Система эндотелина при хсн

Принципы организации системы эндотелина. Эндотелины (ЕТ) представляют группу биологически активных веществ, широко представленных в различных тканях организма и имеющих многообразные биологические свойства. Известны три изоформы ЕТ, а именно ЕТ-1, ЕТ-2 и ЕТ-3, среди них в наибольшей степени изучена биологическая роль ЕТ-1. Действие ЕТ-1 на различные клетки реализуется через рецепторы двух типов: ЕТА и ЕТВ. Активация ЕТА-рецепторов, расположенных на гладкомышечных клетках стенки сосудов, вызывает выраженные вазоконстрикторные эффекты; она также способствует пролиферации клеток. ЕТВ-рецепторы экспрессированы как на гладкомышечных, так и на эндотелиальных клетках стенки сосудов; при этом ЕТ-1, воздействуя на первые, вызывает вазоконстрикцию, а на вторые — вазодилатацию (вследствие увеличения высвобождения оксида азота и простациклина). Являясь в целом (при действии на ЕТА- и ЕТВ- рецепторы) мощным вазоконстриктором, ЕТ-1 определяет базальный сосудистый тонус. Он также участвует в регуляции сократимости миокардиоцитов и экскреции натрия почками. Выведение ЕТ-1 из циркуляции осуществляется путем его связывания с расположенными в легочной ткани ЕТВ-рецепторами.

Система эндотелина при ХСН. Повышенные уровни ЕТ-1 в циркуляции постоянно выявляются у пациентов с ХСН; при этом степень их увеличения отчетливо выше при бόльшей выраженности гемодинамических нарушений и при более высоком функциональном классе ХСН. Высокие концентрации ЕТ-1 при ХСН рассматриваются как важный фактор, способствующий увеличению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, возрастанию постнагрузки ЛЖ. Кроме того, высказывается предположение, что ЕТ-1 может играть существенную роль в процессах ремоделирования миокарда и камеры ЛЖ при ХСН. Показано, что повышение содержания как самого ЕТ-1, так и его предшественника — big ЕТ-1 в циркуляции является мощным независимым фактором риска общей летальности.

Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе хсн

Термином «цитокины» обозначаются гормоноподобные гуморальные факторы, продуцируемые и секретируемые различными типами клеток (макрофагами, лимфоцитами, базофилами и др.) в ходе иммунного и воспалительного ответа. Эти факторы обычно действуют на коротких расстояниях, влияя на функцию как клеток, которые их продуцировали (так называемые аутокринные эффекты), так и других клеток в ближайшем окружении (так называемые паракринные эффекты). Некоторые из цитокинов также могут оказывать системные эффекты (т. е. действовать на уровне всего организма). Влияние цитокинов на иммунный и воспалительный ответ разнообразно: часть из них усиливает процессы воспаления («провоспалительные» цитокины, например, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин-6 (Il-6)); другие — супрессируют эти процессы («противовоспалительные» цитокины, например, Il-10). Некоторые из цитокинов формируют каскадные интерактивные сети, взаимно регулирующие активность друг друга, а также рост, дифференцировку и эффекторные функции соответствующих клеток. Повышение уровней провоспалительных цитокинов при ХСН. В течение последнего десятилетия были предприняты активные исследования для установления места цитокинов в развитии ХСН. Были представлены данные о существенном увеличении концентраций провоспалительных цитокинов (TNF-α, Il-1, Il-6, Il-18, хемокинов -СС- и -СХС-, «молекул адгезии») в плазме и сыворотке крови пациентов с ХСН без соответствующего возрастания уровней противовоспалительных цитокинов (Il-10), что, по мнению многих исследователей, свидетельствует о наличии хронического системного воспалительного ответа у таких больных. Показано также увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов в циркулирующих лимфоцитах и моноцитах, а также в ткани миокарда при ХСН. Примечательно, что степень увеличения уровней TNF-α и Il-6 соответствует степени тяжести ХСН и даже может являться одним из маркеров прогноза. Так, при суб-анализе пациентов из исследования SOLVD отмечено, что лица с уровнями TNF-α в плазме < 6,5 нг/л имели меньший риск смерти по сравнению с больными, у которых было более высокое содержание TNF-α. В субисследовании VEST (в котором у 1200 больных с тяжелой ХСН оценивалась эффективность негликозидного инотропного препарата веснаринона) уровни TNF-α, Il-6 и растворимых TNF-α-рецепторов явились независимыми факторами неблагоприятного прогноза.

Генез увеличения уровней провоспалительных цитокинов при ХСН недостаточно изучен. В качестве одного из ведущих факторов, стимулирующих и поддерживающих воспалительный ответ при ХСН, рассматривается хроническая инфекция Chlamydophila pheumoniae и вирусами Coxsackie B (продемонстрирована роль этих микроорганизмов в развитии некоторых форм идиопатической дилатационной кардиомиопатии, в патогенезе атеросклеротических поражений). Определенную роль в повышении уровней провоспалительных цитокинов при ХСН может играть избыточная экспозиция бактериальных липополисахаридов и/или эндотоксинов — возможно, вследствие увеличения их поступления из желудочно-кишечного тракта, преимущественно в ситуациях с наличием отечного синдрома (из-за отека слизистых и нарушения их проницаемости). Среди других факторов, стимулирующих воспалительный ответ при ХСН, рассматриваются механическая перегрузка клеток эндотелия сосудов, гипоксия и ишемия миокарда, повышение уровней окисленного холестерина липопротеидов низкой плотности.

Патофизиологическая значимость провоспалительных цитокинов при ХСН является предметом интенсивного изучения. Наиболее исследованной является роль TNF-α (рис. 3.3). TNF-α и в меньшей степени Il-1 могут оказывать неблагоприятное влияние на трансмембранные потоки ионов кальция в миокардиоцитах, нарушать функцию β-адренергических рецепторов, что опосредует их отрицательные инотропные эффекты. Показано, что TNF-α оказывает негативные эффекты на регуляцию активности матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ, что усиливает процессы ремоделирования миокарда. Наконец, TNF-α способствует апоптозу миокардиоцитов.

Патофизиологическая роль представителей семейства цитокинов из группы Il-6 (LIF, CT-1) менее ясна; предполагается, что они играют роль в развитии процессов гипертрофии миокарда. Эти и другие цитокины (Il-18, хемокины -СС- и -СХС-), вероятно, также участвуют в процессах ремоделирования ЛЖ, развитии его дилатации, снижении сократимости миокарда.

Термин «острая СН» используется обычно для обозначения следующих ситуаций (несколько правильных ответов):

Ваш ответ :

острого застоя в системе малого круга кровообращения с симптоматикой острого кардиогенного отека легких

кардиогенного шока, проявляющегося гипотензией в сочетании с клиническими симптомами «малого выброса»

Изменение геометрии ЛЖ, проявляющиеся увеличением размеров камеры ЛЖ без существенного утолщения стенок обозначается как:

Эксцентрическая ГТ

Увеличение частоты развития хронической СН в популяции связано со следующими причинами (несколько правильных ответов):

Ваш ответ :

Старение населения

Недостаточные успехи в лечении сердечно-сосудистой патологии, в том числе и СН

Старение населения

Успешное лечение ранее фатальных заболеваний сердечно-сосудистой системы

Недостаточные успехи в лечении сердечно-сосудистой патологии, в том числе и СН

Что из перечисленного не относится к причинам увеличения рабочей нагрузки на миокард ЛЖ (несколько правильных ответов)?

Ваш ответ:

Нарушение ритма сердца

Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам

КЛАССИФИКАЦИЯ СН

Классификация ХСН, предложенная Украинским научным обществом кардиологов (Украина, 2006)

Основные термины:

• Клиническая стадия СН

• Вариант СН

• функциональный класс (ФК)

Коды по МКБ-10: I 50, I 50.0

Клинические стадии СН: I; IIA; IIБ; III

CH I, CH IIA, CH IIБ и СН III соответствуют I, IIA, IIБ, III стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935):

• I стадия (начальная недостаточность кровообращения) проявляется возникающими при умеренной физической нагрузке синусовой тахикардией и одышкой, которые выражены резче и дольше, чем у здорового человека, выполняющего такую же работу.

• IIA стадия (начальный этап выраженной продолжительной недостаточности кровообращения): помимо усиления тахикардии и одышки, у больного появляются такие признаки, как акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких, умеренное увеличение печени, отечность на стопах и лодыжках обеих ног; все эти явления нарастают к концу дня, но исчезают после ночного отдыха.

• IIБ стадия (развернутый этап выраженной продолжительной недостаточности кровообращения): интенсивная одышка беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении; появляется ортопноэ, в легких сохраняются признаки хронического венозного застоя, влажные хрипы приобретают стойкий и более распространенный характер, расширяются яремные вены, печень отчетливо увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра, определяется выпот в правой плевральной полости (гидроторакс); все эти признаки сохраняются после ночного отдыха, но могут несколько уменьшаться.

• III стадия (финальная, дистрофическая недостаточность кровообращения): тяжелая одышка в покое, ортопноэ, ночные пароксизмы удушья (сердечная астма), интерстициальный и альвеолярный отек легких, правосторонний гидроторакс, гидроперикард, резкое расширение яремных вен, гепатомегалия, анасарка, асцит, выраженная олигурия. Иногда выделяют фазу III стадии — синдром сердечной кахексии.

Варианты ХСН:

• С систолической дисфункцией ЛЖ: фракция выброса ЛЖ — 45% и меньше.

• С сохраненной систолической функцией ЛЖ: фракция выброса ЛЖ — больше 45%.

Функциональные классы по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

• ФК I — пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычной физической нагрузки не вызывает одышки, усталости или сердцебиения.

• ФК II — пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычной физической нагрузки.

• ФК III — пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В покое жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение.

• ФК IV — пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает вышеперечисленные субъективные симптомы. Последние возникают и в покое.

ДИАГНОСТИКА СН

Ниже представлены рекомендации международных экспертов по обследованию пациентов с предполагаемым/установленным диагнозом ХСН.

Класс I:

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для идентификации кардиальных и некардиальных нарушений, которые могли бы привести к развитию СН или к увеличению темпов прогрессирования СН.

• Тщательный опрос в отношении использования алкоголя, химиотерапевтических препаратов (например, антрациклиновых антибиотиков), «альтернативных методов лечения», а также иных лечебных подходов.

• Исходная и затем — регулярная оценка способности пациента к выполнению обычных повседневных нагрузок

• Исходная и затем — регулярная оценка признаков задержки жидкости в организме. Оценка наличия ортостатических изменений артериального давления. Измерение роста, массы и индекса массы тела.

• Оценка развернутого анализа крови, общего анализа мочи, уровней в крови: электролитов (включая кальций и магний), мочевины, креатинина, глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина, липидного профиля, параметров функции печени, тиреоидстимулирующего гормона.

• Регулярный контроль уровней электролитов крови, показателей функции почек.

• Исходная оценка электрокардиограммы в 12 отведениях и рентгенограммы органов грудной клетки.

• Исходное эхокардиографическое 2-мерное и допплерографическое исследование или радионуклидная вентрикулография для оценки систолической функции ЛЖ.

• Коронарная артериография у пациентов со стенокардией, являющихся кандидатами для проведения реваскуляризации.

Класс IIа:

• Проведение неинвазивных исследований (сканирование, позитронно-эмиссионная томография и др.) для установления зон ишемизированного и жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС.

• Проведение тестов с физической нагрузкой при оценке насыщения крови кислородом и/или параметров респираторного газообмена.

• Скрининговый поиск гемохроматоза, синдрома апноэ во сне, наличия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) — для некоторых групп больных.

• У отдельных групп больных: оценка уровней антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, содержания в моче катехоламинов, эндомиокардиальная биопсия.

• Измерение В-типа натрийуретического гормона (BNP) может быть полезным для проведения дифференциальной диагностики СН у больных, поступивших в отделение неотложной помощи.

Европа, 2008 (в добавление к перечисленным выше рекомендациям): оценка концентрации натрийуретических гормонов (мозгового (BNP) и аминотерминального фрагмента его предшественника (NT-proBNP) может быть полезной для установления диагноза СН и ее прогнозирования.

Низкие-нормальные их уровни у нелеченых больных означают, что наличие СН в качестве причины имеющихся у больного симптомов маловероятно. У нелеченых больных с симптомами, подобными симптомам ХСН, при уровнях в сыворотке крови BNP > 400 пг/мл (или NT-proBNP > 2000 пг/мл) наличие ХСН считается вероятным, при величинах BNP < 100 пг/мл (или NT-proBNP < 400 пг/мл) – маловероятным. Значения BNP в пределах 100 - 400 пг/мл (или NT-proBNP в пределах 400 - 2000 пг/мл) рассматриваются как промежуточные.

Тяжелая одышка в покое, ортопноэ, ночные пароксизмы удушья, интерстициальный и альвеолярный отек легких, правосторонний гидроторакс, гидроперикард, резкое расширение яремных вен, гепатомегалия, анасарка, асцит, выраженная олигурия – это клинические проявления…

ХСН III стадии