55. Кавернозный туберкулез легких: патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Кавернозный туберкулез легких - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется образованием в легком изолированной, часто единичной каверны, с тонкими стенками (не более 4 мм), без выраженных изменений в окружающей легочной ткани. Является промежуточным этапом (между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и ФКТЛ) в течение деструктивного туберкулезного процесса.

Патоморфология:полость распада представлена 2 слоями:Слой казеозно-некротических масс;

Слой специфических грануляций (переходящий в зону перифокального воспаления); Под влиянием ПТТ перифокальное воспаление рассасывается, а у полости распада формируется 3-й – наружный соединительнотканный слой. Полость превращается в каверну.

Разновидности каверн:

1. протеолитические: расплавление казеозных масс начинается с центра пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии;

2. Секвестрирующие: расплавление казеозных масс начинается в краевых участках, с продвижением к центру казеозного фокуса;

3. Атероматозные: расплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах;

4. Альтеративные: нарушение микроциркуляции и питания тканей вокруг старых очагов туберкулезного воспаления с последующим их некрозом и расплавлением.

Клиника:малосимптомное течение обусловлено развитием процесса на фоне ХТ различных форм туберкулеза. Слабо выражены симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение). Разной степени выраженности симптомы бронхо-легочного поражения (кашель с мокротой, кровохарканье).

Диагностика:

Перкуссия: укорочение легочного звука.

Аускультативно - единичные влажные и сухие хрипы, чаще «немые» каверны.

ОАК: при активном процессе (умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения).

Бактериовыделение скудное: (обычно, методом посева – если процесс леченный), но всегда есть, м.б. постоянным при неадекватной ХТ или лекарственной устойчивости

М.б. синдром «падения – подъема бактериальной популяции», т.к. наступает прекращение бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ возобновляется (является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитие лекарственной устойчивости)

Возникновение феномена «скрытой лекарственной устойчивости» (в мокроте выявляют чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в стенке каверны вегетируют лекарственно-устойчивые МБТ)

Невыявленная ЛУ – причина незаживления каверн.

Дифференциальная диагностика: абсцесс;кистозные образования; эхинококк.

Особенности лечения КТ: Этиотропная терапия;эндобронхиальное введение ПТП; дезинтоксикационная терапия; витамины;гепатопротекторы;коллапсотерапия;

При неэффективности лечения – резекция легкого (лобэктомия).

Исходы: Очаг-рубец, линейный рубец;Звездчатый рубец;Заполненная каверна (псевдотуберкулема); Образование кисты

При прогрессировании процесса - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза.

56. Фиброзно-кавернозный туберкулез: патоморфология, варианты течения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием:

• каверны с толстыми фиброзными стенками (толщина стенок более 4 мм, м.б. неправильной формы)

• Выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и

• очагов бронхогенного обсеменения.

При длительном течении – объем пораженного участка легкого уменьшается, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения. Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Варианты течения:

1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Характеризуется ограниченным поражением и стабильным течением процесса, редкими вспышками, бактериовыделение в период обострения.

2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (может завершаться развитием казеозной пневмонии).

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений и прогрессирующим течением.

Клиническая картина характеризуется двумя основными фазами:

1. Фаза инфильтративной вспышки

2. Фаза стабилизации

1. Интоксикационный синдром (от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации) – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.

2. Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.

3. Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.

4. Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.

5. Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.

6. В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Осложнения:

• Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения).

• Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже).

• Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой).

Дифференциальная диагностика: абсцесс;бронхоэктазы;грибковые поражения.

Особенности лечения: ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным;Дезинтоксикационная терапия; Витамины; Гепатопротекторы;Антиоксиданты; АБП ШСД; Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика, при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия).

Исходы:

• Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.

• Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.