Патофизиология. Литвицкий. 2013

энергетической его эффективностью. Это в значительной мере стимулирует распад липидов.

ОБМЕН ЖИРОВ

Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболических процессов, особенно при затянувшейся стадии II. При этом дыхательный коэффициент снижается до 0,5–0,7. Учитывая повышенный опережающий расход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном – КТ. Помимо метаболических расстройств, это ведёт к нарастанию ацидоза. В связи с этим при длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять большое количество углеводов.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН

Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило,

существенно не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чём свидетельствует отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции, особенно при значительном повышении температуры тела, может привести к нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных органах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом.

ВОДНЫЙ ОБМЕН

Водный обмен подвержен значительным изменениям.

• На стадии I увеличивается потеря организмом жидкости в связи с повышенным потоотделением и диурезом.

331

•На второй стадии лихорадочной реакции активируется выброс кортикостероидов из надпочечников (в том числе — альдостерона) и

АДГ в гипофизе. Эти гормоны активируют реабсорбцию воды в канальцах почек, в связи с чем объём её в организме возрастает.

•На третьей стадии содержание альдостерона и АДГ снижается,

благодаря этому выведение жидкости из организма (диурез) возрастает.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично изменяется.

•На стадиях I и II во многих тканях накапливаются Na+, Ca2+, Cl– и

некоторые другие ионы.

•На стадии III ионы выводятся из организма в большом количестве в связи с повышенным диурезом и потоотделением.

ДРУГИЕ ВИДЫ МЕТАБОЛИЗМА

Другие виды метаболизма при классическом течении лихорадки,

как правило, существенно не изменяются. Однако, если лихорадка сопровождается нарушением структуры или функции каких-либо органов и их систем, то появляются характерные для них изменения

(например, почечная, печёночная или сердечная недостаточность,

различные эндокринопатии, синдромы мальабсорбции). При лихорадке инфекционного генеза присоединяются характерные для них расстройства (например, при холере, брюшном тифе, малярии).

ФУНКЦИИ ОРГАНОВ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

СИСТЕМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

332

При лихорадке динамично изменяются функции органов и физиологических систем. Главными причинами этого являются: - воздействие на организм первичного пирогенного агента инфекционного или неинфекционного генеза, - колебания (нередко значительные) температуры тела, - влияние регуляторных систем организма, - вовлечение органов в реализацию разнообразных терморегуляторных реакций.

В целом, то или иное отклонение функций органов при лихорадке представляет собой их интегративную реакцию на указанные выше факторы. Биологический «смысл» таких изменений заключается в обеспечении оптимальной жизнедеятельности организма в данных условиях. Однако, при лихорадке нередко повреждаются и сами органы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Большинство инфекционных и неинфекционных пирогенов, а

также лейкоцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждающего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические и/или функциональные реакции.

Причинами изменения структуры, функции и обмена веществ в нервной системе по ходу развития лихорадки являются действие этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в организме при ней.

Проявляются изменения функций нервной системы неспецифическими нервно-психическими расстройствами:

раздражительностью, плохим сном, сонливостью, головной болью;

спутанностью сознания, заторможенностью, иногда — галлюцинациями, повышенной чувствительностью кожи и слизистых

333

оболочек,

нарушением

рефлексов,

изменением

болевой

чувствительности, невропатиями

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Система желёз внутренней секреции принимает участие в большинстве процессов, развивающихся в организме при лихорадке в качестве компонента сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора и как объект различных патогенных влияний на неё.

Проявляются эндокринные расстройства увеличением синтеза отдельных либеринов, а также АДГ в гипоталамусе, АКТГ и ТТГ в аденогипофизе; повышением в крови уровней кортикостероидов,

катехоламинов, Т3 и Т4, инсулина; изменением содержания так называемых тканевых, местных БАВ — Пг, лейкотриенов, кининов и других.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Причинами изменения функций ССС при лихорадке являются стадийные колебания температуры тела и нейроэндокринных влияний на неё. На первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты симпатикоадреналовой,

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. По мере развития и завершения стадии II эти изменения либо нивелируются (при неосложнённом течении лихорадки), либо усугубляются (при развитии осложнений). На третьей стадии лихорадки отклонения в деятельности ССС, как правило, постепенно устраняются.

Исключением являются ситуации, сочетающиеся с критическим

334

падением температуры, когда возможно развитие тяжёлых расстройств сердечной деятельности и тонуса сосудов: аритмий (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, гипоили гипертензивных реакций, коллапса, обморока и других.

Проявляются изменения в сердечно-сосудистой системе тахикардией, нередко — аритмиями, гипертензивными реакциями,

централизацией кровотока.

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ

Объём альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки изменяется существенно. Причины этого: колебания интенсивности и изменения характера обмена веществ, отклонения АД и нарушения оксигенации крови и как следствие — сдвиги уровней рН и рCO2.

Проявляются изменения внешнего дыхания увеличением объёма вентиляции лёгких; однонаправленными или разнонаправленными отклонениями частоты и глубины дыханий

(например, увеличение глубины дыханий может сочетаться со снижением их частоты и наоборот). Главными стимуляторами дыхания являются увеличение рCO2 и снижение рН в крови. Активации газообмена в лёгких способствует повышение их перфузии кровью во время развития феномена централизации кровотока.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пищеварительная система непосредственно не участвует в реализации механизмов развития лихорадки. В большей мере система пищеварения — объект воздействия патогенных факторов лихорадочной реакции.

335

Проявляются расстройства в системе пищеварения снижением аппетита, уменьшением слюноотделения, секреторной, моторной и переваривающей функций желудка и кишечника (в большой мере как результат активации симпатикоадреналовой системы, интоксикации,

повышенной температуры тела и других воздействий); подавлением образования пищеварительных ферментов поджелудочной железой и жёлчи печенью с нарушениями всасывания и усвоения компонентов пищи, метеоризмом, запорами, иногда тошнотой и рвотой.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не вызывает расстройств почечных функций. Выявляющиеся изменения

отражают лишь перестройку различных регуляторных механизмов

и функций других органов и систем. Так, увеличение диуреза на первой и на начальном этапе второй стадии лихорадки является результатом активации симпатикоадреналовых влияний и повышения фильтрационного давления. Накопление воды в тканях при последующем развитии лихорадки (в частности, в результате повышенной инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением диуреза.

Функции других органов и систем при лихорадке обычно не

нарушаются. Их изменения по преимуществу имеют адаптивную

направленность.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Лихорадка – общая терморегуляторная реакция организма на

воздействие пирогенных агентов. Эта типовая, стереотипная реакция у

336

каждого конкретного пациента сопровождается как адаптивными

(преимущественно), так и при определённых условиях патогенными

(реже) эффектами.

АДАПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКИ

Ведущим критерием оценки значения лихорадки является критерий достижения организмом полезного приспособительного результата. Он заключается в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструкцию данного носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) — повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным воздействиям.

К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные бактериостатический и бактерицидный эффекты,

потенцирование специфических и неспецифических факторов системы ИБН, активацию неспецифической стресс-реакции.

Бактериостатический и бактерицидный эффекты

Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются подавлением деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов при температуре в диапазоне 39–40 °C.

Потенцирование факторов системы ИБН

Повышение эффективности как неспецифических (лизоцима,

факторов комплемента, ИФН, фагоцитоза, катионных белков и других),

так и специфических (синтез Ig, образование T-лимфоцитов, их активация и др.) механизмов ИБН обеспечивает обнаружение,

337

инактивацию/деструкцию и элиминацию чужеродных агентов инфекционного и неинфекционного происхождения.

Активация стресс-реакции

Изменения в организме, развивающиеся при стрессе, с одной стороны, активируют и/или потенцируют ряд неспецифических и специфических реакций системы ИБН, а с другой — способствуют изменению пластических процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих в формировании лихорадочной реакции.

ПАТОГЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Лихорадка может иметь и биологически отрицательное – патогенное значение. Основные повреждающие эффекты лихорадки представлены на рис. 7–10.

Основные патогенные эффекты при лихорадке

Повреждающее

Патогенное

Функциональная перегрузка

Расстройство функций

действие

действие

органов и систем,

органов и их систем,

чрезмерно высокой

причины

участвующих в

прямо не участвующих

температуры

лихорадки

развитии лихорадки

в развитии лихорадки

Расстройство жизнедеятельности организма

Рис. 7–10. Основные патогенные эффекты при лихорадке.

• Прямое и опосредованное повреждающее действие высокой

температуры (особенно чрезмерно высокой) на организм рассмотрено

в разделе «Гипертермия» главы 7.

338

• Причины лихорадки (например, микробные эндо- и экзотоксины;

чужеродные белки и другие соединения) могут вызывать иммунопатологические процессы (аллергию, иммунодефициты, болезни иммунной аутоагрессии), а также биологически нецелесообразные реакции (артериальную гиперили гипотензию, изменение чувствительности к нейромедиаторам и гормонам, повышение проницаемости стенки сосудов и др.).

• Функциональная перегрузка органов и физиологических систем,

непосредственно включающихся в механизм развития лихорадки,

может привести к развитию патологических реакций. Так, при значительном повышении температуры тела, а также при её критическом падении, могут развиться коллапс, обморок или сердечная недостаточность; при инфекционной лихорадке с гипогидратацией

(например, при холере) или массированном гемолизе эритроцитов (при малярии) может нарушиться состояние системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции белков крови, микротромбов и даже ДВС–синдрома.

• Возможно и опосредованное расстройство функций органов и систем, непосредственно не участвующих в реализации лихорадочной реакции (например, системы пищеварения, что сопровождается снижением аппетита, нарушениями пищеварения, всасывания питательных веществ и похуданием пациента; нервной системы,

сопровождающееся головной болью, иногда судорогами и галлюцинациями, нарушением рефлексов).

ОТЛИЧИЯ ЛИХОРАДКИ ОТ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ И РЕАКЦИЙ

339

Лихорадку следует отличать от других гипертермических

состояний и от гипертермических реакций.

ЛИХОРАДКА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ:

-Причиной ее является пироген.

-В основе механизма развития лихорадки лежит переход системы терморегуляции на новый – более высокий функциональный уровень.

-При лихорадке сохраняются механизмы терморегуляции организма. Указанные признаки используют для дифференцировки лихорадки от качественно иного состояния — перегревания организма

(гипертермии).

ГИПЕРТЕРМИЯ

-Причиной гипертермии (перегревания организма) чаще является

высокая температура внешней среды.

-Ключевым звеном патогенеза перегревания организма является

срыв механизмов терморегуляции.

От лихорадки и гипертермии необходимо отличать

гипертермические реакции организма.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Гипертермические реакции проявляются временным повышением температуры тела за счёт преходящего преобладания теплопродукции над теплоотдачей при сохранении механизмов терморегуляции.

Причиной гипертермических реакции являются непирогенные агенты.

340