Тяжелые варианты хсн

«Финальная стадия» СН, «рефрактерная к лечению» СН, «advanced heart failure» — этими терминами в литературе принято обозначать крайне тяжелые варианты хронической СН, при которых несмотря на оптимально подобранные режимы медикаментозной терапии уже не удается привести пациента к клинически стабильному состоянию (т. е. к компенсации) — см. также главы 30 и 31. Это наиболее тяжелый контингент больных с СН с очень низкой ожидаемой продолжительностью жизни (как правило, менее 6 месяцев).

Эпидемиология

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в лечении СН, ее распространенность остается достаточно высокой. По данным Dickstein K et al, 2008, в странах, входящих в Европейское Общество Кардиологов (51 страна с населением более 900 млн человек) насчитывается не менее 15 млн больных с ХСН, еще столько же лиц с бессимптомными вариантами дисфункции левого желудочка. Распространенность ХСН среди взрослого населения составляет 2-3%, а среди лиц в возрасте старше 70 лет она достигает 10-20%. В течение последних десятилетий наблюдается увеличение распространенности ХСН, предполагается сохранение этой тенденции и в будущем.

Повышение частоты ХСН связывают с имеющимися успехами в лечении больных с острым инфарктом миокарда и с артериальными гипертензиями, которые позволяют большему количеству таких пациентов доживать до стадии ХСН.

Важнейшей причиной увеличения распространенности ХСН признается тенденция к старению населения, наблюдаемая во многих странах.

Расходы на лечение ХСН характеризуются как «огромные». В индустриально развитых странах ХСН рассматривается как одно из наиболее дорогостоящих патологических состояний. Так, в США ежегодные прямые расходы на лечение больных ХСН составляют около 20 миллиардов долларов, превосходя суммарные расходы на лечение больных с острым инфарктом миокарда и всеми формами злокачественных новообразований вместе взятые. Столь высокие затраты во многом определяются необходимостью многократного повторного стационарного лечения больных с тяжелыми формами ХСН. В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что от 30 до 50% больных, госпитализированных по поводу ХСН, поступают в стационары повторно в течение ближайших 3–6 месяцев.

Прогноз при ХСН, по определению многих авторов, является «удручающе мрачным» и «сравним с прогнозом при наиболее неблагоприятных вариантах злокачественных новообразований». В эпидемиологических исследованиях показано, что среди пациентов, которым впервые устанавливается диагноз ХСН, около 50% погибают в течение первых 4 лет. По данным Фремингемского исследования, опубликованным в 2000 г., 5-летняя выживаемость больных ХСН составляет для мужчин лишь 25%, для женщин — 38%, а при тяжелых формах ХСН до 50% больных погибают в течение 1 года. В этом же исследовании показано, что средняя продолжительность жизни после появления первых клинических признаков ХСН составила всего 1,7 года для мужчин и 3,2 года для женщин. Отмечается неблагоприятный прогноз при разичных формах ХСН (включая ХСН как со сниженной, так и с сохранной систолической функцией ЛЖ, а также бессимптомные формы СН). Серьезной проблемой у пациентов с ХСН является внезапная кардиальная смерть, которая регистрируется в 5 раз чаще, чем в общей популяции. Среди всех случаев летальных исходов больных с клиническими проявлениями ХСН доля внезапной смерти достигает 50%.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ХСН

Точные механизмы, инициирующие развитие ХСН, в подавляющем большинстве случаев остаются неизвестными или по крайней мере гипотетичными. Признается, однако, что ведущими факторами, обусловливающими возникновение ХСН, являются:

1. Увеличение рабочей нагрузки на миокард ЛЖ, которое может осуществляться в различных формах, основные среди которых:

• перегрузка ЛЖ давлением (например, при артериальных гипертензиях и стенозе устья аорты);

• перегрузка ЛЖ объемом (например, при недостаточности клапанов аорты);

• перегрузка сохранившихся миокардиоцитов, возникающая после гибели части из них:

  • при сегментарном повреждении миокарда (например, при остром инфаркте миокарда),

  • при диффузном или очаговом повреждении миокарда (например, при миокардите, кардиомиопатиях).

2. Нарушение правильной генерации сердечного ритма.

3. Увеличение рабочей нагрузки на миокард правого желудочка.

Перечисленные факторы патофизиологически тесно взаимосвязаны, и во многих случаях развитие ХСН определяется их различными комбинациями. В дальнейшем мы остановимся на обсуждении ведущих вопросов патофизиологии нарушений функции ЛЖ, как основной камеры, обеспечивающей потребности системной циркуляции.