Патофизиология. Литвицкий. 2013

В основе развития гипертермических реакций обычно лежит временное преобладание теплопродукции над теплоотдачей.

Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.

Проявляются гипертермические реакции, как правило, умеренным (в

пределах верхней границы нормы или несколько выше неё)

повышением температуры тела. Исключение составляет

злокачественная гипертермия.

По критерию происхождения (рис. 7–11) различают

гипертермические реакции эндогенные (психогенные, нейрогенные,

эндокринные, вследствие генетической предрасположенности),

экзогенные (лекарственные и нелекарственные) и сочетанные

(например, злокачественная гипертермия).

						Гипертермические реакции
		Эндогенные						Экзогенные
Психогенные		Нейрогенные				Эндокринные		Лекарственные		Нелекарственные
	Центрогенные			Рефлекторные

Рис. 7–11. Генез основных видов гипертермических реакций

организма.

Эндогенные гипертермические реакции подразделяют на

психогенные, нейрогенные и эндокринные.

Психогенные гипертермические реакции

Причинами психогенных гипертермических реакций

являются: – значительное психоэмоциональное напряжение (например,

341

у студентов при сдаче экзамена; у лекторов и актёров; при решении жизненно важных проблем; при воздействии стрессорных факторов (см.

главу 20); – некоторые психические расстройства (например, истерия);

– невротические состояния.

Главный механизм развития психогенных гипертермических реакций: значительная активация симпатикоадреналовой и тиреоидной систем.

Нейрогенные гипертермические реакции

Нейрогенные гипертермические реакции подразделяют на центрогенные и рефлекторные.

Центрогенные гипертермические реакции развиваются при раздражении нейронов центра теплорегуляции (преимущественно – теплопродукции), а также – ассоциированных с ним зон коры и ствола мозга, принимающих участие в процессах регуляции теплового баланса организма.

Причины: локальные кровоизлияния, травмы, опухоли, аневризмы в указанных выше участках мозга.

Ведущие механизмы развития: активация гипоталамических нейронов определённых зон (центров теплопродукции, симпатической нервной системы, синтезирующих тиролиберин нейросекреторных клеток), а

также аденоцитов гипофиза, синтезирующих ТТГ.

Рефлекторные гипертермические реакции возникают при сильном раздражении (как правило, болевом) различных органов и тканей организма: жёлчных ходов печени и желчевыводящих путей; лоханок почек и мочевыводящих путей при прохождении по ним конкрементов;

342

различных органов при проведении гастроскопии, колоноскопии,

лапароскопии, цистоскопии.

Основная причина: раздражение рефлексных зон, вызывающее мощную активацию симпатикоадреналовой и тиреоидной систем.

Главный механизм: интенсификация метаболических реакций,

сочетающаяся с повышенным образованием тепла в организме.

Эндокринные гипертермические реакции

Причины эндокринных гипертермических реакций: гиперпродукция катехоламинов (например, при феохромоцитоме) и/или гормонов щитовидной железы (при различных формах гипертиреоидных состояний).

Ведущий механизм: активация экзотермических процессов обмена веществ, в том числе образование разобщителей окисления и фосфорилирования.

Экзогенные гипертермические реакции

Их подразделяют на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственные гипертермические реакции

Причины лекарственных (медикаментозных, фармакологических)

гипертермических реакций: ЛС различных групп, оказывающих,

помимо основного эффекта, также и термогенный эффект (например,:

симпатомиметики – препараты катехоламинов, кофеин, эфедрин,

L-ДОФА и другие; препараты, содержащие тиреоидные гормоны

343

(например, T4) или прогестерон; средства, разобщающие процессы окисления и фосфорилирования (например, содержащие Ca2+, ВЖК,

олигомицин).

Нелекарственные гипертермические реакции

Нелекарственные гипертермические реакции могут вызвать вещества, обладающие термогенным действием. Примерами таких веществ могут быть 2,4-динитрофенол, цианиды, амитал. Как правило,

они применяются с исследовательскими целями (например, в

эксперименте на животных), попадают в организм случайно или в результате нарушения техники безопасности при их производстве.

Механизм их развития заключается в стимуляция термогенных процессов в организме (вследствие активации симпатикоадреналовой и тиреоидной систем; стимуляции адренорецепторов, рецепторов тиреоидных гормонов; разобщения процессов окисления и фосфорилирования).

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИХОРАДКИ

Лечение лихорадки строится с учётом требований этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов. Однако,

необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций,

направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента.

344

При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию.

При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и другие средства применяют с учётом чувствительности к ним возбудителей.

При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры по: – прекращению попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток,

белоксодержащих веществ и т.п.) и –удалению из организма источника пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухоли).

Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, возможно проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия лейкоцитарных пирогенов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО-α, ИФН и других).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие – снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается: – торможением продукции,

предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза Пг – ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное пиразола – амидопирин; – снижением избыточной теплопродукции путём подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее может быть достигнуто, например, путём применения препаратов хины.

345

Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма; – при чрезмерном

(гиперпиретическом) повышении температуры тела; – у пациентов с декомпенсированным СД или недостаточностью кровообращения;– у

новорождённых, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовершенной системой терморегуляции организма.

При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента.

При лихорадке к таким симптомам относятся сильная головная боль,

тошнота и рвота, боль в суставах и мышцах («ломка»), аритмии сердца.

При наличии этих и других подобных признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментозные средства

(обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и другие).

ПИРОТЕРАПИЯ

Искусственная гипертермия (пиротерапия) в медицине применяется с давних времён. В настоящее время лечебная пиротерапия применяется в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и

346

немедикаментозного характера. Различают общую и местную

пиротерапию.

Общую пиротерапию проводят путём воспроизведения лихорадки с помощью очищенных пирогенов (например, пирогенала или веществ, стимулирующих синтез эндогенных пирогенов).

Умеренное повышение температуры тела при лихорадке стимулирует адаптивные процессы в организме: –специфические и неспецифические механизмы системы ИБН (при некоторых инфекционных процессах:

сифилисе, гонорее, постинфекционных артритах); – пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхиматозных органах

(при их деструкции, повреждении, дистрофиях, после хирургических вмешательств).

Местную гипертермию per se, а также в комплексе с другими методами лечения, воспроизводят для стимуляции регионарных механизмов защиты (иммунных и неиммунных), репарации и кровообращения. Регионарную гипертермию индуцируют при хронических воспалительных процессах, эрозиях и язвах кожи,

подкожной клетчатки, а также при отдельных разновидностях злокачественных новообразованиях.

В онкологии гипертермию применяют в связи с несколькими её возможными противоопухолевыми эффектами: – торможение митозов

(особенно в S-фазе) в опухолевых клетках. Экспериментально показано,

что повышение температуры клеток карциномы с 43 до 44 °C

уменьшает их выживаемость в 1,5–2 раза; – денатурация мембранных белков, ЛП и многих ферментов бластомных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением; – увеличение в ткани опухоли

347

глутатиона, повреждающего ДНК опухолевых клеток; – повышение вязкости крови и нарушение микрогемоциркуляции в сосудах опухоли,

нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии, снижающих жизнеспособность опухолевых клеток; – потенцирование эффектов химио-, радио- и иммунотерапии.

ГИПОТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Кгипотермическим относятся состояния,

характеризующиеся понижением температуры тела ниже нормы.

В основе их развития лежит расстройство механизмов терморегуляции, обеспечивающих оптимальный тепловой режим организма.

Среди гипотермических состояний выделяют охлаждение организма или собственно гипотермию и управляемую

(искусственную) гипотермию, или медицинскую гибернацию.

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия – типовая форма расстройства теплового

обмена . Она возникает в результате действия на организм низкой температуры внешней среды и/или значительного снижения теплопродукции в нём, характеризуется нарушением (срывом)

механизмов теплорегуляции и проявляется снижением температуры тела ниже нормы.

Этиология

348

Причины развития охлаждения организма многообразны.

Наиболее частые из них: 1) низкая температура внешней среды (воды,

воздуха, окружающих предметов и др.) . Важно, что развитие гипотермии возможно не только при отрицательной (ниже 0 °C), но и при положительной внешней температуре. Показано, что снижение температуры тела (в прямой кишке) до 25 °C уже опасно для жизни; до

20 °C, — как правило, необратимо; до 17–18 °C — обычно смертельно.

Гипотермия и смерть человека при охлаждении наблюдается при температуре воздуха от +10 °C до 0 °C примерно в 18%; от 0 °C до –4 °C

в 31%; от –5 °C до –12 °C в 30%; от –13 °C до –25 °C в 17%; от –26 °C

до –43 °C в 4%. Видно, что максимальный показатель смертности при переохлаждении находится в интервале температуры воздуха от +10 °C

до –12 °C. Следовательно, человек в условиях существования на Земле,

постоянно находится в потенциальной опасности охлаждения; 2)

обширные параличи мышц и/или уменьшение их массы (например, при их гипотрофии или дистрофии). Это может быть вызвано травмой либо деструкцией (например, постишемической, в результате сирингомиелии или других патологических процессов) спинного мозга, повреждением нервных стволов, иннервирующих поперечно-полосатую мускулатуру, а

также некоторыми другими факторами (например, дефицитом Ca2+ в

мышцах, миорелаксантами); 3) нарушение обмена веществ и/или снижение эффективности экзотермических процессов метаболизма.

Такие состояния могут развиваться при надпочечниковой недостаточности, ведущей (помимо прочих изменений) к дефициту в организме катехоламинов; при выраженных гипотиреоидных состояниях; при травмах и дистрофических процессах в области центров симпатической нервной системы гипоталамуса; 4) крайняя

349

степень истощения организма. В трёх последних случаях гипотермия развивается при условии пониженной внешней температуры.

Факторы риска охлаждения организма во многом определяют сам факт его развития, а также характер его течения.Наиболее важными считаются следующие:

•Повышенная влажность воздуха. Это значительно снижает его теплоизоляционные свойства и увеличивает тепловые потери, в

основном, путём проведения и конвекции.

•Высокая скорость движения воздуха. Ветер способствует быстрому охлаждению организма в связи с уменьшением теплоизоляционных свойств воздуха

•Повышенная влажность одежды или её намокание. Это уменьшает её теплоизоляционные свойства.

• Попадание в холодную воду. Вода примерно в 4 раза более теплоёмка и в 25 раз более теплопроводна, чем воздух. В связи с этим замерзание в воде может наблюдаться при сравнительно высокой температуре: при температуре воды +15 °C человек сохраняет жизнеспособность не более

6 ч., при +1 °C — примерно 0,5 часа. Интенсивная потеря тепла происходит в основном путём конвекции и проведения.

•Длительное голодание, физическое переутомление, алкогольное опьянение, а также при различные заболеванияе, травмы и экстремальные состояния. Эти и ряд других факторов снижают резистентность организма к охлаждению.

Виды острого охлаждения

350