Догляд за хворими Ковальова

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

Мал. 60. Шапка Гіппократа

Мал. 61. Пов’язка “чепець” (а і б — кінці бинта)

нують перший хід (/) навколо голови. Дійшовши до зав’язки з правого боку, огор­ тають її бинтом (2) і ведуть бинт трохи косо, прикриваючи тім’яну ділянку. Після колового тура довкола лівої половини зав’язки бинт ведуть косо, прикриваючи по­ тилицю (3). З іншого боку бинтом огортають праву половину зав’язки і ведуть його косо, прикриваючи чоло й частину тім’яної ділянки. Огортаючи щоразу бинтом зав’язку, ведуть його усе вертикальніше, доки не забинтують усю голову. Після цьо­ го бинт або закріплюють коловим туром, або прикріплюють до зав’язки; кінці зав’язки зав’язують під підборіддям, міцно закріпивши всю пов’язку.

Хрестоподібна, або вісімкоподібна, пов’язка на потилицю і задню шийну ділянку (мал. 62)

Коловими турами ( / і 2) бинт закріплюють навколо голови, над лівим вухом його опускають косо вниз на шию (3), далі навколо шиї і по задній ділянці її знову повертають на голову (4). Провівши бинт через чоло, повторюють третій тур (5), потім четвертий (6) і так далі. Двома останніми коловими турами пов’язку закріплю­ ють навколо голови.

Пов’язка на одне око (мал. 63)

Перев’язуючи праве око, бинт тримають, як звичайно, ведуть його зліва напра­ во (стосовно того, хто бинтує). Перев'язуючи ліве око (див. мал. 63), головку бинта зручніше тримати в лівій руці й бинтувати справа ншпво.

Коловим горизонтальним туром через чоло закріплюють бинт, позаду опуска­ ють його вниз на потилицю, ведуть під вухом із хворого боку косо по щоці й угору, закриваючи хворе око. Косий тур закріплюють коловим, далі — знову косий тур, але трохи вище від попереднього косого, і так, чергуючи колові й косі тури, закривають усю ділянку ока.

Пов’язка на обидва ока (мал. 64)

Вуха залишаються відкритими.

Бинт тримають, як звичайно, закріплюють його коловим туром (/), потім опуска­ ють по тімені й чолу вниз і виконують зверху донизу косий тур. який закриває ліве

210

Тема 11. Організація роботи в чистій перев’язувальній. Десмургія, перев’язувальний матеріал.

Мал. 62. Хрестоподібна пов’язка на по­

тилицю і задню шийну ділянку

5 4 3 12 !і Ш 5 4 з

Мал. 64. Пов’язка на обидва ока

Мал. 65. Варіанти накладання пов’язки на нижню щелепу

око (2); бинт ведуть навколо потилиці вниз під праве вухо, а даті — косий тур знизу вгору, закриваючи праве око (3). Бинт цих й усіх наступних ходів (4, 6, 5, 7 і т. д. ) пе­ рехрещується в ділянці перенісся. Пов'язку закріплюють коловим туром через чоло.

Пов’язка, що підтримує нижню щ елепу, — “вуздечка” (мал. 65)

Закріпивши бинт коловим горизонтальним туром /, ведуть його косо до ді­ лянки потилиці (2) на праву бічну поверхню шиї й під щелепу, потім угору спе­ реду лівого вуха, через тім'я (3) і вниз спереду правого вуха, під щелепу й під­ боріддя. Ці колові вертикальні тури (4, 5, 10 і 11) періодично чергують із горизон­ тальними зміцнювальними турами через чоло (7, 9 і 12), бинт проводять по лівому боці шиї і потилиці (6 і 8) та з горизонтальними турами через шию — під­ боріддя, якщ о його потрібно закрити спереду. П о в’язку закінчують коловими ту­ рами через чоло.

211

Т е м а 12

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ, ОПЕРОВАНИМИ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, ПРОМЕЖИНІ, КІНЦІВКАХ. ПОВ’ЯЗКИ НА ЖИВІТ, ПРОМЕЖИНУ, КІНЦІВКИ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ПЕРЕЛОМАМИ. ТЕХНІКА ГІПСУВАННЯ

Догляд за хворим, який переніс втручання на кінцівках,

упісляопераційний період

Спостерігання і догляд за хворим з ушкодженнями опорно-рухового апарату переважно залежать від методу лікування. Під час лікування хворого з переломом послідовність заходів може бути такою: 1) репозиція (зіставлення кісткових фраг­ ментів у положення, оптимальне для їх зрощення); 2) фіксація (тривале утримання фрагментів у цьому положенні); 3) функціональне лікування (починається на етапі фіксації і може тривати досить довго після зняття фіксувальних пов’язок або апа­ ратів).

Медичний персонал, який спостерігає за хворим із гіпсовими пов'язками, має знати, що ушкодженій кінцівці з фіксувальною гіпсовою пов’язкою потрібно надати підняте положення для профілактики здавлювання від набряку, що розвивається. Хворого потрібно докладно поінформувати про можливість здавлювання кінцівки гіпсовою пов’язкою з наростаючим набряком, знати клінічні ознаки цього усклад­ нення і негайно викликати лікаря. Активні рухи в суглобах, вільних від гіпсової пов’язки, дозволяють хворому тільки після повного висихання пов’язки. Непра­ вильний догляд за гіпсовою пов’язкою може призвести до швидкого руйнування її. Під час гігієнічних процедур (умивання, купання, підмивання) гіпсову пов’язку потрібно добре ізолювати водонепроникними матеріалами (клейонкою, плівкою). Аби пов’язка не забруднювалася, на неї надягають чохол із тканини.

Д огляд за хворим після операції на органах черевної порожнини

Після операції на органах черевної порожнини під місцевим знеболюванням хворого потрібно вкласти в ліжко так, щоб надати рані спокійного положення. Якщо хірург не дає спеціальних вказівок, найзручнішим буде положення з піднятим голо­ вним кінцем ліжка і трохи зігнутими ногами. Таке положення сприяє розслабленню черевної стінки, забезпечує спокій операційній рані, полегшує дихання і кровообіг.

Догляд за хворим після операції на шлунку. Медична сестра має пам’ятати про можливі тяжкі післяопераційні кровотечі у разі операції на шлунку, причому такий яскравий симптом, як криваве блювання, не завжди є, і кровотеча може бути з пе­ реважанням загальних симптомів: блідість шкірних покривів, частий пульс різного наповнення, зниження АТ.

213

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

Догляд за хворим з гастростомою. Гастростому — нориця шлунка — найчастіше накладають у разі непрохідності стравоходу (рак, рубцеві звуження внаслідок опіків та ін.). їжа через сто му надходить безпосередньо в шлунок, минаючи ротову порож ­ нину і стравохід.

Медична сестра має стежити за тим, щоб трубка не випала, особливо у найбли­ жчі дні після операції, коли ше не сформувався канал. Якшо ж це сталося, не нама­ гатися увести трубку, тому що уведення наосліп може призвести до потрапляння трубки не в шлунок, а у вільну черевну порожнину, шо погрожує розвитком пери­ тоніту. Після сформування нориці і зняття швів навчити хворого уводити трубку самостійно. Після кожного споживання їжі обробляти шкіру навколо нориці. Для запобігання подразненню шкіру змашують індиферентними мазями (цинковою, пастою Лассара та ін.).

Догляд за хворим після операцій на товстій кишці. Велике значення має правиль­ ний режим харчування. Особливо небезпечним є завантаження кишок і спричинен­ ня ранньої перистальтики. Годувати хворого суворо за розпорядженням лікаря.

Догляд за хворим із кишковою норицею. При непрохідності киш ок для їх спорож­ нювання часом накладають норицю на кишку' — або тимчасову (якшо в майбутнь­ ому передбачають провести радикальну операцію для усунення причини непрохід­ ності і наступного закриття нориці), або постійну (якщо пухлина не підлягає вида­ ленню або після її видалення відновити природну прохідність не вдалося). Залежно від місця накладання нориці змінюється і характер виділень із неї: з нориці на тон ­ кій кишці (ентсростома) воно буде рідинним, а на дистальних відділах товстої киш ­ ки —-- мати вигляд оформленого калу (виділення з нориці сліпої кишки — цекостоми

— досить рідинне). Хворих із кишковими норицями потрібно часто перев’язувати, щоб запобігти подразненню і запаленню шкіри навколо них. П ов’язку накладають так, щоб під час рухів вона не сповзала. Педантичне дотримання чистоти — обов’язкова умова під час догляду за хворими з кишковими норицями. Після кож­ ного спорожнювання на слизову оболонку кишки протиприродного відхідника, шо виступає, добре покласти серветку, змочену вазеліновою олією, зверху — марлеву серветку і вату. Закріплювати пов’язку ліпше бинтами або спеціальними бандажами. Застосовувати клеол, пластир не рекомендують, тому шо часта переміна, застосу­ вання клейових пов’язок призводять до подразнення шкіри, дерматиту.

Догляд за шкірою навколо кишкової нориці. Мацерація шкіри навколо нориці спричинює у пацієнта болісні відчуття. Основною причиною роз’їдання тканин є дія трипсину — ферменту підшлункової залози, що виділяється з кишковим умістом (найчастіше при тонкокишкових норицях). Тому, щоб захистити шкіру від дії ки ш ­ кового вмісту, в пасти і мазі додають молочну кислоту, натрію бікарбонат, шо спри ­ яє нейтралізації трипсину в разі потрапляння його на шкірний покрив. Для зміц­ нення шкірного покриву і надання йому більшої міцності застосовують 10 % водний розчин таніну, яким змашують ділянки шкіри, уражені дерматитом. Застосовують присипки із сухого таніну, гіпсу, тальку, каоліну, крему “деситин”, що сприяють утворенню кірки, яка захищає шкіру від дії ферментів. Потрапляючи на кірку, киш ­ ковий уміст стікає з неї (при відкритому методі лікування) або всмоктується пов’язкою, що закриває норицю.

Догляд за кишковою норицею після загоєння операційної рани. Після сформування нориці та загоєння операційної рани для зменшення подразнення шкіри навколе нориці велике значення мають щоденні ванни, що сприяють ліквідації дерматит}.

214

Тема 12. Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках.

який часто супроводжує перебіг нориці. Відтепер хворих навчають користуватися калоприймачем. У разі затримання калу може виникнути потреба в клізмі. Медична сестра надягає рукавички, уводить палець спочатку у вищий відділ киш ок пацієнта, а потім уводить наконечник і вливає 500—600 мл води або 150—200 мл вазелінової олії, що сприяє відходженню калових мас.

Догляд за хворим після черевних і промежинних операцій. У післяопераційний пе­ ріод особливу увагу потрібно приділити догляду за раною в ділянці промежини. Надмірне промокання кров’ю пов’язки в перші години після операції має виклика­ ти тривогу. Якщо загальний стан хворого залишається задовільним (пульс достат­ нього наповнення, немає різкого зниження АТ) і кровотеча з рани невелика, то за призначенням лікаря цілком достатньо змінити пов’язку. Якщо кровотеча тривала, потрібно переливати кров і кровозамінники. У разі неефективності заходів щодо зупинення кровотечі лікар проводить ревізію рани і перев’язує судину, що кровото­ чить. Зазвичай тампони видаляють не відразу, а поступово, починаючи з двох і за­ кінчуючи чотирма-п’ятьма упродовж доби після операції. Після видалення тампонів рану в ділянці промежини щодня промивають слабким (блідо-рожевим) розчином калію перманганату, 2 % розчином борної кислоти з додаванням водню пероксиду, розчином риванолу через гумову трубку або катетер, кінець якого має сягати най ­ глибших ділянок дна рани. При цій процедурі хворий має лежати на лівому боці із зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами, притримуючи рукою праву сіднипю, цим самим полегшуючи маніпуляції. При значній кількості гнійних нальотів на рановій поверхні перед промиванням доцільно очистити її серветкою, змоченою З % розчином водню пероксиду, а після промивання залишити в рані тампон, змо­ чений розчином фурациліну 1:1000. Застосування тампонів із маззю Вишневського або метилурациловою маззю менш бажане, тому що може призвести до затримки виділень. Окрім наведеної вище обробки, піхву потрібно промити якимось антисеп­ тичним розчином (риванолу 1:500 і т. д.), тому що секрет, який там зібрався, може стати джерелом інфекції. Завершується перев’язка рани обробкою її країв 3—5 % спиртовим розчином йоду і накладанням Т-подібної пов’язки. Через 12— 15 днів після операції за відсутності ускладнень хворому дозволяють вставати. Якщо рана чиста, у цей період хворий має 1—2 рази на день робити ванночки з калію перман­ ганатом (аж до виписки зі стаціонару). При екстирпації прямої кишки і черевновідхідниковій резекції в пресакральному (передкрижовому) просторі залишають гу­ мовий дренаж. Його видштяють тільки після повного припинення виділень. При цьому перевагу надають пізнішому поступовому видаленню дренажної трубки з пресакратьного простору, тому шо раннє його видалення одночасно з гумовим дрена­ жем може призвести до злипання вузького ранового каналу, що спричинить утво­ рення гнояка. Перше підтягування трубки на 1—2 см після передньої резекції пря­ мої кишки виконують на 3—4-й день після операції. Повністю трубку вилатають на 10—11-й день після операції. Після екстирпації прямої кишки дренажну трубку ви­ латають на 4—6-у добу після операнії. Звичайний дренаж регулярно промивають розчином фурациліну. При цьому варто враховувати, що відсутність виділень із дре­ нажу може бути зумовлена як закупорюванням його згустками крові, так і відсутніс­ тю ексудату. За відсутності ексудату промивати дренажну трубку недоцільно, тому що це сприяє занесенню інфекції через дренаж. Якщо температура тіла хворого не висока, загатьний стан задовільний, то за відсутності виділень потреба у промиван­ ні дренажу відпадає. В іншому разі дренаж промити антисептичним розчином (фу-

215

Змістовий модуль 2. Догляд за хірургічними хворими

рациліну тощо) через гумову трубку меншого діаметра, яку вводять у дренажну труб­ ку, і за допомогою шприца проводять промивання. Шкіру навколо дренажу змащу­ ють 3—5 % спиртовим розчином йоду. Післяопераційний період може ускладнюва­ тися нагноєнням рани промежини. При відкритому методі ведення рани розпізнати нагноєння не складно. Якщо рана зашита наглухо, можливе утворення сліпих ки ­ шень, які не дренуються, заповнення їх ексудатом, шо є гарним поживним середо­ вищем для мікрофлори. Під час лікування цього ускладнення потрібно широко дре­ нувати порожнину гнояка, промивати її антисептичними розчинами з антибіотика­ ми, а також проводити загальні заходи для підвищення реактивності організму.

Кукса низведеної кишки при сфінктерозбережних операціях особливого догля­ ду не потребує. Потрібно лише обробляти її 3 % розчином водню пероксиду. Через 2—3 дні після операції лікар видаляє тампон із маззю Вишневського, уведений у ході операції. Потрібно відзначити, шо передопераційне опромінення рани знижує опірність тканин інфекції, шо призводить до раннього і масивного післяоперацій­ ного заселення промежини мікроорганізмами і підвищенню частоти гнійних усклад­ нень. Рани, що гояться і мають некротичні нальоти, тривалий час погано пахнуть, різко болючі, причому біль посилюється вночі. Для лікування їх застосовують анти­ біотики, що їх призначають залежно від чутливості до них мікрофлори ран, протео­ літичні ферменти. Уже через 2 доби після застосування протеолітичних ферментів збільшується кількість гнійних виділень із рани, протягом 6—9 днів вона повністю очищується віл некротичних мас і гною, у ній з’являються рожеві грануляції, змен­ шується біль. Після повного очищення рани промежини для прискорення загоєння на неї можна накласти вторинні шви.

Догляд за хворим з колостомою і двоствольним відхідником. Насамперед потрібно надійно ізолювати колостому від черевної рани (заклеїти черевну рану не тільки чистою марлевою серветкою, але й целофановою плівкою).

При плоскій колостомі на її ділянку в післяопераційний період накладають пов’язку із синтоміциновою або якоюсь іншою маззю. У разі почервоніння країв шкіри їх змащують міцним розчином калію перманганату. Надалі догляд полягає в накладанні серветок із вазеліном і за потреби заміні їх. Згодом носити калоприймач вважається не тільки необов’язковим, але й небажаним, тому що це призводить до злипання і випадання слизової оболонки виведеної кишки. Перевагу надають носін­ ню паска ліворуч у вигляді клейончастого начеревника, куди вставляють пластмасове кільце, що відповідає колостомі, а поверх кільця підшивають гумовий клапан, що пристібується до пояса ремінцями. Під цей клапан кладуть невелику марлеву пов'язку, що прикриває колостому. Пов’язку придавлюють клапаном шляхом застібання ремінців. За потреби ремінці відстібують, проводять туалет і змінюють пов'язку.

Двоствольний відхідник лікар зазвичай розкриває наступного дня після опера­ ції. Кровотечу, що виникає, зупиняють 3 % розчином водню пероксиду. У разі не­ ефективності цього методу, судину, що кровоточить, перев’язують. Надалі застосо­ вують методи догляду, що й при плоскій колостомі.

Велике значення має догляд за хворими з двоствольним відхідником, накладе­ ним для вилучення функції дистальної ділянки кишки. Дистатьну ділянку кишки промивають, звільнюючи її від застійних катових мас. Для цього під хворого підкла­ дають гумове надувне судно, у дистатьний кінець кишки вводять гумову трубку, попередньо змастивши її вазеліновою олією, на невелику глибину і промивають його слабким розчином катію перманганату до чистої води.

216

Тема 12. Догляд за хворими, оперованими на органах черевної порожнини, промежині, кінцівках.

Обробка післяопераційної рани полягає у щоденному змащуванні її 3—5 % спиртовим розчином йоду. У післяопераційний період рана може нагноїтися (з’являються ознаки запалення, інфільтрація тканин навколо рани, біль, підви­ щується температура тіла). Діагностичне зондування рани проводять гудзиковим зондом. З появою гною шви знімають, рану промивають антисептичним розчином. Надалі рану щодня перев’язують із накладанням стерильних серветок, змочених гі­ пертонічним (10 %) розчином натрію хлориду з антибіотиками.

Трапляється, що під час операції в черевній порожнині залишають дренажі. Потрібно стежити за прохідністю їх і систематично промивати. За відсутності виді­ лень дренажі видаляють на 3—4-й день після операції.

З появою ускладнень у післяопераційний період (нездатність анастомозу, утво­ рення тонкокишкових нориць) на шкіру може потрапити кишковий уміст, що спри­ чинює мацерацію та ушкодження шкіри. Для запобігання цьому прилеглі ділянки шкіри захищають товстим шаром пасти Лассара.

У разі тривалого перебування хворого у вимушеному положенні можуть розви­ нутися пролежні, піодермія. Для профілактики їх шкіру крижів, лопаток система­ тично протирають камфорним спиртом, при пролежнях, що все-таки з’явилися, застосовують розчин калію перманганату, метилурацилову мазь, мазь “Іруксол”.

Типові бинтові пов’язки на живіт, промежину, кінцівки

На верхню ділянку живота можна накласти просту спіральну пов’язку, бинтуючи знизу вгору; пов'язку на нижню ділянку живота потрібно закріплювати на стегнах.

Колосоподібна пов’язка на передню поверхню стегна (мал. 69)

Колосоподібна пов’язка закриває нижню частину живота, верхню частину стег­ на. ділянку сідниці, зовнішню поверхню верхньої третини стегна й таза і пахову ділянку.

Мал. 69. Колосоподібна пов’язка на пе­	Мал. 70. Колосоподібна пов’язка на обидва
редню поверхню стегна	стегна

217