Патофизиология. Литвицкий. 2013

ферментов (ферментопатия, энзимопатия), участвующих в реабсорбции глюкозы; – нарушение структуры и/или физико-химического состояния мембран (мембранопатии) вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы

(подробнее см. в приложении «Справочник терминов», статья

«Переносчики глюкозы»).

Названные причины приводят к развитию синдрома,

характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Основными причинами развития гипогликемии при

эндокринопатиях являются недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов (глюкокортикоидов,

йодсодержащих гормонов щитовидной железы, СТГ, катехоламинов,

глюкагона) и/или избыток эффектов инсулина.

Недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов

Глюкокортикоидная недостаточность (например, при гипокортицизме вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников) вызывает гипогликемию в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена.

Дефицит тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) (например, при микседеме) приводит к гипогликемии вследствие торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах.

401

Недостаток СТГ (например, при гипотрофии аденогипофиза,

разрушении его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз) обусловливает гпогликемию в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы.

Дефицит катехоламинов (например, при туберкулёзе с развитием надпочечниковой недостаточности) вызывает гипогликемию снижая активность гликогенолиза.

Недостаток глюкагона (например, при деструкции -клеток

поджелудочной железы в результате иммунной аутоагрессии) приводит к гипогликемии в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза.

Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулинизм)

Причинами гипогликемии при гиперинсулинизме являются: –

активация утилизации глюкозы клетками организма, – торможение глюконеогенеза, – подавление гликогенолиза.

Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

УГЛЕВОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ

Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания, в том числе — углеводного. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза (образование углеводов из неуглеводных веществ).

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ГИПЕРФУНКЦИЯ ОРГАНИЗМА ПРИ

ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТЕ

402

Гипогликемия развивается при длительной и значительной

физической работе в результате истощения запасов гликогена,

депонированного в печени и скелетных мышцах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

Возможные

последствия

гипогликемии

(рис. 9–3):

гипогликемическая реакция, синдром и кома.

Возможные последствия гипогликемии

	Гипогликемическая реакция	Гипогликемический синдром Гипогликемическая кома
	Острое снижение	Стойкое снижение	Снижение концентрации глюкозы
	концентрации глюкозы до	концентрации глюкозы до
			до 40-30 мг% (2,5-1,5 ммоль/л)
	80-70 мг% (4,0-3,6 ммоль/л)	60-50 мг% (3,3-2,5 ммоль/л)

Рис. 9–3. Возможные последствия гипогликемии.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Гипогликемическая реакция — острое временное снижение ГПК до нижней границы нормы (как правило, до 80–70 мг%, или 4,0–

3,6 ммоль/л).

Наиболее частые причины гипогликемических реакций это острая избыточная, но преходящая секреция инсулина через 2–3 сут после начала голодания, либо острая чрезмерная, но обратимая,

секреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с

диагностической или лечебной целью, при переедании сладкого,

особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

Проявляются гипогликемические реакции низким уровнем ГПК, лёгким чувством голода, мышечной дрожью, тахикардией.

403

Указанные симптомы выражены слабо, реже отсутствуют и выявляются

при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипогликемический синдром: стойкое снижение ГПК ниже

нормы (до 60–50 мг%, или 3,3–2,5 ммоль/л), сочетающееся с

расстройством жизнедеятельности организма.

Проявления гипогликемического синдрома приведены на рис. 9–

4. Они могут быть как адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов), так и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

		Проявления гипогликемического синдрома
	Адренергические							Нейрогенные
Чувство		Мышечная		Потливость		Головная		Головокружение		Нарушение
голода		дрожь				боль				зрения
	Тревога,		Тахикардия,				Спутанность		Психическая
страх смерти			аритмии сердца				сознания		заторможенность

Рис. 9–4. Проявления гипогликемического синдрома.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома: состояние, характеризующееся

падением ГПК ниже нормы (как правило, менее 40–30 мг%, или

2,0–1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами

жизнедеятельности организма.

Ключевыми механизмами развития гипогликемической комы

являются: 1) нарушение энергетического обеспечения нейронов, а

404

также клеток других органов вследствие: недостатка глюкозы; –

дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот — ацетоуксусной и -гидрооксимасляной, которые эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Однако, кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может быть механизмом предотвращения энергодефицита в нейронах; – нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами; – повреждение мембран и ферментов нейронов и других клеток организма; – дисбаланса ионов и воды в клетках: потеря ими K+, накопление H+, Na+, Ca2+, воды; –

нарушения электрогенеза в связи с указанными выше расстройствами.

ПРИНЦИПЫ

ТЕРАПИИ

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ

ЭТИОТРОПНЫЙ

Этиотропный принцип направлен на ликвидацию гипогликемии и лечение основного заболевания. Он реализуется путем введения пациенту глюкозы внутривенно (для устранения острой гипогликемии одномоментно 25–50 г в виде 50% раствора; в

последующем инфузия глюкозы производится в меньшей концентрации и продолжается до восстановления у пострадавшего сознания), а также с пищей и напитками. Это необходимо в связи с тем, что при в/в введении глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!).

Одновременно проводя лечение основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции и др.).

405

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ

Патогенетический принцип терапии ориентирован на блокирование главных патогенетических звеньев гипогликемической комы или гипогликемического синдрома (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, дисбаланса ионов, КОС, жидкости и других) и

ликвидацию расстройств функций органов, вызванных гипогликемией и её последствиями.

Устранение острой гипогликемии, как правило, приводит к быстрому «выключению» её патогенетических звеньев. Однако хронические гипогликемии требуют целенаправленной индивидуализированной патогенетической терапии.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ

Симптоматический принцип лечения направлен на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной головной боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).

ГЛИКОГЕНОЗЫ

Гликогенозы: типовая форма патологии углеводного обмена

наследственного или врождённого генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

Причиной гликогенозов являются мутации генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже образования) гликогена. Это приводит к прекращению синтеза или снижению активности ферментов гликогенолиза, реже — синтеза гликогена (например, гликогеноз

406

типа IV). Большая часть гликогенозов наследуется по аутосомно рецессивному типу. Упрощенная классификация гликогенозов (по

Кори) приведена на рис. 9–5. Современное состояние вопроса (включая классификацию и проявления) см. в статье «Гликогенозы» в

приложении «Справочник терминов».

Дефект фермента		Тип гликогеноза
Глюкозо-6-фосфатазы		1 тип (болезнь Гирке)
Альфа-1,4-глюкозидазы		2	тип (болезнь Помпе)
Амило-1,6-глюкозидазы		3	тип (болезнь Кори)
D-1,4-Глюкано- -глюкозилтрансферазы		4	тип (болезнь Андерсен)
Гликогенфосфорилазы миоцитов		5	тип (болезнь МакАрдля)
Гликогенфосфорилазы гепатоцитов		6	тип (болезнь Гирса)
Фосфоглюкомутазы		7	тип (болезнь Томпсона)
Фосфофруктомутазы		8	тип (болезнь Таруи)
Киназы фосфорилазы в гепатоцитах		9	тип (болезнь Хага)

Рис. 9–5. Дефекты ферментов и основные типы гликогенозов.

ГЕКСОЗЕМИИ

Гексоземии: состояния, характеризующиеся увеличением содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л, или

1,15 г/л). Наибольшую клиническую значимость имеет галактоземия и

фруктоземия.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

407

Наиболее часто галактоземия, или галактозный диабет наследственного или врождённого генеза наблюдается у детей через несколько дней или недель после рождения (подробнее см. в статье

«Галактоземия» в приложении «Справочник терминов»).

ФРУКТОЗЕМИЯ

Фруктоземия (в том числе врождённая непереносимость фруктозы вследствие недостаточности альдолазы В) приводит к накоплению в клетках фруктозо–1–фосфата, фруктозурии,

недостаточности функций печени и почек (подробнее см. в статье

«Фруктоземия» в приложении «Справочник терминов».

ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Гипергликемии :	состояния,	характеризующиеся

увеличением ГПК выше нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л

натощак).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Основными причинами гипергликемии являются эндокринопатии, неврологические и психогенные расстройства,

переедание, патология печени.

ЭНДОКРИНОПАТИИ

Эндокринопатии: наиболее частая причина гипергликемии. Они являются следствием избытка эффектов гипергликемизирующих факторов и/или дефицита эффектов инсулина.

К гипергликемизирующим гормонам относятся глюкокортикоиды, глюкагон, йодсодержащие гормоны щитовидной

408

железы, СТГ, катехоламины. Избыток их эффектов и вызывает гипергликемию. Однако механизмы развития гиперликемии различны.

Избыток глюкагона (например, в результате гиперплазии α-клеток островков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез (из аминокислот в гепатоцитах) и гликогенолиз, что приводит к гипергликемии.

Повышенное содержание ворганизме глюкокортикоидов (например,

при гипертрофии или опухолях коры надпочечников — кортикостеромах, болезни Иценко-Кушинга) активирует глюконеогенез и ингибируют активность гексокиназы.

Гиперкатехоламинемия (например, при феохромоцитоме — гормонально активной опухоли мозгового вещества надпочечников)

приводт к гипергликемии в результате активации гликогенолиза.

Гипертиреоидные состояния (например, при диффузном или узловом гормонально активном зобе) вызывают гипергликемию за счёт: –

усиления гликогенолиза, – торможения гликогенеза из глюкозы и МК, –

стимуляции глюконеогенеза, – активации всасывания глюкозы в кишечнике.

Избыток СТГ (например, при гормонально активной аденоме или опухолях аденогипофиза) приводит к гипергликемии в результате активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей.

Гипергликемия может развиваться также вследствие

гиперсенситизации и/или увеличения числа рецепторов к

указанным выше гормонам у клеток-мишеней.

409

Недостаток инсулина и/или его эффектов (гипоинсулинизм)

обусловливает гипергликемию при СД в результате снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза и усиления гликогенолиза.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Нейро- и психогенные расстройства (например, состояния психического возбуждения, стресс реакции, каузалгии)

характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо гипофизарно надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) вызывают ряд эффектов (активацию гликогенолиза, торможение гликогенеза,

стимуляцию глюконеогенеза), приводящих к гипергликемии

(механизмы см. выше).

ПЕРЕЕДАНИЕ

Переедание (в том числе– длительное избыточное потребление сладостей и легкоусваивающихся углеводов с пищей) – одна из причин гипергликемии. Глюкоза быстро всасывается в кишечнике. Уровень ГПК повышается и превышает возможность гепатоцитов включать её в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию.

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

При печёночной недостаточности может развиваться преходящая гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны

410