Клин рук-во по ЧМТ том 1

Электрофизиологические исследования при черепно мозговой травме

лении светового раздражения на фоне сна испытуемый просыпается и во всех отделах коры возникает альфа-активность. Этот пример показывает, что сон в норме состояние обратимое, и торможение во время него проявляется на ЭЭГ в форме медленной активности с исчезновением альфа-ритма, которая быстро сменяется активностью бодрствования.

Рис. 12—2. ЭЭГ здорового взрослого человека при состоянии спокойного бодрствования (А) и в период дремотного состояния

(Б) . П ри дремоте альфа-ритм сменяется диффузной полиморфной дельта — и тета-активностью. П ри пробуждении под влиянием световой стимуляции восстанавливается альфа-ритм. Ниж¬ няя линия — отметка ритмического светового раздражения.

При разных состояниях, как было видно на примере рис. 12—2, ЭЭГ изменяется. На рис. 12—3 при¬ ведены типичные изменения ЭЭГ при разных со¬ стояниях. При состоянии спокойного бодрствования доминирование альфа-ритма (б); при повышенном возбуждении (а) отсутствует альфа-ритм, преобла¬ дают частые колебания; при тормозном состоянии в процессе углубления сна исчезновение альфа-рит¬ ма, преобладание на первой (в) и второй (г) ста¬ диях сна тета — и дельта-активности с нарастанием ее; на третьей стадии — глубокий сон с максималь¬ ным проявлением в ЭЭГ медленной активности (д). Эти особенности ЭЭГ при сне следует учитывать при исследовании ЭЭГ больных, особенно находя¬ щихся в тяжелом состоянии, чтобы отличить изме¬ нения, вызванные органическим поражением моз-

Рис. 12— 3. ЭЭГ здорового человека в различных состояниях. Характерные изм ен ен ия (по Lindsley, 1960): а — состояние повы ш енного возбуждения; б — покой; в — дремота: г — сон; д — глубокий сон.

га, от функциональных изменений ЭЭГ вследствие патологической сонливости.

Электроэнцефалограмма у детей отличается от ЭЭГ взрослого человека. В процессе развития от младенчества к взрослому периоду ЭЭГ претерпе¬ вает эволюцию. В младенчестве ЭЭГ представлена медленными колебаниями, которые постепенно сменяются более частыми колебаниями и к 7 годам формируется альфа-ритм. Полностью процесс эво¬ люции ЭЭГ завершается к 15—17 годам и приобретает черты ЭЭГ взрослого человека. На рис. 12—4 приведена ЭЭГ ребенка 4 месяцев: на ЭЭГ преоб¬ ладают медленные волны разного периода. Под¬ робно особенности ЭЭГ детей изложены Н.К. Благосклоновой и Л.А. Новиковой (4).

Необходимо отметить, что в ЭЭГ при состояни¬ ях торможения коры в норме и, особенно, при патологии возникают также другие формы колеба¬ ний. Так в ЭЭГ при патологии (а в норме в период стадии медленного сна) возникают колебания боль¬ шего периода, чем дельта. Эти колебания называ-

Рис. 12-4. ЭЭГ ребенка 4 месяцев. На ЭЭГ преобладают медлен¬ ные колебания дельта-диапазона.

363

Руководство по черепно мозговой травме

ются, в отличие от дельта-волн, медленными волнами, и они имеют период 0,5—1,0 и более Гц. Медленные волны в отличие от дельта-волн чаще имеют большую амплитуду до 150—200 мкВ. Дель- та-волны относятся к корковой активности и не имеют правильной периодичности проявления; их называют полиморфные дельта-волны. Медленные волны чаще проявляются в форме ритмических колебаний, формирующихся во «вспышки» — синхронно возникающих во всех областях групп волн; реже — в зоне непосредственного поражения мозга.

Кроме описанных выше ритмов, регистрирующихся на ЭЭГ, при патологии проявляется также эпилептическая активность. Эпилептическая актив¬ ность, описанная еще в 30-е годы, является пока¬ зателем судорожных состояний. Эпилептическая активность имеет разное выражение на ЭЭГ. 1) Острые волны — колебание потенциала, имеющее быстрое крутое нарастание и столь же крутой спад; как правило острые волны превышают амплитуду фоновых колебаний, с которыми они сочетаются. Острые волны могут быть одиночными колебани¬ ями, но могут проявляться в форме групп волн в одном или многих отведениях ЭЭГ. Острые волны называются также пиками. 2) Комплексы пик-волна. Представляют из себя колебания потенциала, со¬ стоящие из пика — быстро нарастающего колеба¬ ния и сопутствующей ему медленной волны. Ком¬ п л е к с ы п и к - в о л н а т и п и ч н ы д л я п р о я в л е н и я эпилептических припадков. В таких случаях комп¬ лексы следуют друг за другом в виде серии, одна¬ ко, могут отмечаться и единичные комплексы. 3) Пароксизмальные ритмы. Ритмы колебаний высо¬ кой амплитуды разной частоты, в преобладающем числе наблюдений тета — и дельта-колебаний или медленных волн 0,5—1,0 гц. Они проявляются в форме «вспышек» — периода в несколько секунд одновременного проявления групп колебаний во всех (или большинстве) отведений ЭЭГ. Подроб¬ но особенности эпилептифомной активности и ее классификация приводятся Л.Р. Зенковым (19).

На рис. 12—5 приведены фрагменты ЭЭГ с чет¬ ко выраженными ритмами разной частоты и эпи - лептиформные колебания.

12.1.3. Методы математического анализа ЭЭГ

В последние годы в связи с проникновением мате¬ матики и электронной вычислительной техники во все области знания в клинической электроэнцефа¬ лографии распространяются методы математичес¬ кого анализа. Они позволяют оценивать ЭЭГ коли¬ чественно с помощью ряда параметров, получить выражение ЭЭГ в более наглядной форме и, что особенно важно, выявить те стороны электричес¬ ких процессов, которые остаются скрытыми при обычной визуальной оценке кривой ЭЭГ (25).

Рис. 12—5. Разные ритмы ЭЭГ при патологии: альфа-ритм (норма), бета-ритм, тета-ритм, полиморфные дельта-волны, медленные синхронизированные волны, эпилептические комплексы пик-волна.

Н аиболее ш и р о к о распространены статисти¬ ческие методы анализа ЭЭГ — корреляционно - спектральный . Вычисление спектров м ощ н ости ЭЭГ позволяет получить тонкую характеристику частотного состава ЭЭГ в количественных вели¬ чинах (мкВ/2). На спектрограммах (СГ) находит отражение м ощ ность или амплитуда частотных составляющих ЭЭГ за данный исследуемый отре¬ зок времени (эпоху), что дает возможность опре¬ делить с о о тн о ш ен и е м о щ н о с т и разны х ритм ов ЭЭГ и выявить те частоты, которые не выявляют¬ ся при простом рассмотрении кривой ЭЭГ.

На рис. 12—6 приведена ЭЭГ здорового человека и полученные при ее спектральном анализе спект¬ рограммы разных областей коры (рис. 12—6а). Вид¬ но, что разным отделам коры свойственны свои картины СГ, хотя при отчетливо доминирующем на ЭЭГ альфа-ритме максимальная мощность на СГ всех отведений проявляется в диапазоне альфа — ритма (в полосе частот от 8 до 12 Гц). Также приве¬ дены данные картирования спектральных данных по диапазонам частот. Картирование данных спект¬ рального анализа позволяет определять мощность каждого ритма (по диапазонам) по всей поверхно¬ сти к о р ы , что вы раж ается в виде р а з н о й ок -

364

Электрофизиологические исследования при черепно мозговой травме

Рис. 12—6. Показатели спектрального анализа ЭЭГ здорового человека. А — Электроэнцефалограмма; Б — Карты пространственного распределения мощности электрических колебаний по коре и спектры мощности разных отделов коры.

рашенности соответственно калибровочной шкале, приведенной внизу. На картах видно, что наибольшая мощность альфа-ритма концентрируется в затылочных отделах. В остальных отделах коры она меньше. М еньшая мощность представлена в диапазоне дельта-ритма. Здесь выявляется умеренно выраженная мощность этого ритма диффузно по коре. Еще меньшую мощность в ЭЭГ этого здорового человека составляют частоты тета и бета. П ри этом в диапазонах тета-ритма большая мощность в передних отделах. Бета-активность распре¬ делена более равномерно, хотя в задних отделах коры она также ниже, чем в передних.

Другим методом анализа ЭЭГ, используемым в клинической ЭЭГ, является вычисление комплек¬ сной функции когерентности электрических ко¬ лебаний. Когерентность показывает степень сход¬ ства двух исследуемых процессов ЭЭГ, причем в каждой из составляющей ее частоте. П ри этом оп¬ ределяется не только сходство по амплитуде или

мощности колебаний, как это можно сделать при сравнении двух СГ, но непременно при ее вычис¬ лении учитывается одновременность изменения протекания процесса во времени. Вследствие этого не всегда колебания одинаковой частоты в двух СГ будут когерентными. Если протекание колебатель¬ ного процесса данной частоты в двух исследуемых ЭЭГ одинаково, т.е. данный частотный процесс этих ЭЭГ исходит из общего источника, объеди¬ няющего их, только тогда эта частота будет коге¬ рентной. Физиологический смысл показателей ко¬ герентности состоит в том, что с помощ ью их можно судить о степени функциональной связи исследуемых зон мозга. Комплексная функция ко¬ герентности ЭЭГ включает в себя показатель вели¬ чины связи или сходства, определяемое по вели¬ чине от нуля до единицы, и фазового спектра, который показывает степень синхронности коле¬ баний или величину задержки когерентных коле¬ баний ЭЭГ в одной из исследуемых зон мозга. Если процессы полностью сходны, то величина коге¬ рентности (модуль когерентности) будет равен единице, если процессы полностью несходны, то когерентность их будет равна нулю. В общем про¬ цессе ЭЭГ величина когерентности разных ритмов может быть различной, причем в норме существу¬ ет определенная — оптимальная — величина коге¬ рентности разных ритмов в для каждой пары обла¬ стей, что обеспечивает взаимодействие зон мозга, необходимое для нормальной функции. П ри пато¬ логических состояниях и поражениях мозга, коге¬ рентность ЭЭГ разных областей коры изменяется, причем особенно при нарушениях сознания. П ри глубоких коматозных состояниях когерентность резко падает, что является указанием на функцио¬ нальный распад мозга как системы (12).

П ри патологии соответственно изменению со¬ стояния мозга и ЭЭГ изменяются показатели спек¬ трального анализа электрической активности и карты распределения мощности колебаний потен¬ циала коры, как это будет рассмотрено ниже.

В настоящее время приобрел распространение метод к а р т и р о в а н и я сп ектральн о - когерен тн ы х показателей ЭЭГ. Путем специального математи¬ ческого приема — интерполяции — показатели спектрального анализа всех отведений ЭЭГ при¬ водятся на картах проекции головы, что позволя¬ ет получить информацию о мощности ритмов и когерентности разных отделах коры одновремен¬ но. К ак было показано на рисунке 6, на картах величины данных анализа воспроизводятся в цвете (или в особой штриховке при черно-белом ото¬ бражении), причем каждой величине мощ ности (когерентности) соответствует свой цвет. Данные картирования ЭЭГ позволяют дать общую оцен¬ ку процесса, выявить отклонения от нормы.

Существенную информацию о локальных пора¬ жениях мозга на основе ЭЭГ дает метод трехмер-

365

Руководство по черепно мозговой травме

ной локализации «источников» ритмической ак¬ тивности или эпилептических волн. Этот метод позволяет получить инф орм ацию о локализации эпилептогенного фокуса, очага медленной актив¬ ности при опухоли, гематоме не только по по¬ верхности скальпа, но и по глубине в мозге. По¬ казатели вычисленного «источника» приводятся на трех схемах проекции головы или на срезах, подобных срезам при КТ (7, 16, 22).

12.1.4. Изменения ЭЭГ в остром периоде черепно мозговой травмы

П р и патологических состояниях изменения ЭЭГ носят устойчивый характер, отражая изменение функционального состояния мозга, вызванное па¬ тологией, в частности черепно-мозговой травмой.

П р и исследовании ЭЭГ у больных с черепномозговой травмой для правильной оценки пато¬ логического процесса необходимо проведен ие исследований в динамике. Известно, что патоло¬ гические изменения мозга при черепно-мозговой травме характеризуются фазным течением — фаза декомпенсации сменяется фазой субкомпенсации и стабилизации, в благоприятных случаях — ком¬ пенсации функций.(23) В неблагоприятных слу¬ чаях возникает необратимая декомпенсация, при¬ водящая к летальному исходу. Состояние мозга пострадавшего с Ч М Т отличается от состояния в момент исследования у больных с другими забо¬ леваниями, например, больных с опухолью моз¬ га или даже больных с острыми сосудистыми по¬ ражениями, поскольку в этих случаях исследование проводится на мозге, болезнь которого предше¬ ствовала данному моменту. В отличие от этого при острой Ч М Т патологические изменения развива¬ ются внезапно в здоровом мозге. И зменения со¬ стояния мозга у таких больных можно полностью отнести к воздействию травмирующего агента.

В зависимости от тяжести травмы и постравматического периода изменения ЭЭГ имеют разный характер.

1 2 . 1 . 4 . 1 . ЭЭГ при легкой черепно мозговой травме

Патоморфологическое исследование мозга при че¬ репно-мозговой травме легкой степени, имеющей место у лиц преимущественно с сотрясением моз¬ га, не выявляет макроскопических изменений. Од¬ нако в клетках мозга на ультраструктурном уровне в нейронах, синаптических образованиях и в глии возникают деструктивные изменения. Их можно обнаружить уже через 24 часа после травмы. Такие изменения структуры мозга имеют частично обра¬ тимый характер, но могут и сохраняться в течение месяцев и более. Микроструктурные изменения в

нервных клетках, вызванные травмирующим дей¬ ствием на мозг в совокупности со вторичными изменениями сосудов мозга, обменно-эндокрин- ны м и изменениями являются, по-видимому, од¬ ним из факторов, определяющих проявление кли¬ н и ч е с к и х с и м п т о м о в и и з м е н е н и й Э Э Г в отдаленном периоде легкой травмы.

Картина ЭЭГ при легкой Ч М Т в остром пери¬ оде характеризуется нерезкими отклонениями от

норм ы	и быстрым	обратимым	развитием нару¬
ш ений	регулярного	нормального	ритма. П р и ис¬

следовании, проводимом в ранние сроки (пери¬ од первых суток после травмы) у большинства больных характерна повышенная бета-активность и диффузные острые волны при сохранении аль¬ фа-ритма. Однако типична неравномерность амп¬ литуды и периода альфа-колебаний, нарушение характерного для нормы его пространственного распределения — сдвиг максимума амплитуды аль¬ фа-колебаний в передние центрально-лобные от¬ делы коры. К ак правило, асимметрия между ак¬ тивностью полуш арий и локальны е и з м е н е н и я либо не проявлется, либо выражены минимально. Такой тип и зм е н е н и й Э Э Г принято описывать как «ирритативные изменения», однако следует иметь в виду, что он и возникают при явлениях заторможенности коры и повышенных влияниях на кору из подкорково-стволовых неспецифичес¬ ких систем мозга, которые вследствие травмы находятся в состоян ии возбуждения. Это было показано в ряде клинических наблюдений и экс¬ периментальных исследованиях (20, 23).

П ри исследовании ЭЭГ в динамике в ряде на¬ блюдений можно установить в раннем периоде сни¬ жение частоты альфа-ритма с последующим возра¬ станием ее. Более редкой формой нарушения ЭЭГ в остром периоде легкой черепно-мозговой трав¬ мы является общее снижение активности. Локаль¬ ные изменения, как было указано выше, мини¬ м а л ь н ы , п р о я в л я ю т с я в ф о р м е с н и ж е н и я и замедления альфа-колебаний в сочетании с отдель¬ ными острыми волнами, как правило, в зоне уда¬ ра, где возможно возникновенние микро-очаго- вых нарушений. Необходимо подчеркнуть важность применения афферентных раздражений для выяв¬ ления характера изменений ЭЭГ на этой стадии травмы и оценки характера течения посттравмати¬ ческого патологического процесса в мозге (13, 28).

На рис. 12—7 приводится ЭЭГ больного в ост¬ ром периоде легкой ЧМ Т. Больной С. получил ушиб головы металлическим предметом в правой заты¬ лочной области. В момент травмы была кратковре¬ менная утрата сознания (минуты). На протяжении нескольких дней — системные головокружения, тошнота, спонтанный нистагм, четкое торможе¬ ние калорического нистагма, менингиальные сим¬ птомы. На ЭЭГ, записанной через сутки после трав¬ мы, регистрируется альфа-ритм 10 в сек. в форме

366

Электрофизиологические исследования при черепно мозговой травме

Рис. 12—7. ЭЭГ больного при острой легкой черепно-мозговой травме.

групп волн, чередующихся с периодами частых колебаний — бета 20—24 в секунду, с амплитудой 30—40 мкВ. Альфа-ритм менее регулярен в правом полушарии. Очаговые изменения в форме низко¬ частотных волн не проявляются. Под влиянием дли¬ тельно подаваемого ритмического светового раз¬ дражения в последействии выявляются локальные изменения в задних отделах правого полушария в форме острых волн и низкоамплитудных дельтаволн на коротком отрезке времени. В последующем быстрый регресс отмеченных изменений.

Таким образом, при легкой Ч М Т не отмечает¬ ся грубых наруш ений электрических процессов коры большого мозга, сохраняется альфа-ритм при неравномерности его амплитуды и снижении частоты, регистрируется усиленная частая бетаактивность, нетипично проявление дельта-актив¬ ности. Локальные изменения либо отсутствуют, либо минимальны и нестойки, возникают в зоне удара. Характерен быстрый регресс отмеченных нарушений и четкий сдвиг в сторону нормализа¬ ции ЭЭГ через месяц после травмы.

12 . 1 . 4 . 2 . ЭЭГ при средней и тяжелой черепно мозговой травме

К средне-тяжелой и тяжелой Ч М Т отнесены на¬ блюдения, в которых, согласно классиф икации ВОЗ, имеются ушибы мозга и переломы черепа. Сложный комплекс патоморфологических изме¬ нений, включает как первичные, так и вторичные поражения мозга. На первый план выступают зна¬ чительные, часто необратимые изменения морфо¬ логической структуры мозга, его оболочек и сосу¬ дов. Отмечаются выраженные сосудистые реакции в форме остро развивающегося спазма сосудов, а вследствие этого дисгемические некрозы, гемор-

рагии с последующей аноксией и гипоксией. На¬ блюдаются нарушения водного и солевого обме¬ на, отек и набухание мозга (2, 6, 21, 24, 28).

Клинически эти формы Ч М Т характеризуются в первую очередь потерей сознания значительной длительности — от нескольких часов до несколь¬ ких дней (10 и более суток) с последующей пост¬ травматической амнезией, стволовыми и очаго¬ в ы м и п о л у ш а р н ы м и с и м п т о м а м и р а з л и ч н о й интенсивности. К ак правило, регресс клиничес¬ ких симптомов носит затяжной характер. Сложной картине патофизиологических и патоморфологических изменений соответствует не менее сложная картина и з м е н е н и й электрической активности мозга, которая определяется разными особеннос¬ тями травмирующего агента — интенсивностью и направлением, массивностью поражения мозга.

Изменения ЭЭГ в остром периоде после трав¬ мы в зависимости от массивности травматическо¬ го поражения — вовлечения коры, подкорки, ство¬ ла мозга — могут иметь различный характер. В более легких случаях — при травме средней тяжести — отмечаются изменения альфа-ритма: его неравно¬ мерность, снижение амплитуды, замедление час¬ тоты колебаний и нерезко выраженная дельта и тета-активность. П ри более тяжелых состояниях отмечается доминирование дельта-активности раз¬ личной амплитуды, периода и устойчивости и груп¬ пы медленных волн на фоне резкого угнетения и даже отсутствия альфа-ритма.

У больных при средне-тяжелой и тяжелой ЧМ Т на ранних этапах травматической болезни на первый план выступают симптомы поражения ствола мозга.

В электроэнцефалографии одним из важных вопросов является вопрос о зависимости форми¬ рован и я корковых потенциалов от вл и я н и й из стволовых структур.

367

Руководство по черепно мозговой травме
Динамику изменений ЭЭГ в ходе регресса
клинических симптомов поражения ствола
мозга рассмотрим на примере больного П. (рис.
12—8) На ЭЭГ в первые сутки после травмы
во всех областях коры на фоне преобладаю¬
щих медленных волн в передних отделах по¬
л у ш а р и й п е р и о д и ч е с к и р е г и с т р и р у ю т с я
вспышки высокоамплитудных медленных волн
(1,5—2 в сек.) (А). На 4 сутки уменьшение
диффузной медленной активности, вспыш¬
ки медленных волн в сочетании с тета-рит-
мом возникают преимущественно на фоне и
после светового раздражения (Б). На 9 сутки
после травмы отмечается общее снижение
амплитуды колебаний, дельта-активность не
проявляется. Вспышки тета-ритма возникают
после светового раздражения (В). На 23 сутки
(Г) восстановился альфа-ритм, отличавший¬
ся неравномерностью по частоте и амплиту¬
де, проявлялись бета-колебания. Медленные
волны уже сгладились. Вспышки тета-ритма
возникали синхронно во всех областях после
афферентных раздражений.
Проведенные динамические исследования
Э Э Г больных, у которых д о м и н и р ую щ и м
проявлением патологии в остром периоде
травмы были стволовые симптомы, позволи¬
ло сформулировать положение об особенно¬
стях изменений биопотенциалов коры под
влиянием стволовой патологии при травме.
Они характеризуются тремя основными при¬
знаками: 1) изменения ЭЭГ проявляются все¬
гда билатерально, синхронно	в обоих полу¬
ш ар и я х; 2) патологическая	электрическая
активность проявляется волнообразно, пери¬
оды усиления патологических ритмов сменя¬
ются периодами их ослабления или перехо¬
дом к нормальным ри тм ам ; при наиболее
грубых патологических изменениях на уров¬
не ствола мозга периодичность смены ритмов
нарушается, отмечается стабильность карти¬
ны медленной патологической активности; 3)

частота и амплитуда билатеральных вспышек	Рис. 12—8. Динамика «стволовых» проявлений на ЭЭГ у больного П. После
патологической активности различны в за¬	черепно-мозговой травмы средней тяжести. А — 1 сутки; Б — 4 сутки; В — 16
висимости от исходного фона ЭЭГ, отража¬	сутки; Г — 23 сутки после травмы.
ющего тяжесть травмы и степень изменения состо¬
я н и я мозга в целом. П ри грубых общемозговых
симптомах изменения ЭЭГ выражаются в преобла¬		Изучение динамики ЭЭГ у больных с острой
дании во всех отведениях медленных волн (от 1 до 3		Ч М Т позволило выделить несколько	периодов из¬
в секунду). На этом фоне периодически выявляется		менений картины биоэлектрической	активности,
ритмическая билатеральная тета-активность (тета-		отражающих фазность течения травматической бо¬
ритм 4—7 в секунду) — активность лимбической		лезни. Первый период — 1—5 сутки, а согласно ряду
системы. Периодически возникающая тета-актив-		авторов до 10 суток. Он характеризуется наибольши¬
ность наиболее характерна для проявления стволо¬		ми патологическими нарушениями ЭЭГ. Следующий
вой патологии на ЭЭГ. Она возникает как на фоне		период от 10 до 20—30 суток — характеризуется по¬
доминирования медленной активности, так и в слу¬		степенным регрессом патологической активности, а
чаях менее тяжелых состояний на фоне еще сохра¬		последующие 1—3 месяца относятся при травме сред¬
нившегося альфа-ритма (13).		н е й т я ж е с т и к п е р и о д у н о р м а л и з а ц и и . П о л -

368

Электрофизиологические исследования при черепно мозговой травме

нота нормализации и ее сроки зависят от тяжести травмы и соответственно степени начальных из¬ менений ЭЭГ (1 , 3, 24, 27).

При средне-тяжелой Ч М Т общемозговые изме¬ нения ЭЭГ характеризуются в начальном периоде нарушением регулярности альфа-ритма, сочетанием его с дельта — и тета-активностью нередко в форме «стволовых» вспышек. Значительно более выражен¬ ными общемозговые патологические изменения ЭЭГ наблюдаются у больных с тяжелой травмой, проте¬ кающей хотя и без нарушения витальных функций, но с более длительной утратой сознания. В начальной фазе на ЭЭГ отсутствует альфа-ритм, доминируют медленные формы активности разной амплитуды и длительности, в отдельных наблюдениях отмечается общее снижение амплитуды колебаний при доми¬ нировании дельта-волн. Характерно, что реактивность на раздражения как при средне-тяжелой так и при тяжелой Ч М Т оказывается измененной, особенно в полушарии на стороне очагов контузии. Процесс рег¬ ресса патологических изменений ЭЭГ замедленный, полная нормализация наступает не ранее чем через много месяцев и не бывает совершенной.

Наличие очагов контузии также существенно влияет на характер изменений ЭЭГ. Морфологи-

ческие изменения в зоне контузии, распространенность очага, его локализация имеют значение для ф орм ирования патологической активности, которая выражена пропорционально степени по¬ ражения мозга. В зоне контузии возникают оча¬ говые изменения ЭЭГ в форме преобладания дель¬ та-волн и нарушение альфа-ритма, который может еще сохраняться в н е п о р а ж е н н о м п олуш ари и . Очаговые изменения в зоне контузионного очага имеют тенденцию усиливаться на 6—7 сутки пос¬ ле травмы по сравнению с наблюдением в первые сутки, и соответственно наступает нарастание общемозговых нарушений ЭЭГ.

Рис. 12—9 иллюстрирует динамику проявления очаговых дельта-волн на ЭЭГ больного Т. 32 лет с Ч М Т средней тяжести и очагом контузии в правой центрально-теменной области. Была утрата созна¬ ния на полчаса. П ри поступлении в И Н Х четкое преобладание сухожильных рефлексов слева. В тече¬ ние 9 суток нарастание общемозговой и стволовой патологии и очаговых симптомов со стороны пра¬ вого полушария. В дальнейшем постепенное улуч¬ шение. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При исследовании на 1 сутки после травмы отме¬ чалась альфа-активность в задних отделах полушарий.

Рис. 12— 9. Динамика общемозговых и очаговых изменений на ЭЭГ больного Т. с контузионным очагом в правой лобной области. А — 1 сутки, Б — 7 сутки после травмы.

369

Руководство по черепно мозговой травме

В правой теменно-центрально-лобной области — дель- та-волны невысокой амплитуды (А). Через 7 дней после травмы наступила фаза угнетения активности — по¬ чти исчез альфа-ритм, выявились полиморфные дель¬ та-волны диффузного характера с преобладанием в правом полушарии. Очаг дельта-волн в теменно-лоб- ных отделах справа стал более выраженным (Б).

У больных с тяжелой травмой и обш ирны м и о ч а г а м и к о н т у з и и , р а с п р о с т р а н я ю щ и м и с я н а большое протяжение коры, а также на подкорко¬ вые структуры, локальные изменения ЭЭГ в ост¬ ром периоде были значительными на фоне также грубых общих изменений ЭЭГ. Динамика обрат¬ ного развития патологических наруш ений Э Э Г была медленной и менее полной.

Картина ЭЭГ в остром периоде характеризова¬ лась стойкими и грубыми общемозговыми наруше¬ ниями с преобладанием медленных волн высокой амплитуды, отсутствием альфа-ритма. На этом фоне проявляется межполушарная асимметрия с преобла¬ данием в одном из полушарий медленных волн, не¬ четко отграниченные очаговые изменения. Очаговые изменения более отчетливо проявляются на фоне уже уменьшающихся общемозговых изменений.

Примером таких изменений может служить ди¬ намика ЭЭГ больного К. 33 лет. Клинический диаг¬ ноз: тяжелая черепно-мозговая травма с трещиной левой височной кости, переходящей на затылоч¬ ную, субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е , уш иб правого полушария головного мозга. Был сбит элек¬ тропоездом. П ри поступлении возбужден, речевой контакт сохранен. Ригидность затылочных мышц; зрачки узкие. Парез левых конечностей. Медлен¬ ный регресс клинических симптомов, устойчивые психические нарушения, стойкие признаки локаль¬ ного повреждения в правом полушарии с нараста¬ нием их в течение 14 суток после травмы. Особен¬ ности клинической картины и ее динамики, а также инструментальные исследования позволяли счи¬ тать, что имело место контузионное поражение не только коры, но и подкорковых образований пре¬ имущественно правого полушария. Динамическое исследование ЭЭГ показало в начальном периоде

— при исследовании на 1 сутки — значительную выраженность общемозговых нарушений: диффуз¬ ная дельта-активность, полное отсутствие альфаритма, тета-рйтм в форме пароксизмальных вспы¬ ш е к , что указы вает на в о в л е ч е н и е в п р о ц е с с стволовых и подкорковых структур мозга. Четкие очаговые изменения на этом фоне не выражены, хотя межполушарная асимметрия достаточно от¬ четлива, большая выраженность дельта-волн в пра¬ вом полушарии (рис. 12—10, А). На 14 сутки (Б) увеличилась патологические изменения ЭЭГ (что совпало с ухудшением со сто я н и я больного) — резко наросла амплитуда дельта-волн, особенно в передних отделах правого полушария. П р и даль¬ нейшем наблюдении отмечался медленный регресс

патологических изменений, они стойко удержи¬ вались вплоть до полутора месяцев. На 32 сутки после травмы (В) на ЭЭГ еще сохранялись значи¬ тельные патологические изменения: альфа-ритм вы¬ являлся лишь в виде отдельных групп колебаний сн и ж ен н о й частоты, дельта-волны проявлялись диффузно. На этом фоне выявлялись отграничен¬ ные очаговые изменения в задне-лобной области справа в форме дельта-волн и острых волн. Через 40 суток после травмы (Г) характер ЭЭГ стал ины м : неравномерный альфа-ритм с частотой 9—10 в се¬ кунду отчетливо выявился в задних отделах полу¬ шарий. Одновременно с этим в правом полушарии в зоне контузии возникли устойчивые острые вол¬ ны, локальные комплексы пик -волна и усилен¬ ные бета-колебания. Такая картина ЭЭГ свидетель¬ ствует о сдвиге в сторону нормализации ЭЭГ с развиваю щ им ися, одноко, четким и п р и зн ак ам и раздражения коры.

Таким образом, у больных с тяжелой Ч М Т с о б ш и р н ы м и очагами ушиба, распространяющи¬ мися на подкорковые отделы мозга, патологичес¬ кие и зм ен ен и я ЭЭГ отличаются большой стой¬ костью как в зоне очага, так и во всех отделах мозга. В отдаленном периоде через 2—5—10 лет пос¬ ле травмы у этих больных ЭЭГ сохраняет патоло¬ гические черты, нередко с проявлением эпилеп¬ тической активности.

Методы математического анализа ЭЭГ позво¬ ляют дать количественную оценку биоэлектричес¬ кой активности мозга при Ч М Т разной тяжести, а также выявить такие ее особенности, которые не¬ возможно определить путем обычного визуально¬ го анализа. Спектральный анализ ЭЭГ позволяет в наглядной форме представить соотношение рит¬ мов, провести объективное количественное срав¬ нение изменений ЭЭГ в динамике.

В качестве примера приведем ЭЭГ и ее анализ больного З., исследованного в разные сроки после черепно-мозговой травмы (рис. 12—11, I). Боль¬ ной З. Диагноз: закрытая Ч М Т . Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное крово¬ излияние. Линейный перелом кости в правой лоб¬ ной области. Состояние средней тяжести. На КТ в зоне левой лобной доли вблизи кости участок нео¬ днородной плотности мозговой ткани за счет уши¬ ба. Смещение прозрачной перегородки вправо на 4 мм. ЭЭГ в первые сутки характеризовалась общим снижением колебаний, отсутствием альфа-ритма, очаговые изменения в зоне контузии в этот период не выявились. На 5 сутки (Б) на ЭЭГ при домини¬ ровании полиморфной низкоамплитудной дельтаактивности выявилось преобладание медленных колебаний в левом полушарии. На 20 сутки (В) — в фазу восстановления — проявился низкоампли¬ тудный альфа-ритм в сочетании с еще сохранив¬ шимися дельта-колебаниями. Стали очерченными очаговые изменения в левой лобной области —

370

Электрофизиологические исследования при черепно мозговой травме

Рис. 12—10. Динамика грубых общемоговых изменений ЭЭГ в остром периоде черепно-мозговой травмы у больного А. А — 5 сутки, Б — 13 сутки, В — 25 сутки после тяжелой травмы.

в зоне очага контузии. П ри дальнейших исследова¬	Применение математического анализа с вычис¬
ниях (Г — 32 сутки) наблюдалась постепенная	лением параметров спектра ЭЭГ — средней часто¬
нормализация ЭЭГ. К ак видно на приведенных	ты (f	) и эффективной частотной полосы спект-
кривых активность весь период наблюдения была	ра (А^фф) позволяет в графической форме получить
сниженной, что затрудняет анализ ЭЭГ. Динамика	характеристику электрических процессов в целом.
изменений в таких случаях отчетливо выявляется	В качестве примера приведем данные исследова¬
при спектральном анализе. На рис. 12—11, II пред-	ния больной К. 24 лет с тяжелой черепно-мозго¬
ставлены спектрограммы (СГ) ЭЭГ записанной	вой травмой вследствие автомобильной аварии. На
на 5 и 20 сутки. На 5 сутки (тонкие линии на графи-	КТ выявлены 3 участка ушиба с гематомами в ви¬
ках) мощность электрических колебаний во всем	сочных долях, больше справа. В лобных долях —
диапазоне частот ниже, чем в правом, пик в поло¬	зоны ушиба с точечными кровоизлияниями. Ди¬
се альфа-ритма (около 10 Гц) отсутствует. На СГ,	намическое исследование ЭЭГ позволило просле¬
полученных при анализе на 20 сутки — толстые	дить фазность течения травматической болезни
линии на графиках — видно возникновение, хотя	(рис. 12—12). П ри исследовании на 3 сутки после
и невысокого пика в диапазоне альфа-ритма, боль¬	травмы состояние тяжелое, оглушение. На ЭЭГ (А)
ше в правом полушарии. Подчеркнулось увеличе¬	альфа-ритм не выражен, проявлялись низкоамп¬
ние дельта-колебаний на СГ передних отделов ле¬	литудные дельта-волны, группы тета-колебаний.
вого полушария, особенно в центральных отделах.	П ри звуковом раздражении усиление дельта и тета-
Таким образом, на СГ отмечается восстановление	активности. На 10 сутки возникло двигательное воз¬
альфа-ритма и в наглядной форме подчеркивается	буждение; аментивная спутанность. Такое состоя¬
патологический очаг.	ние	находит отражение на ЭЭГ в форме резкого

371

Руководство по черепно мозговой травме

J		л		1		I		1		L

Рис. 12— 11. А, Б. Динамика ЭЭГ у больного 3. с контузионным очагом в левой лобной области и общемозговыми нарушениями в форме снижения электрической активности (I) и данные спектрального анализа ЭЭГ (II). I: А — 1 сутки, Б — 5 сутки.

повышения амплитуды колебаний при доминиро¬	обоих полушарий, в том числе и зоны очага, пере¬
вании дельта и тета-ритмов, что указывает на со¬	местились в полосу более высоких частот — между 4
стояние возбуждения подкорково-стволовых сис-	и 6 Гц. На стадии восстановления, через 26 суток
тем при торм ож ен ии коры (Б ) . Относительная	после травмы выявилась иная картина (обозначено
нормализация наметилась в течение месяца после	треугольниками). Параметры ЭЭГ затылочных от¬
травмы. П ри исследовании на 26 сутки — восстано¬	делов восстановились до нормы: средняя частота
вился альфа-ритм в задних отделах коры, снизилась	поднялась выше 10 Гц. В остальных отделах коры
медленная активность в передних отделах полуша¬	характеристики спектров указывали на неоднород¬
рий (В). На основании анализа динамики вычис¬	ность изменений: наиболее патологически изменен¬
ленных на основе спектрального анализа парамет¬	ными, судя по этим показателям, оказалась актив¬
ров средней частоты и эф ф ек ти вн о й частотной	ность обеих лобных областей, где в остром периоде
полосы спектра, были построены графики, на ко¬	по данны м КТ были мелкоочаговые наруш ения
торых отчетливо проявляется фазность течения трав¬	структуры коры.
матического процесса в этом наблюдении. На гра¬	Метод спектрального анализа ЭЭГ с картирова¬
фике показано соотношение этих двух параметров	нием дает информацию о пространственных изме¬
во времени (рис. 12—13). При первом исследовании	нениях электрических процессов коры при травме,
средняя частота и эффективная частотная полоса	отражает динамику изменения состояния мозга. Так
спектра имели малое значение (обозначены квадра¬	у больного М., перенесшего тяжелую черепно-моз-
тами: правое полушарие зачерненными, левое — с	говую травму, на 18 сутки после травмы на ЭЭГ
просветом). Точка на графике, соответствующая зоне	были	значительно	выраженные дельта-волны на
максимального выраженных изменений на КТГ-	ф о н е	начального	во сстан о вл ен и я альф а - ритм а
зоне контузии, обведена пунктирным кружком. При	(рис.12—14, А). Соответственно этому при спект¬
втором исследовании на 10 сутки (обозначено круж¬	ральном анализе максимальный пик на СГ выявил¬
ками) характеристики спектров всех областей коры	ся в диапазоне дельта и тета. На картах спектраль-

372