Ренин-ангиотензиновая система при хсн

Ведущими факторами, обусловливающими изменения активности РАС при ХСН, считают активацию СНС, а также вызванное изменениями центральной (снижение сердечного выброса) и периферической (вазоконстрикция) гемодинамики увеличение стимуляции барорецепторов афферентных артериол почек и macula densa. Наряду с перечисленными причинами определенную роль в активации РАС могут играть нарушения баланса внутрипочечных простагландинов и увеличение локального образования аденозина вследствие периферической вазоконстрикции. Важным фактором может также явиться нарушение при ХСН механизмов обратной связи, обеспечивающих в норме снижение продукции ренина при возрастании уровней ангиотензина II.

Основные циркуляторные эффекты активации РАС, выявляемые при ХСН — увеличение активности ренина и повышение концентрации ангиотензина II в плазме, — подобны таковым, выявляемым при активации СНС, и складываются из периферической артериальной и венозной вазоконстрикции, почечной вазоконстрикции и повышения сократимости миокарда. Системная вазоконстрикция обусловливает увеличение пред- и постнагрузки с возрастанием систолического и диастолического напряжения стенок ЛЖ и развитием дефицита кислорода и энергии в миокарде.

Дополнительными важными факторами участия ангиотензина II в развитии ХСН являются его трофическое (стимулирующее развитие гипертрофии) и токсическое воздействие на миокард. Стимулированное ангиотензином II увеличение функции фибробластов миокарда приводит к нарастанию его жесткости и ухудшению параметров диастолической функции. Важное значение в реализации неблагоприятных эффектов ангиотензина II при ХСН придается его влияниям, стимулирующим активность СНС. Увеличение продукции ангиотензина II способствует задержке натрия и воды в почках вследствие различных механизмов, среди которых основными являются почечная вазоконстрикция, гиперсекреция альдостерона в коре надпочечников и неосмотическое освобождение вазопрессина.

Альдостерон при хсн

В течение последних полутора десятилетий сформировались представления о важной роли альдостерона в процессах фиброзирования миокарда и его ремоделирования у больных с ИБС и с ХСН. Были установлены и достаточно подробно изучены рост-стимулирующие эффекты альдостерона на фибробласты (вызывающие их пролиферацию и увеличивающие темпы образования коллагена). Представлены данные о том, что при длительном (более 3 недель) устойчивом увеличении уровней альдостерона в циркуляции происходит значительное ускорение пролиферации фибробластов с выраженной стимуляцией процессов периваскулярного фиброзирования (включая как крупные, так и средние и мелкие сосуды, в том числе интрамиокардиальные — в предсердиях и желудочках, и другие интраорганные). Перечисленные эффекты альдостерона реализуются через его действие на внутриклеточные рецепторы — специализированные протеиновые структуры, расположенные в цитозоле клеток дистальных извитых канальцев нефрона, фибробластах и, возможно, некоторых других. Образовавшийся комплекс альдостерон-рецептор транспортируется в ядро клетки, связывается со специфическими участками ДНК и, таким образом, регулирует различные функции клеток (синтез структур, формирующих трансмембранные натриевые каналы, Na+-K+-АТФ-азу, Na+-H+-АТФ-азу, синтез коллагена). Показано, что рецепторы к альдостерону экспрессированы на миокардиоцитах, эндотелиальных клетках, фибробластах сердца человека. Альдостерон увеличивает экспрессию мессенджерной РНК ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в миокардиоцитах, определяя локальное образование ангиотензина II в миокарде. В работах T. Tsutamoto et al. (2000) представлены данные о том, что альдостерон образуется в сердце человека; что его продукция увеличена у лиц с ХСН; что уровни альдостерона тесно коррелируют с уровнями проколлагена III типа (лабораторный показатель выраженности фиброзирования). У постинфарктных больных, особенно при развитии ХСН, концентрации альдостерона в плазме значительно возрастают, они могут более чем в 20 раз превосходить его уровни у здоровых лиц. Повышение концентрации альдостерона в плазме при этом является вариантом «вторичного гиперальдостеронизма». Его развитие связывают с двумя основными причинами. Первая состоит в увеличении образования альдостерона вследствие избыточного стимулирующего влияния более высоких концентраций ангиотензина II на рецепторы I типа к нему в zona glomerulosa надпочечников и в структурах сосудистой стенки. Вторая причина — уменьшение печеночного клиренса альдостерона из-за снижения перфузии печени и, возможно, также других, пока недостаточно установленных механизмов.

Альдостерону отводится важное место в развитии и прогрессировании ремоделирования ЛЖ, а также ХСН. Повышенные концентрации альдостерона способствуют задержке натрия и воды с развитием отеков, увеличению потерь калия и магния, повышению симпатической и снижению парасимпатической активности, нарушению барорецепторной функции, усугублению дисфункции эндотелия, увеличению вазомоторной реактивности и оксидативного стресса. Кроме того, «вторичный гиперальдостеронизм» является важным фактором, способствующим периваскулярному и интрамиокардиальному фиброзированию, снижению податливости стенки артерий, увеличению темпов ремоделирования камер сердца, повышению жесткости их стенок и, как следствие, развитию и прогрессированию диастолической и систолической дисфункции ЛЖ.