58. Осложнения при туберкулезе органов дыхания. Общая характеристика.

1)Ателетаз-неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярно вентиляции.

Клиника:размер зависит от размера задействованной бронхиальной части. Одышка, болезненное ощущение в пораженной области грудной клетки, учащение пульса, гипотония, цианоз.

2)Спонтанный пневмотораксвследствие изменения целостности висцеральной плевры; одновременно образуются сообщения плевральной области с путями воздухоносного типа.

Клиника:боль в боку при кашле, гипотония, набухание шейных вен, бледность/цианоз, одышка.

3)Сердечная недостаточностьвследствие формирования легочного сердца. Клиника: одышка, кашель, удушье, цианоз, хрипы.

4)Амилоидоз(нефротический/мочевой синдром).

5)ХПН (субфебрильная температура, боль в области поясницы, макрогематурия и дизурия)

6)Кровохарканье (сдавливание за грудиной, выделение алой пенистой крови с мокротой (50-100 мл))

7)Легочное кровотечение(неожиданно выделение из респираторных путей большого количества крови в свободном виде/в качестве обильной примеси к мокротным выделениям) делится на:

• незначительное 100-300 мл

• среднее 300-700 мл

• обильное более 700 мл

8)ИТШвызван массивным поступлением в кровяной русло МБТ (при острых прогрессирующих формах туберкулеза и массивной МБТ, высокой устойчивости).

Фазы:

1. компенсированный шок (тревога, двигательное беспокойство, гипертензия, бледность, повышение температуры, тахикардия, одышка)

2. субкомпенсация (гипотония, снижения диуреза, снижение температуры до нормы, нарастание цианоза, гипоксия)

3. декомпенсация (снижение температуры, разлитой цианоз, повышенная кровоточивость, сопор, анестезия, глухость тонов, олигоанурия, одышка, гипотония, повышение ЧД)

4. рефрактерный, необратимый (полиорганнаянедостаточноть, возможна кома, центральное нарушение дыхания)

59. Принципы, методы, этапы лечения

Принципы лечения туберкулеза:

1. Лечение должно быть ранним и своевременным;

2. Лечение должно быть полным и комплексным;

3. Лечение должно быть непрерывным;

4. Лечение должно быть программным и контролируемым

Методы лечения туберкулеза:

1. Лечебное питание (полноценная, сбалансированная диета);

2. Полихимиотерапия

3. Коллапсотерапия

4. Патогенетическая терапия

5. Хирургическое лечение

6. Санаторно – курортное лечение

7. Комплекс реабилитационных мероприятий (психотерапия, ЛФК, трудотерапия, физиотерапия)

Этапы лечения: При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:

1) амбулаторным;

2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;

3) в стационаре;

4) санатории или на курорте (после ликвидации острой вспышки болезни).

Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.

60. Режимы химиотерапии при туберкулезе.

Противотуберкулезные препараты:

• основные: изониазид (Н), рифампицин(R), пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

• резервные: протионамид(Pt), канамицин(K), амикацин, капреомицин(Cap), циклосерин(Cs), рифабутин(RB), ПАСК(PAS), фторхинолоны(Fq).

Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организованные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Первый режим:впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E /S.

Продолжительность:не менее 2 месяцев, 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. Чрез 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения: 2 основных препарата – H; R; – в течение 4 месяцев (органы дыхания) или 6 месяцев (внелегочные формы) ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий режим).

Второй режим А: при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E; S- 2 месяца (60 доз) + H; R; Z; E; - 1 месяц (30 доз).

Через 3 месяца при сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса больного направляют для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечения проводят как в интенсивной фазе терапии.

Фаза продолжения:H; R; E- 5 месяцев.(ежедневно или 3 раза в неделю).

Второй режим Б:с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования:

• больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения

• больные, не получавшие ранее ПТП, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным.

Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E( в течение 3 месяцев)+ Сар/К; Fq.

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами 1, 2а или 4.

Третий режим:впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E( 2 месяца).

При появлении бактериовыделения и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологичческой динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности и соответствующая коррекция лечения. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии – этап продолжения.

Фаза продолжения:H; R; – в течение 4 месяцев(ежедневно или 3 раза в неделю).

Четвертый режим: больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

Фаза интенсивной терапии:– 5 препартов, чувствительность к которым сохранена. Назначение препаратов резервного ряда зависит от лекарственной чувствительности.

При положительной динамике и отрицательных результатах мокроты после 6 месяцев - фаза продолжения.

Фаза продолжения: Назначают не менее 3 препаратов, длительность не менее 12 месяцев.

Если через 6 месяцев сохраняется бактериовыделение – дальнейшая тактика с участием хирурга.

Пятый режим: при устойчивости к Fq.

В интенсивной фазе:(минимум из 6 препаратов) левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин; циклосерин или теризидон; бедаквилин применяется в течение 6 месяцев; бедаквилин рекомендуется применять с  левофлоксацином в  связи с доказанной безопасностью их совместного применения); линезолид; капреомицин; пиразинамид; этамбутол; протионамид (этионамид).

В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя.