Молекулярные нарушения в миокардиоцитах при хсн

При ХСН в миокардиоцитах выявляются многообразные молекулярные изменения, затрагивающие практически все клеточные структуры. Ведущими среди них являются дефекты сократительного аппарата, саркоплазматического ретикулума и сарколеммы, проявляющиеся нарушениями экспрессии генов изоформ протеинов, дисбалансом ионных потоков, регуляторных и сигнальных систем. В развитии молекулярных изменений при ХСН важная роль отводится воздействующим на миокардиоциты механическим факторам, а также нейроэндокринным и аутокринно/паракринным медиаторам.

Нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ

У пациентов с заболеваниями сердца могут определяться различные варианты нарушений функции ЛЖ, причем как изолированные, так и в разных комбинациях. По времени возникновения они могут быть систолическими и диастолическими, по распространенности — региональными или глобальными. Учитывая значительное разнообразие таких нарушений, не представляется возможным однотипно определить понятие дисфункции ЛЖ, но в каждом конкретном случае следует выделять наиболее значимые нарушения из числа имеющихся.

Нарушения систолической функции ЛЖ. Наиболее распространенной причиной региональных нарушений систолической функции ЛЖ является ИБС. С патофизиологической точки зрения, нарушение функции ишемизированного сегмента миокарда является одним из фундаментальных проявлений любой формы ишемии миокарда. Индуцированные ишемией региональные нарушения движения стенок ЛЖ, определяемые с помощью эхокардиографии и контрастной вентрикулографии, могут локализоваться в одном или более сегментах и быть стабильными или преходящими. К основным типам таких нарушений относят гипокинезию, дискинезию (с наличием рубца или без него), гиперкинезию (обычно компенсаторную) и аневризму. Следует отметить, что региональные нарушения систолической функции ЛЖ являются важным фактором развития нарушений его глобальной функции, особенно при наличии больших участков некоординированного движения стенок. По мере нарастания и прогрессирования процессов ремоделирования миокарда и молекулярных нарушений сократительного аппарата миокардиоцитов, развиваются нарушения глобальной систолической функции ЛЖ. На начальных этапах они выявляются при нагрузке, а в последующем и в покое, что характеризуется снижением фракции изгнания ЛЖ и скорости циркулярного укорочения его волокон, а также уменьшением отношения пикового систолического давления в ЛЖ к его конечно-систолическому объему. Наряду со снижением сократительной способности миокарда в развитии систолических нарушений ЛЖ важную роль играют развивающиеся при ремоделировании ЛЖ нарушения его наполнения и дефекты коронарного кровообращения.

Нарушения диастолической функции ЛЖ. Региональная диастолическая дисфункция ЛЖ, как и региональные систолические нарушения, наиболее часто является результатом ИБС. Сегментарные нарушения перфузии стенок ЛЖ приводят к локальным изменениям миокардиальной жесткости и расслабления. Эти изменения могут быть как перманентными, так и преходящими; при достаточной их распространенности может развиваться глобальная диастолическая дисфункция. Наличие глобальной диастолической дисфункции ЛЖ предполагает, что желудочек не способен наполняться кровью, поступающей под малым давлением, вентрикулярное наполнение при этом может быть замедленным или неполным. В качестве компенсации возрастает давление в левом предсердии, что может приводить к развитию симптоматики легочного и/или системного застоя в отсутствие значимых изменений систолической функции. Глобальная диастолическая дисфункция, по данным некоторых исследователей, выявляется у больных с манифестной ХСН с «обескураживающей частотой». Так, при использовании радионуклидных и допплер-эхокардиографических методов диагностики диастолической дисфункции показано, что среди пациентов с клиническими проявлениями ХСН в 36–42% случаев систолическая функция ЛЖ существенно не нарушена, но диастолическая функция ЛЖ характеризуется глубокими изменениями. В этой связи большой интерес представляют данные многочисленных работ о том, что развитие диастолической дисфункции в ряде клинических ситуаций (особенно при артериальных гипертензиях и ИБС) обычно предшествует возникновению систолической дисфункции ЛЖ, что делает нарушение диастолических индексов ранним индикатором развития ХСН.

С патофизиологической точки зрения диастолические нарушения могут быть результатом одного из следующих факторов:

• нарушения пассивных вискоэластических свойств стенок ЛЖ;

• персистирования в течение диастолы актин-миозиновых взаимодействий вследствие нарушений активного релаксационного процесса;

• механического препятствия движению ЛЖ со стороны перикарда;

• нарушения координации движений левого и правого желудочков.

Следует обратить внимание на то, что в подавляющем большинстве клинических ситуаций патогенез диастолической дисфункции определяется комбинацией перечисленных факторов.