений показана достаточно высокая безопасность препарата, низкий риск развития гипотензии, ишемии миокарда и аритмогенных эффектов. Левосимендан следует использовать при наличии проявлений периферической гипоперфузии в наименьших эффективных дозировках в течение наименьшего возможного времени (до получения определенных данных о влиянии препарата на отдаленный прогноз).

Медикаментозные и хирургические подходы (продолжение)

Лишь небольшая часть пациентов с «финальной стадией» СН, в том числе в развитых странах, получает лечение с использованием высокотехнологичных подходов. «Золотым стандартом» при этом является трансплантация сердца. Ее выполнение ограничено из-за нехватки донорских сердец во всех странах, в т. ч. в США, где при наличии примерно 500 000 больных с «финальной стадией» СН выполняется лишь 2200–2500 таких операций в год. Из-за этого трансплантация сердца резервируется преимущественно для молодых лиц с тяжелой СН.

Профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора может улучшать прогноз (со снижением риска внезапной смерти и уменьшением общей летальности) у части пациентов с ФК II–III ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ ишемической и неишемической этиологии при наличии рекуррентных эпизодов жизнеопасных желудочковых нарушений ритма.

Определенное место в ведении больных с «финальной стадией» ХСН отводится так называемому «ресинхронизационному» лечению. Показано, что у пациентов с ХСН имеет место развитие нарушений синхронности деполяризации миокарда левого и правого желудочков. Это, в свою очередь, приводит к нарушениям синхронности их сокращения; такая диссинхрония рассматривается как важный фактор, усугубляющий дисфункцию ЛЖ и, вероятно, дополнительно ухудшающий прогноз. Представлены данные, что восстановление синхронности механической систолы левого и правого желудочков — «ресинхронизация» — с помощью постоянной бивентрикулярной электрической стимуляции позволяет улучшить гемодинамические параметры, повысить переносимость физической нагрузки и качество жизни, уменьшить частоту госпитализаций, улучшить краткосрочный прогноз. Отмечается, что комбинация «ресинхронизации» и имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с тяжелой ХСН и жизнеопасными нарушениями ритма сопровождается дополнительным уменьшением сердечно-сосудистого риска.

Еще одним «высокотехнологичным» подходом к лечению лиц с «финальной стадией» ХСН является имплантация устройств, обеспечивающих механическую поддержку работы ЛЖ (LVAD). По данным нескольких сообщений, использование этих устройств на фоне оптимального медикаментозного лечения позволяет улучшить качество жизни и прогноз у больных с тяжелой рефрактерной ХСН.

У некоторых пациентов с клиническими проявлениями тяжелой, рефрактерной к лечению ХСН с проявлениями отека легких с целью уменьшения симптомов застоя в малом круге и гипергидратации может использоваться ультрафильтрация. Показано, что применение этого метода позволяет добиться лишь транзиторного уменьшения перечисленных клинических проявлений. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании H. L. Rogers et al. (2008) использование ультрафильтрации не способствовало более значительному либо более быстрому улучшению клинических проявлений, улучшению состояния функции почек в сравнении со стандартной терапией внутривенным фуросемидом у больных с острой декомпенсированной СН.

В соответствии с рекомендациями по лечению ХСН (Европа, 2008), у пациентов с ХСН в целом, а также у лиц с «финальной стадией» ХСН, в частности, не считается показанным использование таких оперативных подходов, как кардиомиопластика и частичная вентрикулотомия ЛЖ (операция Batista). Эти подходы не могут рассматриваться в качестве альтернативы трансплантации сердца.

Программы «междисциплинарной и психосоциальной поддержки» в настоящее время рассматриваются как важный инструмент тактики ведения больных с ХСН в целом и с ее тяжелыми формами, в особенности. Создание таких программ и их практическое использование требуют значительных совместных усилий со стороны служб социальной защиты и системы здравоохранения, однако это позволяет значительно повысить качество оказания помощи пациентам с ХСН. Такие программы предусматривают вовлечение различных специалистов при их тесном сотрудничестве (специально подготовленных именно для работы с тяжелыми больными с ХСН среднего медицинского персонала, кардиологов, диетологов, психологов). В амбулаторных и стационарных условиях обеспечивается постоянное наблюдение за общим, кардиологическим, психологическим статусом больного; осуществляется подбор специальных диетических программ, программ психологической помощи пациенту и членам его семьи (с разъяснением причин развития его состояния, подходов к немедикаментозному и медикаментозному лечению, методов самоконтроля, ожидаемых перспектив течения ХСН). Как показывают данные эпидемиологических, ретроспективных и проспективных исследований, реальное воплощение таких программ позволяет существенно увеличить вероятность выполнения пациентом врачебных рекомендаций («compliance»), снизить уровень страха и тревожности, улучшить внутрисемейное взаимопонимание, уменьшить социальную изоляцию.

«Паллиативная» помощь при ХСН

Этим термином обозначается комплекс мер помощи таким пациентам с ХСН, ожидаемая продолжительность жизни которых особенно невелика, т. е. умирающим. Подходы к ведению таких пациентов остаются нестандартизированными. Считается важным сохранение и углубление тех подходов, которые включались в рассмотренные выше программы «междисциплинарной и психосоциальной поддержки»; максимальное применение находят лечебные режимы, направленные на уменьшение тягчайших ощущений удушья, страха, боли.

У таких больных используется частое внутривенное введение диуретиков, в некоторых случаях выполняется постоянная внутривенная инфузия негликозидных инотропных препаратов; назначаются анксиолитики и наркотические средства с целью облегчения психоэмоционального дистресса в последние дни жизни. Предлагается использование у больных ХСН системы хосписов (исходно предложенной для умирающих онкологических больных), однако даже для системы здравоохранения США (программа Medicare) этот подход пока чрезмерно дорог и остается доступным только для отдельных пациентов.

В лечении финальной стадии ХСН используются следующие подходы: ОТВЕТА НЕТ

Продолжение стандартной терапии в адекватных дозировках

Использование кислородотерапии

Использование негликозидных средств с положительным инотропным действием

Отмена ранее принимаемых препаратов для проведения ресинхронизации работы сердца

Механизм действия левосимендана включает (несколько правильных ответов):

Ваш ответ :

Повышение чувствительности миофиламентов кардиомиоцитов к кальцию

Повышение сократимости миокарда

К какому функциональному классу по NYHA относятся пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычной физической нагрузки не вызывает одышки, усталости или сердцебиения?

ФК I

О сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией ЛЖ говорят, когда…

фракция выброса ЛЖ — 45% и меньше