Догляд за хворими Ковальова

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

зі спини на живіт, піднімати головний кінець ліжка. Ці заходи є доброю профілак­ тикою застійної пневмонії.

Підкладаючи судно, хворого слід обережно припідняти. Змінюючи постільну білизну, стежити, гцоб простирадло було без складок, бо це може бути причиною утворення пролежнів.

Усі хворі, в тому числі й з великими гіпсовими пов’язками, мають приймати гігієнічну ванну не рідше, ніж один раз на 10 днів. Для цього молодша медична сестра транспортує хворого у ванну кімнату, там його вкладають на щит. Гіпсову пов'язку ретельно ізолюють від води і обмивають усі ділянки тіла, не закриті гіпсо­ вою пов’язкою. Перекладати хворого з щита на каталку і з каталки на ліжко потріб­ но з дотриманням усіх наведених вище правил, щоб запобігти ушкодженню навіть затверділої гіпсової пов’язки.

230

Т е м а 13

АНТИСЕПТИКА.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ГНІЙНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

У XIX ст. хірурги були безсилі перед інфекційними ускладненнями. Стан хірур­ гії тих часів дуже точно охарактеризував великий російський хірург М.О. Вельямінов після відвідання однієї з великих московських клінік: “Бачив блискучі операції і...

царство смерті” . Так тривало доти, доки наприкінці XIX ст. у хірургії не набуло поширення вчення про асептику й антисептику. У його виникненні виокремилося п ’ять етапів: 1-й — емпіричний період; 2-й — долістерівська антисептика XIX ст.; 3-й — антисептика Лістера; 4-й — виникнення асептики; 5-й — сучасна асептика й антисептика.

Емпіричний період

Перші, як ми тепер називаємо, “антисептичні методи” можна віднайти в науко­ вих працях лікарів ше стародавніх часів. Ось деякі з них: давні хірурги вважали обов’язковим видалення стороннього тіла з рани. У законах Мойсея заборонялося торкатися рани руками; Гіппократ сповідував принцип чистих рук лікаря, стверджу­ вав про необхідність коротко обрізати нігті, для обробки ран застосовував дощову воду, вино, збривав волосяний покрив з операційного поля; наполягав на чистоті перев’язувального матеріалу. Цілеспрямовані, обдумані дії хірургів, спрямовані на запобігання гнійним ускладненням, розпочалися значно пізніше — лише в середині XIX ст.

Долістерівська антисептика XIX ст.

У 1847 р. угорський акушер Ігнац Земмельвейс припустив можливість розвитку післяпологової гарячки в жінок унаслідок занесення трупної отрути студентами і лікарями під час вагінального дослідження (студенти і лікарі займалися також в анатомічному театрі). І. Земмельвейс запропонував перед внутрішніми досліджен­ нями обробляти руки хлорним вапном і домігся феноменатьних наслідків. Післяпо­ логова смертність від сепсису знизилася з 18,3 до 1,3 %. Проте І. Земмельвейса не підтримати, а переслідування і приниження призвели до того, що акушера було поміщено в психіатричну лікарню, а пізніше він помер від сепсису внаслідок пана­ рицію.

Щ е в 1844 р. М.І. Пирогов писав: “Недалеко той час, коли ретельне вивчення травматичних і госпітатьних міазм дасть хірургії інший напрям” . М.І. Пирогов ш а­ нобливо поставився до праць 1. Земмельвейса і сам, ще до Лістера, часом застосо­ вував для лікування антисептичні речовини (азотнокисле срібло, хлорне вапно, винний і камфорний спирт).

231

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

Наукові праці І. Земмельвейса, М.І. Пирогова не могли зробити переворот у науці. Появі лістерівської антисептики сприяли праці Луї Пастера про роль мікро­ організмів у процесах бродіння та гниття (1863).

Виникнення асептики

Досягнення в галузі мікробіології, праці Л. Пастера і Р. Коха запропонували низку нових принципів як основу профілактики хірургічної інфекції. Головний із них — не допускати забруднення рук хірурга і предметів, що контактують із раною, бактеріями. Таким чином, хірургія збагатилася положенням про обробку рук хірур­ га, стерилізацію інструментарію, перев’язувального матеріалу і білизни. Розробка асептичного методу завдячує іменам Е. Бергмана та його учня К, Шиммельбуша. У 1890 р. на X Міжнародному конгресі хірургів у Берліні принципи асептики при лі­ куванні ран одержали загальне визнання. Е. Бергман продемонстрував хворих, яких було оперовано в асептичних умовах без застосування лістерівської антисептики. Тут же було прийнято основний постулат асептики: “Усе. що контактує з раною, має бути стерильним”.

Для стерилізації перев’язувального матеріату використовувати насамперед ви­ соку температуру. Р. Кохом і Е. Есмархом було запропоновано метод стерилізації проточною парою. Водночас у Росії Гейденрейх уперше в світі довів, що найвпливовішою є стерилізація парою під підвищеним тиском і в 1884 р. запропонував ви­ користовувати для стерилізації автоклав.

Велика заслуга в справі асептики належить російським хірургам М.С. Суботі ну і Л.Л. Левшину, які створили, по суті, прообраз сучасних операційних. М.В. Скліфосовський запропонував розрізняти операційні для різних за рівнем інфекційного забруднення оперативних втручань.

Структура хірургічної інфекції включає такі патологічні процеси: гнійні захво­ рювання, гнійно-деструктивні процеси при гострих хірургічних захворюваннях, на­ гноєння операційних ран, нагноєння при відкритій і закритій травмі. За клінічним перебігом виділяють такі типи інфекції: гостра (місцева, загальна), хронічна (місце­ ва, загальна); за типом збудника: гнійна, гнилісна, анаеробна, специфічна; за етіо­ логією: стафілококова, стрептококова, пневмококова, колі-бацилярна, клостридіатьна, змішана і т. д.; за локалізацією — ураження шкіри і підшкірної жирової клітко­ вини, ураження покривів черепа й оболон мозку, ураження шиї, грудної стінки, плевратьної порожнини, легенів, середостіння, очеревини й органів черевної по­ рожнини, органів таза, кісток і суглобів, серця і судин; за шляхом зараження (пере­ дачі): кишкові, повітряно-краплинні, трансмісивні, контактні; шлях поширення в організмі: гематогенний, лімфогенний, імплантаційний, периневратьний.

Екзогенною інфекцією вважають інфекцію, що потрапляє в рану із зовнішнього се­ редовища: а) з повітря — повітряна інфекція; б) із бризками слини або інших рідин — краплинна інфекція (іноді поєднуються в один вид — повітряно-краплинна інфекція); в) із предметів, що стикаються з раною, — контактна інфекція; г) із предметів, що залишаються в рані (шви, дренажі, металеві пластини, стрижні, штучні клапани сер­ ця тощо), — імплантаційна інфекція. Перенесення патогенних мікроорганізмів від хворого до хворого носить назву перехресної інфекції. Ендогенною вважають інфек­ цію, що міститься всередині організму або на його покривах. Ендогенна інфекція потрапляє в рану безпосередньо (контактна) або по судинах (лімфогенна чи гемато­

232

Тема 13. Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією

генна). Основними вогнищами ендогенної інфекції є: запальні процеси шкіри (фу­ рункули, карбункули, піодермії, екзема тощо), інфекція травного тракту (карієс зубів, гінгівіт, холецистит, холангіт, панкреатит та ін.); інфекція дихальних шляхів (синусит, трахеїт, бронхіт, бронхоектатична хвороба ); інфекція сечових і статевих органів (пієліт, цистит, простатит, уретрит, сальпінгоофорит); криптогенна інфекція.

Особливості догляду за хворими з гнійною патологією та організація роботи гнійної перев’язувальної

Для хворих із гнійними ранами виділяють окрему палатну секцію або окремі палати в ізольованому крилі відділення, якомога далі від операційного блока. Для цих палат виділяють свою гнійну перев’язувальну і таких хворих обслуговує свій персонал. Якщо перев’язувальна одна, хворих із гнійними ранами перев’язують піс­ ля так званих чистих перев’язок, після чого ретельно обробляють приміщення й устаткування дезінфекційними розчинами. У гнійних перев’язувальних перев’язують гнійні рани, виконують пункції і розкривають абсцеси, інші маніпуляції, пов’язані з гнійною інфекцією. Гнійні перев’язувальні називати брудними неприпустимо, то­ му що під час лікування хворих із гнійною раною потрібно суворо дотримувати асептики, щоб уникнути додаткового зараження рани мікробами від іншого хворо­ го. Така вторинна інфекція може спричинити тяжкі ускладнення (нагноєння, сеп­ сис і т. л.). Персонал перев'язувальної, де виконують і чисті, і гнійні перев’язки, має бути особливо акуратним та уважним, щоб не переплутати інструментарій, яким користувалися під час перев’язування чистих і гнійних хворих. У перев'язувальних, перевантажених устаткуванням і меблями, де щодня буває багато людей, набагато складніше підтримувати чистоту й порядок. Перев’язувальна медсестра під час перев'язок керує роботою персоналу перев’язувальної і вимагає найсуворішого до ­ тримання всіх правил асептики. Встановлюють суворе чергування перев’язок: спо­ чатку чисті (наприклад, після пластичних операцій), останніми — умовно чисті.

Утилізацію перев 'язувального матеріалу, забрудненого гнійними виділеннями (вата, лігнін, марля), проводять шляхом спалювання.

Особливості перев ’язок та д о г л я д за хворими з анаеробною інфекцією

Джерелом анаеробної інфекції є хворі. Основний шлях передачі — контактний. Інфікування може відбутися внаслідок потрапляння збудника газової гангрени на ушкоджені шкіру і слизові оболонки із грунтом, брудною білизною, одягом, а також недостатньо простерилізованими предметами медичного призначення. Для лікуван­ ня цих хворих виділяють окремі палати зі спеціальним входом, огіераційнуперев'язувальну з припливно-витяжною вентиляцією, що не сполучається з іншими відділеннями. Стіни приміщень облицьовують кахельною плиткою на висоту не менш ніж 2 м, підлогу покривають пластиком або лінолеумом. Поверхні меблів, апа­ ратури й устаткування покривають товстими непористими матеріалами, шо легко піддаються механічному очищенню і дезінфекційній обробці. Усі приміщення для хворих з анаеробною інфекцією обладнують настінними або стельовими УФ-опро- мінювачами з розрахунку 1 опромінювач на ЗО квадратних метрів. Перед госпіталіза­ цією і після виписування хворого ліжко, приліжкову тумбочку, підставку для приліжкового судна (якщо така є) протирають ганчіркою, рясно змоченою 6 % розчином

233

Тема 13. Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією

хлоргексидин, хлорамін та ін.); окиснювачі (розчин калію перманганату. З %, 6 % розчин водню пероксиду); кислоти і луги (2 % розчин борної кислоти, саліцилова кислота, нашатирний спирт); альдегіди (36,5—37 % розчин формальдегіду, лізол, глутаровий альдегід); спирти (етиловий спирт); солі важких металів (сулема 1:1000, оксиціанід ртуті 1:10 000, 1:50 000, 0.25—2 % розчин нітрату срібла, протаргол, ко­ ларгол, цинку оксид); феноли (карболова кислота); барвники (1—2 % спиртовий розчин метиленового синього, 1—2 % розчин брильянтового зеленого); детергенти; дьоготь, смоли, продукти переробки нафти, мінеральні олії, синтетичні олії, препа­ рати, шо містять сірку; фітонцидні антибактеріальні препарати природного поход­ ження;

Докладнішу класифікацію наводить А.П. Красільніков (1995):

/. За походженням: неорганічні речовини; біоорганічні речовини та їхні синте­ тичні аналоги; органічні сполуки синтетичної природи.

II. За хімічною будовою: галогени і їхні органічні похідні; неорганічні й органіч­ ні кислоти і їхні похідні; водню пероксид і калію перманганат; альдегіди; спирти; важкі метали і їхні органічні та неорганічні солі; барвники; фенол і його похідні; 8-оксихіноліни; 4-хіноліни, хінок, саліни. нафтиридини; нітрофуранові антисепти­ ки; сульфаніламідні антисептики; імадазольні антисептики; четвертинноамонієві сполуки і їхні аналоги; похідні арил- і алкілсульфонієві та їхні аналоги; виші жирні кислоти; антисептики рослинного і тваринного походження; антибіотики синтетич­ ного походження; іммобілізовані антисептики.

III. За характером дії: протибактеріальні: противірусні: протигрибкові; протипаразитарні.

IV За механізмом дії: деструктивні; окисні; мембраноатакулочі; антиметаболічні

йантиферментні.

V. За спектром протимікробної дії: універсальні; широкого спектра; помірного спектра; вузького спектра.

VI. За кінцевим ефектом: бактерицидні; бактеріостатичні.

VII. За складом: монопрепарати, комплексні, багатокомпонентні лікарські пре­ парати.

VIII. За цільовим призначенням: профілактичні, терапевтичні, профілактично-те­ рапевтичні, бінарно-антисептичного і хіміотерапевтичного призначення; бінарноантисепгичного і дезінфекційного призначення, багатоцільові.

IX. За місцем аплікації: ранові (хірургічні), шкірні, пероральні. офтальмологічні, оториноларингологічні, урологічні, генітальні, стоматологічні, інгаляційні, лімфо- і гемотропні.

Фізична антисептика

Застосування фізичних методів, шо створюють у рані несприятливі умови для розвитку бактерій і токсинів, зменшують усмоктування продуктів розпаду тканин, і є фізичною антисептикою. Основне завдання фізичної антисептики — забезпечення виходу вмісту рани в пов'язку, шо досягають головним чином шляхом використан­ ня гігроскопічної марлі, фізичні властивості і капілярність якої були вивчені й опи ­ сані М.Я. Преображенським (1894).

Тампони з марлі, дренажі з гуми, скла, пластмаси забезпечують відтік ранового вмісту і сприяють видаленню мікробів, токсинів, продуктів розпаду тканин, тобто очищенню рани від інфікованого вмісту. Гігроскопічні властивості марлі посилю-

235

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

ються у разі змочування її ізотонічними розчинами (5—10 % розчин натрію хлориду та ін.). У лікуванні ран застосовують відкритий метод, тобто без накладання пов’язки, унаслідок чого рана висушується і створюються несприятливі умови для розвитку в ній мікробів. До фізичної антисептики належить також використання ультрафіоле­ тових променів, променів лазера й інших фізичних чинників.

Ультразвук являє собою пружні хвилі, шо їх не чути людським вухом, частота яких перевищує 20 кГц. Бактерицидна дія ультразвуку активізується в рідинному середовищі, зумовлена фізичним і хімічним ефектом. Фізичний ефект характери­ зується явищем кавітації. На мікроорганізми діють ударні хвилі — імпульси тиску зі швидкістю, більшою за швидкість звуку. Тиск у пухирцях рідини досягає 300 атм.. температура підвищується до 700 °С. Хімічний ефект полягає у видаленні із молекул води Н" і ОН , які припиняють окисно-відновні реакції в мікробних клітинах. П о ­ трібно пам’ятати, що ультразвук низької частоти “вимиває” і руйнує тромби, тому після впливу звуку на порожнини потрібний ретельний гемостаз.

Лазер (оптичний квантовий генератор) — з англійської фрази Light amplification by stimulated of radiation — джерело оптичного когерентного випромінювання, шо характеризується високою спрямованістю і великою щільністю енергії. У медицині застосовують два види променів лазера — високої і низької енергії. Промінь лазера високої енергії дає такі ефекти:

1)температура в тканинах підвищується до кількох сотень градусів. Зміни, що виникають при цьому в тканинах, нагадують термічний опік;

2)у тканинах виникає “ударна хвиля” — “вибуховий ефект” унаслідок миттєво­ го переходу твердих і рідинних речовин у газоподібний стан, що тягне за собою різке підвищення внутрішньоклітинного тиску;

3)висока енергія променів лазера сприяє появі в тканинах електричного поля, унаслідок чого створюється електрохімічний ефект у вигляді змін електричних па­ раметрів, питомої маси, діелектричної проникності. На поверхні тканин утворюєть­ ся, власне кажучи, стерильна коагуляційна плівка, яка перешкоджає всмоктуванню

токсинів і поширенню інфекції.

Промені лазера низької енергії спрямовано змінюють хімічні реакції в ткани ­ нах. Лазеру малої потужності належить роль оптичного каталізатора хімічних реак­ цій, чутливих до червоного або інфрачервоного випромінювання. Монохроматичне червоне світло дає протизапальний ефект, поліпшує обмінні процеси, сприяє роз­ ширенню судин, посилює процес розмноження молодих клітин кісткового мозку і селезінки, активізує ріст кровоносних судин.

Нині налагоджено промислове виробництво лазерних хірургічних установок на

базі вуглекислотних лазерів із довжиною хвилі випромінювання	10,6 мкм	і лазерів
на гранато-алюмоітрієвому випромінюванні з довжиною хвилі	1,06 мкм,	а також

установки на базі аргонових лазерів із довжиною хвилі випромінювання 0,458 і 0,514 мкм.

З інших фізичних чинників широкого застосування набули діадинамічні струми (струми Бернара) та електрофорез різних антисептичних засобів.

Механічна антисептика

Для профілактики розвитку бактерій у рані велике значення мають механічні втручання: видалення з рани некротизованих і нежиттєздатних тканин, що є пожив­ ним середовищем для мікроорганізмів, а також мікробів і сторонніх тіл. Для цього

236

Тема 13. Антисептика. Догляд за хворими з гнійною патологією

роблять туалет рани, а також виконують операцію, що одержала назву активної пер ­ винної хірургічної обробки рани.

Уперше первинну хірургічну обробку вогнепальної рани застосував вітчизняний хірург К.К. Рейєр (1846— 1890). Грунтуючись на результатах численних експеримен­ тів на тваринах, П.Л. Фрідріх (1898) запропонував хірургічне видалення країв, стін­ ки і дна рани в межах здорових тканин. Анатомічне співвідношення тканин після вирізання ушкоджених відновлюють накладанням швів. Первинна хірургічна оброб­ ка буває повною або частковою.

Вторинна хірургічна обробка (її виконують при гнійному запаленні рани) також буває повною або частковою, ранньою або пізньою.

Хімічна антисептика

Застосування різних хімічних речовин, шо справляють бактерицидну або бак­ теріостатичну дію, і є хімічною антисептикою. Однак окрім впливу на мікрофлору ці речовини часто справляють біологічну дію на тканини в ділянці застосування їх (у рані) і на організм у цілому (у разі всмоктування з рани або у разі загального за­ стосування їх). Прикладом можуть слугувати сульфаніламідні препарати. Загальна і місцева дія хімічних антисептиків має бути досить безпечною для макроорганізму та згубною для мікробів.

Потрібно пам ’ятати, що хімічна антисептика, як і всякий лікувальний захід, має бути суворо дозованою.

Біологічна антисептика

Біологічна антисептика об'єднує велику групу препаратів, що діють безпосеред­ ньо на мікробну клітину або її токсини, і групу речовин, що діють безпосередньо на макроорганізм. До першої групи належать:

•антибіотики — препарати з вираженими бактеріостатичними або бактерицид­ ними властивостями;

•бактеріофаги;

•антитоксини, що їх уводять у вигляді сироваток (протиправцева, протидиф­ терійна тощо).

•протеолітичні ферменти (прискорюють некролітичні процеси).

Через макроорганізм, підвищуючи його імунітет і посилюючи специфічні та неспецифічні властивості, діють анатоксини, що їх уводять в організм у вигляді вакцини, а також кров і плазма, імуноглобуліни, препарати метилтіоурацилу та ін.

Потрібно звернути увагу на протеолітичні ферменти, що їх застосовують при лікуванні ран. Вони не є антисептиками, проте лізують нежиттєздатні тканини, сприяють швидкому очищенню ран і позбавляють мікробні кчітини поживних ре­ човин. Змінюючи середовище перебування мікробів і діючи на їхню оболонку, про­ теолітичні ферменти можуть робити мікробну клітину більш чутливою до антибіо­ тиків. Завдяки ферментним інгібіторам, що є у здорових тканинах, протеолітичні ферменти не ушкоджують клітинні структури.

Щоб успішно застосовувати біологічну антисептику, необхідно знати не тільки властивості мікробних клітин (антибіотикорезистентність, серологічна специфіч­ ність та ін.), але й стан макроорганізму, а також оптимальні схеми специфічної і неспецифічної імунізації.

237

Т е м а 14

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ПЕРЕВ’ЯЗУВАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ І ОПЕРАЦІЙНОЇ БІЛИЗНИ. ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ В ОПЕРАЦІЙНІЙ.

ОБРОБКА РУК ХІРУРГА ТА ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Методика виготовлення серветок, тампонів, кульок

Перев’язувальний матеріал виготовляють із марлі і вати, рідше з віскози і лігніну. До операційного блока надходить марля, що має сертифікат якості і допущена до використання у медичних закладах. Марлю одержують у рулонах різної довжини

та ширини. Вона має бути білою, м ’якою, гігроскопічною, знежиреною.

Щ об провести пробу на гігроскопічність, шматок марлі 5x5 см кладуть у лоток з водою. Якщо гігроскопічність нормальна, відріз тоне упродовж 10— 15 с.

Операційний та перев’язувальний матеріал виготовляють на спеціальному столі чистими руками. Марлю складають у 10 шарів, кладуть на стіл і за викройкою розрі­ зують ножицями чи електромеханічним ножем. Розрізують згідно з прийнятою в кожній операційній схемою викройки. Одну із загальноприйнятих схем наведено нижче.

Основне правило складання операційного матеріалу — обов’язкове підгортання країв марлі всередину, шоб запобігти потраплянню дрібних ниток до рани. Для хірургічних маніпуляцій використовують три типи серветок: великі, середні та малі.

Великі серветки виготовляють із шматків марлі розміром	40x60 см,	середні —
37x30 см, малі — 20x15 см. Розкрій 1 м марлі на серветки	виконують	так: відріз

марлі із 10 шарів розрізують. Для приготування великих та середніх серветок з обох боків через усю товщу шматка відрізують шматки марлі завширшки 20 см уздовж і впоперек розташованих ниток. Із цих шматків виготовляють великі серветки. Сере­ дину шматка також розрізують на 3 однакових шматки, які, своєю чергою, розрізу­ ють двічі пополам. З отриманих шматків виготовляють малі серветки.

Для виготовлення великих та середньої величини серветок, а також кульок мар­ лю викладають на стіл, як і перед цим, у тій же кількості шарів, але з одного боку відрізують шматок завширшки 20 см для виготовлення великих серветок, а з іншого

5 см — для кульок. Марлю, шо залишилася, посередині двічі перерізують	на два
однакові шматки — уздовж і впоперек, із них виготовляють середні серветки.	Виго­
товлення великих серветок виконують так: два краї загортають досередини	на 5—
6 см, потім марлю ше раз складають навпіл.

Середні серветки виготовляють так: марлю загортають із трьох боків усередину на 3—5 см. Потім серветку складають навпіл спочатку впоперек, а потім уздовж розташованої нитки.

Для виготовлення кульок спочатку підгортають краї більших боків з таким розрахунком, щоб вони заходили один на один, потім вільні кінці менших боків

239