Патофизиология. Литвицкий. 2013

трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после

приёма пищи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемиия проявляется гипергликемическим синдромом

и/или гипергликемической комой (рис. 9–6).

Возможные последствия гипергликемии

Гипергликемический	Гипергликемическая
синдром	кома
Стойкое повышение	Повышение концентрации
концентрации глюкозы	глюкозы до 400-600 мг%
до 190-210 мг%	(22,0-28,0 ммоль/л) и
(10,5-11,5 ммоль/л)	более, потеря сознания

Рис. 9–6. Возможные последствия гипергликемии.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Гипергликемический	синдром :	состояние

характеризующееся значительным и относительно длительным

увеличением	ГПК	выше	нормы (до 190–210 мг%, т.е. 10,5–
11,5 ммоль/л	и	более),	сочетающееся с расстройством

жизнедеятельности организма.

К типичным проявлениям гипергликемического синдрома

относятся:

Глюкозурия, развивающаяся в результате гипергликемии.

Полиурия: повышенное мочеобразование и мочевыделение,

являющаяся следствием: – повышения осмоляльности мочи, –

411

увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации, – снижения канальцевой реабсорбции воды.

Полидипсия: повышенное потребление жидкости. Вызывается усиленной жаждой вследствие значительной потери организмом жидкости.

Гипогидратация организма: уменьшение содержания жидкости в организме, возникающее в результате полиурии.

Артериальная гипотензия. Она обусловлена: – гиповолемией

(снижением объёма циркулирующей крови вследствие гипогидратации организма) и. – уменьшением сердечного выброса крови в связи с гиповолемией.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома рассмотрена в

разделе «Сахарный диабет».

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Основным эффективным принципом устранения гипергликемии является этиотропный. Он направлен на ликвидацию причины гипергликемии (эндокринопатий, характеризующихся избытком в организме гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов инсулина; нейро- и психогенных расстройств; патологии печени, почек и др.). Достижение этого и, как следствие — нормализация ГПК,

обычно приводят к устранению других проявлений гипергликемии.

412

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД): одно из наиболее тяжелых заболеваний,

чреватых тяжёлыми осложнениями, инвалидизацией и смертью.

Зарегистрированная заболеваемость СД колеблется в разных странах от 1 до 3% (в России около 2%), а у лиц с ожирением разной степени достигает 15 25%.

Ожирение, СД, артериальная гипертензия, дислипидемии, ИБС являются компонентами «метаболического синдрома». По данным экспертов ВОЗ, СД увеличивает общую смертность пациентов в 2–3 (!)

раза. Примерно в 3 раза чаще у них выявляется сердечно сосудистая патология и случаи инсульта, в 10 раз — слепота, в 20 раз — гангрена конечностей. СД — одна из причин поражений почек, ведущих к смерти пациентов. СД уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7% от её общего среднего показателя.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

•заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ и расстройством жизнедеятельности организма;

•развивается в результате гипоинсулинизма

(т.е.абсолютной или относительной инсулиновойнедостаточности).

ВИДЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

413

Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал подходы к дифференцировке разновидностей СД, которые постоянно дополняются и уточняются.

По происхождению выделяют первичный и вторичный СД.

ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Первичный СД характеризуется отсутствием у пациента каких-либо определённых заболеваний, приводящих вторично к развитию диабета. Выделяют две разновидности первичного СД (табл.

9–1): –инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) и– инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).

Таблица 9–1. Отличия инсулинзависимого (ИЗСД) и

инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета

	ИЗСД	ИНСД
		Причины
• деструкция островковой		• уменьшение числа рецепторов к
ткани	поджелудочной	инсулину	в инсулинозависимых
железы разного генеза; • АТ		тканях; •	разрушение или блокада

исенсибилизированные инсулиновых рецепторов АТ; •

лимфоциты,	разрушающие	пострецепторный		блок эффекта
β-клетки	островков	инсулина;	•		повышение
Лангерханса;	• острый или	зависимости			-клеток	от
хронический	панкреатит; •	стимуляторов продукции инсулина
удаление	поджелудочной
железы

414

•в 60–85% случаев в началезаболевания

		Дефицит инсулина*
•абсолютный (от весьма			•относительный (от нормального
низкого	уровня	до	до повышенного, но недостаточный
отсутствия в плазме крови)			для	обеспечения
			жизнедеятельности организма)

АТ к β-клеткам

•менее чем в 5% случаев

Антипанкреатические клеточно-опосредованные иммунные

реакции
•в 30–50% случаев			•менее чем в 5% случаев
(в начале заболевания)
Конкордантность у монозиготных близнецов
•примерно 50%			•90–100%
	Заболеваемость
•0,2–0,5%	(оба	пола	•2–4% (женщины заболевают чаще)
одинаково)
		Возраст к началу заболевания
•чаще до 20 лет			•чаще старше 30 лет
	Масса тела к началу заболевания
•чаще	снижена	или	•чаще избыточна (более чем у 80%
нормальна			пациентов)

Течение

415

•нестабильное, склонное к		•относительно	стабильное,
кетоацидозу	и	кетоацидоз редко, чаще на фоне
кетоацидотической коме		стресса
Лечение
•диета + инсулин		•либо диета, либо диета с
		гипогликемизирующими ЛС; реже
		инсулин (1/3 больных)
	Микроангиопатии
•через 5–10 лет от начала		•через 2–5 лет после начала
заболевания		заболевания, часто вместе с
		макроангиопатией
	Аг HLA
•HLA-DR3,	HLA-DR4,	• не отличаются от обычной
HLA-DQ		популяции

Наследственная предрасположенность

•незначительная частота у родственников первой степени родства (<10%)

•высокое «семейное распространение», частота у родственников первой степени родства >20%

* Понятия «абсолютный» и «относительный» применительно к термину «дефицит инсулина» необходимо рассматривать не в контексте

«содержание инсулина» (например, в таких-то единицах), а в контексте

«недостаточность эффектов инсулина» (с акцентом на слово «эффект»)

для поддержания параметров углеводного и других видов метаболизма.

416

Понятие «ИЗСД» подразумевает: – абсолютный дефицит инсулина у пациента; – необходимость постоянного введения экзогенного инсулина; – реальную угрозу развития кетоацидоза.

Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходима для поддержания оптимального уровня ГПК. Отмена или дефицит инсулина вызывает у них развитие кетоацидоза угрозу коматозного состояния.

Понятие «ИНСД» означает формы диабета, обусловленные именно абсолютной недостаточностью эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его уровня в крови. При этом характерны является то, что: – функция β-клеток поджелудочной железы частично или полностью сохранена; – пациенты как правило не нуждается в обязательном введении инсулина; – расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно медленно.

ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.

ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Вторичные формы СД являются следствием либо какой-то болезни или патологического состояния, вторично повреждающих поджелудочную железу, либо прямого воздействия на неё физических или химических факторов. К таким болезням, патологическим состояниям и воздействиям относятся: – заболевания, поражающие ткань поджелудочной железы (например, панкреатит), – другие болезни эндокринной системы (например, семейный полиэндокринный аденоматоз), – действие на поджелудочную железу химических или физических агентов.

417

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПОВ I И II

Ранее нередко использовали понятия о СД типов I и II. Эти обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД,

соответственно. В настоящее время такой подход считают не совсем корректным. Это объясняется тем, что, например, больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным состоянием

(например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения,

имеющих в крови АТ к β-клеткам островков Лангерханса).

Термин «Тип I СД» применяли для обозначения тех его вариантов,

основным патогенетическим звеном которых являлся

иммуноагрессивный механизм. Диабет типа I выявляют у 10–15%

пациентов, страдающих СД.

Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД,

патогенез которой в качестве причины (!) не включал иммуноагрессивный механизм. СД типа II диагностировали более чем

у 85% пациентов с СД.

СД развивается в результате либо:

•дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо:

•недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже повышенном содержании в плазме крови.

ЭТИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

418

СД развивается вследствие либо дефицита инсулина (ИЗСД),

либо недостаточности его эффектов (ИНСД).

ПРИЧИНЫ СД

Абсолютный дефицит инсулина (абсолютная инсулиновая

недостаточность). Она возникает под влиянием факторов

биологической, химической, физической природы, а также при

воспалении поджелудочной железы

Биологические факторы

–Генетические дефекты β-клеток островков Лангерханса. Имеется выраженная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у пациентов с ИЗСД от экспрессии определённых антигенов HLA. К ним относятся гликопротеины, кодируемые аллелями HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, B1. Генетические дефекты обусловливают включение иммунных аутоагрессивных механизмов повреждения поджелудочной железы (благодаря появлению чужеродных для иммунной системы аутоантигенов) и низкий уровень синтеза инсулина (например, при репрессии генов, кодирующих ферменты синтеза инсулина).

–Иммунные факторы. Иммуноглобулины, цитотоксические T-

лимфоциты, а также продуцируемые ими цитокины способны повреждать β-клетки и инициировать реакции иммунной аутоагрессии.

У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают несколько типов специфических АТ к: – цитоплазматическим Аг — IСА

(от англ. islet cell autoantibody — аутоантитела к белкам островковых клеток); – к белку с молекулярной массой 64 кД, обнаруживаемому в цитоплазматической мембране β-клеток. Эти АТ часто выявляют до

419

появления других признаков диабета. В связи с этим их относят к числу инициаторов реакции иммунной анти-β-клеточной аутоагрессии; –

молекулам самого инсулина.

– Вирусы, тропные к β-клеткам: Коксаки В4, гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи и другие. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20%

новорождённых. Указанные вирусы обусловливают: – прямое цитолитическое действие в отношение β-клеток, – инициирование иммунных процессов в адрес β-клеток, – развитие воспаления в участках расположения β-клеток островков Лангерханса — инсулитов.

– Эндогенные токсические вещества, повреждающие β-клетки.

Наиболее «агрессивным» из них является аллоксан. Он образуется в избытке в результате нарушения пиримидинового обмена и блокирует образование инсулина. Последнее связано с малым содержанием SH–

групп (необходимых для инактивации аллоксана) в β-клетках.

Химические факторы.

Доказано, что аллоксан, высокие дозы этанола, цитостатики и другие ЛС (например, противоопухолевый препарат стрептозоцин) обладают высокой способностью вызывать СД.

Физические факторы.

Известно, что воздействие проникающей радиации (инициирующей избыточную активацию липопероксидных процессов), механическая травма поджелудочной железы, сдавление ее опухолью нередко

.приводят к СД в связи с гибелью β-клеток.

Воспалительные процессы

420