Патофизиология. Литвицкий. 2013

большинство из них погибает через несколько часов после прекращения действия чрезмерного тепла, когда температура тела приближается к нормальному диапазону.

Острая сердечная недостаточность – закономерно

выявляющийся у всех пациентов с гипертермией и тепловым ударом патогенетический фактор. Сердечная недостаточность является результатом: – острых дистрофических изменений в миокарде, –

нарушения актомиозинового взаимодействия, – недостаточности энергетического обеспечения кардиомиоцитов, – повреждения мембран и ферментов клеток миокарда, – дисбаланса ионов и воды в кардиомиоцитах.

Остановка дыхания – результат прекращения деятельности нейронов дыхательного центра вследствие их нарастающего энергодефицита, отека и кровоизлияний в головной мозг.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Солнечный удар – гипертермическое состояние, обусловленное

прямым воздействием энергии солнечного излучения на организм.

Солнечный удар, являясь одной из форм гипертермических состояний, имеет ряд отличий от гипертермии, как по причине, так по механизмам развития.

ПРИЧИНА

Причиной солнечного удара является прямое воздействие

энергии солнечного излучения на организм. Наибольшее патогенное

311

действие, наряду с другими, оказывает инфракрасная часть солнечной радиации, т.е. радиационное тепло. Последнее, в отличие от конвекционного и кондукционного тепла, одновременно прогревает и поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того,

инфракрасная радиаци интенсивно прогревает и ткань головного

мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В

связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват

смертельным исходом.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез

солнечного

удара – комбинация

механизмов

гипертермии и собственно солнечного удара (рис. 7–5). Ведущим

звеном является поражение ЦНС.

Воздействие солнечных лучей на организм

Нарушение

Нарастающая

Увеличение

Прогрессирующая

Патогенные

метаболизма,

артериальная

лимфообразования

венозная

факторы

пластических

гиперемия мозга

в ткани мозга

гиперемия мозга

гипертермии

процессов в

нейронах мозга

Отёк

Кровоизлияние

мозга

в мозг

Сдавление мозга

Гипоксия, повреждение

нервных центров мозга

Тяжёлые расстройства жизнедеятельности организма, смерть

Рис. 7–5. Основные патогенетические факторы солнечного

удара.

Повышение температуры мозга под влиянием инфракрасного

(теплового) излучения солнечного света и действия БАВ, образующихся

312

непосредственно в ткани мозга (кининов, аденозина, ацетилхолина и других) приводит к нарастающей патологической артериальной гиперемии головного мозга. В основе ее – нейромиопаралитический

механизм.

Артериальная гиперемия характеризуется значительным

увеличением кровенаполнения сосудов мозга, что обусловливает его

сдавление, быстро нарастающее по степени.

Увеличение (в условиях артериальной гиперемии)

лимфообразования и наполнения лимфатических сосудов избытком лимфы обусловливает потенцирование сдавления вещества головного

мозга.

Одновременно развивается прогрессирующая венозная гиперемия мозга. Причиной ее является сдавление мозга, в том числе и находящихся в нём венозных сосудов и синусов. Венозная гиперемия приводит к гипоксии, отёку мозга и мелкоочаговым кровоизлияниям в него. В результате появляется очаговая симптоматика в виде различных нейрогенных нарушений чувствительности, движения и вегетативных функций.

Нарастающие нарушения метаболизма, энергетического обеспечения и пластических процессов в нейронах мозга потенцируют декомпенсацию механизмов терморегуляции,

расстройства функций ССС, дыхания, желёз внутренней секреции,

крови, других систем и органов. При тяжёлых изменениях в мозге пострадавший теряет сознание, развивается кома.

Учитывая интенсивное нарастание гипертермии и расстройств жизнедеятельности организма, солнечный удар чреват высокой

313

вероятностью смерти (в связи с нарушением функций ССС и дыхательной системы), а также развитием параличей, расстройств чувствительности и нервной трофики.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Лечение пострадавших организуют с учётом этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов.

Этиотропное лечение направлено на прекращение действия причины гипертермии у данного пациента и факторов риска. С этой целью используют различные методы, направленные на прекращение действия высокой температуры, разобщителей окислительного фосфорилирования и факторов, тормозящих теплоотдачу организма.

Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых механизмов гипертермии и стимуляцию адаптивных процессов

(компенсации, защиты, восстановления). Эти цели достигаются путём: –

нормализации функций ССС, дыхания, объёма и вязкости крови,

механизмов нейрогуморальной регуляции функции потовых желёз,

коррекции нарушений обмена веществ; – устранения сдвигов важнейших параметров гомеостаза (рН, осмотического и онкотического давления крови, объёма её циркулирующей фракции и вязкости, АД); –

дезинтоксикации организма (введением плазмозаменителей, буферных растворов, плазмы крови, а также стимуляции экскреторной функции почек по выведению с мочой продуктов нарушенного метаболизма и токсичных соединений, образующихся при гипертермии).

Симптоматическое лечение при гипертермических состояниях направлено на устранение неприятных и тягостных

314

ощущений, усугубляющих состояние пострадавшего («невыносимой» головной боли, повышенной чувствительности кожи и слизистых оболочек к теплу, чувства страха смерти, депрессии и т.п.), лечение осложнений и сопутствующих патологических процессов.

Профилактика гипертермических состояний имеет главной целью предотвращение возможности и/или уменьшение степени и длительности воздействия на организм теплового фактора. С этой целью при жизни и работе в условиях жары: – препятствуют прямому действию солнечных лучей на организм, что достигается с помощью тентов, навесов, карнизов и козырьков; – снабжают жилые и производственные помещения вентиляторами, кондиционерами воздуха, распылителями влаги, душевыми установками; – организуют работающим на открытом воздухе периодический отдых в местах,

защищённых от прямых солнечных лучей, в комфортных условиях; –

планируют работу на открытом воздухе в прохладное утреннее и вечернее время, а отдых и работу в помещениях — в жаркий период дня; – организуют рациональный водно-солевой режим. Потребление жидкости должно быть достаточным для утоления жажды. При этом рекомендуется дробный приём воды в небольших количествах. В связи со значительной потерей массы тела, обусловленной потоотделением и испарением влаги со слизистых оболочек дыхательных путей,

рекомендуется питьё жидкости, содержащей соли натрия, калия, магния и др., а также употребление пищи, богатой углеводами и белками при сниженном содержании жиров. Это способствует удержанию в организме жидкости, препятствует её потере и уменьшает потребление воды.

315

ЛИХОРАДКА

ЛИХОРАДКА

типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного фактора;

характеризуется динамической перестройкой функции системы терморегуляции;

проявляется временным повышением температуры тела выше нормы практически независимо от температуры внешней среды

ЭТИОЛОГИЯ

Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения

выделяют инфекционные и неинфекционные пирогены (рис. 7–6).

Пирогены

Инфекционные

Неинфекционные

Вирусы

Одно- и

Грибы

Бактерии

Белки и

Липиды и

Стероидные

многоклеточные

белоксодержащие

жиросодержащие

вещества

паразиты

вещества

вещества

Риккетсии

Нуклеопротеиды

Рис. 7–6. Основные виды первичных пирогенов по их

происхождению.

ПИРОГЕНЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ

316

Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее частой причиной лихорадки. Существенно, что лихорадочную реакцию запускают не эти пирогены (их называют первичными), а

формирующиеся в организме под их влиянием вторичные (истинные)

пирогены. Они выделятся разными клетками организма

(преимущественно макрофагами и нейтрофилами). Инфекционные пирогены содержат в своем составе липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо- и эндотоксины, выступающие в роли суперантигенов.

Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды

(ЛПС, эндотоксин). ЛПС входит в состав мембран микробов, главным образом грамотрицательных. Из трёх составных частей ЛПС — липида А, белка и полисахарида — пирогенное действие свойственно липиду А. Микробный пироген термостабилен, обладает малой токсичностью и не имеет групповой специфичности. Пирогену,

вызывающему лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и патогенность. Последние два качества определяются другими

(непирогенными) компонентами микробов. Так, высокопатогенные возбудители холеры, столбняка, ботулизма не обладают значительным пирогенным свойством. Пирогенное свойство липида А используется в медицине с лечебной целью при применении фармакологического препарата пирогенала, получаемого из оболочек отдельных бактерий.

Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством.

Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и

стрептококков выступают в качестве суперантигенов –

317

поликлональных активаторов рецепторов T–лимфоцитов с последующими многочисленными эффектами такой активации и в том числе – выбросом из макрофагов и нейтрофилов различных цитокинов

(в том числе вторичных пирогенов).

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПИРОГЕНЫ

Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами,

реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами.

Парентеральное введение в организм стерильных белок– и/или жиросодержащих веществ (цельной крови, сыворотки, плазмы, вакцин,

Ig, жировых эмульсий) сопровождается развитием лихорадки.

Более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда наблюдается при асептических травмах, некрозе органов и тканей

(инфаркте миокарда, лёгкого, селезёнки, инсульте, распаде опухолей и других), гемолизе эритроцитов, неинфекционном воспалении,

аллергических реакциях. При всех указанных состояниях в организме высвобождаются неинфекционные пирогены.

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ПИРОГЕНЫ

После попадания в организм или образовании в нём указанных выше инфекционных и/или неинфекционных пирогенных агентов в крови в течение 30–70 мин увеличивается содержание пептидов,

обладающих пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образуются главным образом в фагоцитирующих лейкоцитах

(грануло- и агранулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/макрофагах, а

318

также в лимфоцитах, хотя в них в меньшем количестве). Пирогенные агенты опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов, см. рис. 7–7).

Первичный пироген Причины лихорадки

Лейкоцитарные пирогенные полипептиды (вторичные пирогены): ИЛ1, ИЛ6, ФНО, гамма-интерферон, …

Нейроны центра терморегуляции гипоталамуса: образование ПГЕ2, цАМФ, …

Увеличение чувствительности холодовых рецепторов гипоталамуса

Повышение уровня “установочной точки” центра терморегуляции

Активация механизмов			Снижение эффективности
теплопродукции			механизмов теплоотдачи

Повышение температуры тела

Рис. 7–7. Основные звенья механизма развития лихорадки на

стадии I.

Попадающие в организм или образующиеся в нём пирогенные вещества (ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и

жиросодержащие вещества, а также некоторые другие соединения)

обозначили как первичные пирогены.

Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют

вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами.

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ПИРОГЕНЫ

319

Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е.

факторов межклеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цитокинов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пирогенной активностью. К числу пирогенных относятся ИЛ1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»),

ИЛ6, ФНО, -ИФН.

Пирогенные

цитокины

не

обладают

видовой

специфичностью и термолабильны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном образовании в организме (или при повторном парентеральном его введении) оказывают такой же эффект,

что и при первом (т.е. они не вызывают формирования толерантности к ним, что также отличает их от бактериального пирогена).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ

Лихорадочная реакция – динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I. Подъёма температуры, II. Стояния температуры на повышенном уровне и III. Снижения температуры до значений

нормального диапазона.

I. СТАДИЯ ПОДЪЁМА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Стадия подъёма температуры тела (стадия I, st. incrementi)

характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей.

Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с

320