Ситуационная задача №19

19. При диспансерном обследовании пациент жалуется на боли в поясничной области. Выявлено повышение АД, а в моче обнаружен белок и выщелочные эритроциты. В каком отделе нефрона следует искать повреждение. В ходе решения предложенной ситуации ответьте на вопросы:

1. Значение почек

2. Источники развития окончательной почки

3. План строения почек

4. Гистофизиология частей нефрона

5. Почечное тельце и почечный барьер

Ответ

Почки - это мочеобразующие органы, поддерживающие гоместаз в организме. Они удаляют из организме конечные продукты обмена и чужеродные вещества, регулируют водно-солевой обмен и кислотно-щелочное равновесие, регулируют артериальное давление, эритропоэз, участвуют в регуляции обмена кальция, за счет образования метаболита витамина Дз.

19.2. В эмбриогенезе закладываются три генерации почек: передняя (предпочка), первичная и- окончательная (постоянная) почка. Окончательная-почка формируется на втором месяце

эмбриогенеза из двух источников: нефрогенной ткани (неразделенные на сегменты участки мезодермы в каудальной части тела эмбриона) и мезонефрального протока. Из выпячивания мезонефрального протока образуются мочеточники, почечные лоханки, почечные чашечки, сосочковые каналы и собирательные трубочки. Нефрогенная ткань дает начало почечным канальцам, которые одним концом образуют капсулу, охватывающую клубочки капилляров, а другим концом сливаются с собирательными трубочками.

19.3. Почка покрыта соединительнотканной капсулой, поверх которой на передней поверхности почки располагается серозная оболочка. Паренхима почки представлена эпителиальными почечными канальцами, которые вместе с кровеносными сосудами формируют нефроны — структрно-функциональные единицы почки. Различают корковые и околомозговые - юкстамедуллярные нефроны. Между канальцами нефрона расположены прослойки соединительной ткани. В почке под капсулой располагается более темное корковое вещество с почечными тельцами, проксимальными и дистальными канальцами корковых нефронов. От коркового вещества в мозговое идут почечные колонки. Мозговое вещество более светлое, разделено на 10 - 18 пирамид, от основания которых в корковое вещество направляются мозговые лучи. Мозговое вещество образовано собирательными трубочками и петлями корковых нефронов, частями околомозговых нефронов и сосочковыми каналами.

19.4. В нефроне, обеспечивающем процесс мочеобразования, выделяют следующие отделы: почечное тельце, проксимальный отдел, тонкую часть петли и дистальный отдел. Собирательные трубочки не входят в состав нефрона. Они отличаются от него происхождением, но функционально тесно связаны с нефроном. В почечном тельце происходит образование первичной мочи. Последняя образуется из крови в результате избирательной фильтрации через почечный фильтр в полость капсулы почечного тельца. В капиллярах клубочков корковых нефронов, в отличие от юкстамедуллярных, кровяное давление высокое, свыше 50 мм.рт.ст., что является важным условием для процесса фильтрации. Высокое давление объясняется тем, что приносящая артериола больше по диаметру, чем выносящая. Проксимальный отдел обеспечивает обратное всасывание (реабсорбцию) всех полезных веществ (глюкозы, белков), а также ионов натрия, воды из первичной мочи в кровь. Конечные продукты обмена, наоборот, накапливаются в моче. Каналец образован высоким однослойным кубическим эпителием с щеточной каемкой, с большим количеством включений и пиноцитозными пузырькми. Цитоплазма клеток мутная. В базальной части клеток - складки (базальный лабиринт) и большое количество митохондрий, придающих канальцам базальную исчерченность. Просвет канальца небольшой, неровный. Тонкая часть петли, состоящая из тонкой нисходящей и тонкой восходящей (у юкстамедуллярных нефронов) частей, обеспечивает вместе с дистальным прямьм канальцем концентрацию мочи. В нисходящей части петли - из канальца пассивно в кровь переносится вода, а в восходящей - происходит диффузия NaCl. Тонкая часть петли образована однослойным плоским эпителием, бедным органеллами, ядросодержащая часть клеток которого выступает в просвет канальца. Дистальный отдел представлен однослойным кубическим эпителием со светлой цитоплазмой. Просвет канальца ровный, нет щеточной каемки на апикальных полюсах клеток. Имеется базальная исчерченность. Под влиянием альдостерона в дистальных канальцах происходит реабсорбция ионов Na и С1. Собирательные трубочки имеют широкий и ровный просвет. Образованы однослойным кубическим светлоокрашенным эпителием. Их светлые, преобладающие по количеству клетки, реабсорбируют воду под влиянием АДГ. Темные клетки, с большим количеством митохондрий, с внутриклеточными канальцами напоминают обкладочные клетки фундальных желез желудка. Они закисляют реакцию мочи, секретируя НС1. Альдостерон в собирательных трубочках, как и в дистальных,стимулирует реабсорбцию ионов Na и секрецию ионов К.

'19.5. Почечное' тельце, обеспечивающее в результате фильтрации образование -первичной мочи, состоит из сосудистого клубочка, покрытого капсулой. Сосудистый клубочек представлен 20 - 40 капиллярами фенестрированного типа, между которыми располагается особая соединительная ткань - мезангий. Клетки мезангия выполняют ряд функций: поддерживающую, фагоцитарную. Регулируют кровоток, они также продуцируют матрикс, обновляют базальную мембрану. Фенестрированный эндотелий капилляров, покрытый гликокаликсом с отрицательным зарядом, расположен на трехслойной базальной мембране, общей для капилляров и подоцитов внутреннего листка. Периферические светлые слои базальной мембраны с ламинином и гепара сульфатом ограничивают проницаемость для отрицателънозаряженных молекул. Средний слой плотный, он содержит коллаген IV типа, молекулы которого образуют мелкоячеистую сеть. Капсула клубочка имеет два листка: наружный с однослойным плоским эпителием и внутренний, образованный подоцитами. Между листками расположена полость капсулы, куда фильтруется первичная моча. Тела подоцитов имеют крупные отростки - цитотрабекулы, от которых отходят многочисленные мелкие отростки - цитоподии, контактирующие между собой и с базальной мембраной, и формирующие при этом фильтрационные щели, закрытые диафрагмой. Фильтрационный почечный барьер в почечном тельце представляет совокупность следующих структур: 1 .-фенестрированный эндотелий капилляров клубочка; 2.-трехслойная базальная мембрана, общая для эндотелия капилляров и подоцитов капсулы; 3.-щелевые диафрагмы, закрывающие фильтрационные щели между цитоподиями подоцитов. Почечный фильтр задерживает форменные элементы крови и крупные белковые молекулы. При повреждении барьера в мочу из крови проникают эритроциты и белок, которые обнаруживаются в анализе мочи.

Ситуационная задача №20

20. В ходе гистологического исследования эндометрия, полученного путем диагностического выскабливания, обнаружено большое количество расширенных и извитых маточных желез, хорошо видны сосуды в отечном эндометрии. В какую фазу цикла взят материал. Обсудите ситуацию при ответе на следующие вопросы:

1. Источник развития матки

2. Строение стенки матки

3. Компоненты эндометрия

4. Менструальный цикл, его фазы

5. Изменения структуры эндометрия в различные фазы маточного цикла

Ответ

1. Матка - мышечный орган, который предназначен для развития плода. Матка образуетсяпри слиянии дистальных отделов парамезонефральных протоков

2. В стенке матки различают три оболочки: эндометрий - внутренняя слизистая оболочка,миометрий - средняя мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких миоцитов:внутреннего и наружного косо-продольных и среднего - циркулярного, богатогокровеносными сосудами, и наружная - серозная оболочка - периметрии. Вокруг шейкиматки имеется параметрий - скопление жировой ткани.

3. Эндометрий выстлан однослойным призматическим эпителием с железистыми иреснитчатыми клетками. Под эпителием находится собственная пластинка слизистойоболочки, образованная рыхлой неоформленной волокнистой соединительной тканью ссосудами, нервными элементами и маточными железами. Последние являются простыми,трубчатыми железами. Канал шейки матки (цервикальный канал) выстлан однослойнымпризматическим эпителием, а шейка (как и влагалище) - многослойным плоскимэпителием. В эндометрии выделяют два слоя, разных по функции и строению: базальный- глубокий и функциональный - поверхностный. Функциональный слой в конце цикларазрушается и вновь восстанавливается под влиянием гормонов в следующем цикле.Кровоснабжается за счет спиралевидных артерий. Базальный слой содержит донышкижелез. За счет этого слоя восстанавливается функциональный слой в менструальномцикле, после аборта и родов. Кровоснабжается за счет прямых артерий. Этот слой менеечувствителен к гормонам, чем функциональный.

4. Менструальный цикл повторяется каждые 28 дней (в среднем), проявляясьзакономерными изменениями эндометрия. В менструальном цикле различают три фазы:первую - менструальную, фазу пролиферации и третью фазу секреции.

5. Менструальная фаза (1-4 дня) протекает при минимальной концентрации эстрогенов и прогестерона и характеризуется отторжением разрушенного функционального слоя эндометрия из-за спазма спиралевидных артерий. Фаза пролиферации или постменструальная заключается в восстановлении эндометрия под влиянием эстрогенов, выделяемых растущими фолликулами. Растут спиралевидные артерии. Эпителий эндометрия становится более высоким, железы к концу фазы из -прямых становятся извитыми. Клетки желез и стромы делятся. Клетки становятся крупнее. Фаза секреции (предменструальная) длится с 15 по 28 день и протекает под воздействием прогестерона, секретируемого желтым телом. В эту фазу железы извиты, растянуты секретом. Строма отечна, в ней много децидуальных клеток, содержащих глипоген. Спиралевидные артерии закручены в трубки. Это оптимальное время для имплантации бластоцисты (6-8 день после овуляции). В конце фазы функциональный слой эндометрия некротизируется в результате спазма спиралевидных сосудов под влиянием снижения уровня прогестерона. Отек стромы уменьшается, железы становятся складчатыми. Появляются очаги кровоизлияния. Продукция прогестерона прекращена, а эстрогены еще не вырабатываются. Спазм спиралевидных артерий прекращается, сосуды расширяются, некротизированная ткань отторгается и снова наступает менструальная фаза. Гистологическое исследование эндометрия, широко применяемое в клинической диагностике, помогает оценить действие гормонов на ткани эндометрия и выявить причины различных состояний, определить фазу цикла и состояние эндометрия. В приведенном случае эндометрий взят в секреторную фазу цикла.