Клин рук-во по ЧМТ том 1

Диагностика повреждения височной доли бази¬ руется на анализе механизма Ч М Т, сочетания пер¬ вичных очаговых и вторичных дислокационных симптомов. П ри этом надо помнить, что в услови¬ ях экстренной диагностики Ч М Т врачу зачастую не удается распознать повреждение правой (субдо¬ минантной) височной доли, а наличие общемозго¬ вых и стволовых симптомов вообще может напра¬ вить д и а г н о з п о л о ж н о м у пути. Н е о ц е н и м у ю помощь дает применение таких современных ви¬ зуализирующих мозг методов, как КТ и M PT; при их отсутствии травматический процесс помогает латерализовать эхоэнцефалография. Сохраняют свою ценность рентгенография черепа.

6.3.3. Повреждения теменной доли

Несмотря на значительный объем теменной доли, ее повреждения (ушибы, размозжения, внутримозговые гематомы) встречаются гораздо реже, чем вещества лобной или височной долей. Это обуслов¬ лено топографией, благодаря которой теменные доли обычно испытывают лиш ь ударную травму, а противоударный механизм их повреждений почти полностью выпадает. Однако по этой же причине здесь часты вдавленные переломы. Обилие круп¬ ных вен, впадающих в проекции теменных долей в верхний стреловидный синус, создает предпосыл¬ ки для частого формирования — при их разрыве вследствие натяжения при смещении в момент трав¬ мы больших полушарий вдоль серповидного отрост¬ ка — субдуральных гематом с характерной теменно- парасагиттально-конвекситальной локализацией.

С емиотика. Гематомам теменной локализации присущи симптомы общей компрессии мозга, а вдавленным переломам — местной его компрес¬ сии. Теменная доля — единственная из всех долей мозга, не имеющая базальной поверхности. Срав¬ нительная ее удаленность от стволовых образова¬ н ий обусловливает более медленный темп и более мягкое развертывание при травматических субстра¬ тах теменной доли с объемным эффектом среднемозгового дислокационного синдрома. Краниобазальная симптоматика при ее повреждениях всегда вторична.

К первичногнездным признакам повреждения теменной доли относятся: контрлатеральные нару¬ шения болевой, а также глубокой чувствительности, парестезии, нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия, одностороннее снижение или выпадение роговичного рефлекса, парезы конечностей с аф¬ ферентным слагаемым, а также нарушение бинаурального слуха. П ри повреждениях теменной доли могут развиваться фокальные сенситивные эпилеп¬ тические пароксизмы.

Наряду с перечисленными локальными призна¬ ками, свойственными и левой, и правой теменным долям, имеются и различия в семиотике повреж-

Неврология черепно мозговой травмы

дений каждой из них у праворуких. П ри левосто¬ ронних повреждениях могут обнаруживаться амнестическая афазия, астериогноз, пальцевая агнозия, апраксия, нарушения счета, вербального мышле¬ ния, иногда и неточности ориентировки в простран¬ стве и времени. П ри правосторонних повреждени¬ ях — проявляются расстройства эмоциональной сферы с тенденцией к преобладанию благодушного фона, неосознавание своего болезненного состоя¬ ния, двигательных, зрительных и иных дефектов; возможно развитие левосторонней пространствен¬ ной агнозии, когда больные игнорируют или слабо воспринимают происходящее слева от них; этому может сопутствовать гемисоматоагнозия, псевдополимелия (вместо одной левой руки воспринимают несколько, не различая среди них собственную).

Диагностика повреждений теменной доли у по¬ страдавших, доступных контакту, базируется на выявлении описанных выше характерных симпто¬ мов с учетом места приложения травмирующего агента к голове. П ри глубоком оглушении, не го¬ воря уже о сопоре и тем более коме, теменные при¬ знаки по-существу невозможно выявить. В этой ситуации решающая роль в топической диагнос¬ тике принадлежит КТ или М РТ, а в случаях вдав¬ ленных переломов — краниографии.

6.3.4. Повреждения затылочной доли

В силу небольшого объема затылочных долей моз¬ га, а также амортизирующей роли намета мозжечка очаговые повреждения встречаются здесь гораздо реже, чем в других долях головного мозга. Преоб¬ ладают очаги ушиба и размозжения при импрессионной травме затылочной области. Очень редко встречаются оболочечные гематомы этой локали¬ зации. Вместе с тем внутримозговые, эпидуральные и субдуральные гематомы соседних долей (темен¬ ной, височной) и областей (теменной, височной, задней черепной ямки) довольно часто имеют за¬ тылочное распространение.

С емиотика. В клинике повреждений затылоч¬ ной доли преобладает общемозговая симптомати¬ ка. П ри одностороннем повреждении медиальной поверхности затылочной доли среди очаговых при¬ знаков характерна контралатеральная гомонимная гемианапсия, а при билатеральном поражении — снижение зрения на оба глаза с концентрическим сужением полей зрения вплоть до корковой сле¬ поты. П р и поражении конвекситальных отделов затылочных долей наблюдается зрительная агно¬ зия — неузнавание предметов по их зрительным образам. Иногда возникают метаморфопсии — ис¬ каженное восприятие формы наблюдаемых пред¬ метов, которые, кроме того, могут казаться или слишком маленькими (микропсия) или слишком большими (макропсия). П р и раздражении коры затылочной доли пострадавший может ощущать

253

Руководство по черепно мозговой травме

вспыш ки света, цветные искры или более слож¬ ные зрительные образы.

Пирамидные симптомы нехарактерны для по¬ вреждений затылочной доли. Вместе с тем — за счет нарушения функций затылочно-мосто-мозжеч- кового пути — может проявляться атаксия в контр¬ латеральных конечностях.

П ри страдании затылочного коркового центра взора развиваются горизонтальные парезы взора в противополож ную сторону, которые выражены обычно в меньшей степени, чем при поражении лобного коркового центра взора.

Диагностика очаговых повреждений затылочной доли строится на учете биомеханики травмы, осо¬ бенно при ударе предмета по затылочной области и выявлении в качестве ведущего симптома кон - тралатеральной гомонимной гемианопсии. КТ и М Р Т часто визуализируют ушибы, размозжения и гематомы затылочной локализации, а краниогра¬ ф и я хорошо выявляет переломы костей.

6.3.5. Повреждения подкорковых узлов

Современные возможности прижизненной диагнос¬ тики травматического поражения мозга с помощью КТ и М РТ, опыт клинической неврологии и нейроморфологии расширили представления о повреж¬ дениях подкорковых узлов. Наиболее типичными причинами их дисфункции при Ч М Т являются следущие: 1) непосредственное повреждение подкор¬ ковых узлов в результате ушиба и размозжения мозга, внутримозговых и внутрижелудочковых ге¬ матом, а также вторичных ишемий, отека и дисло¬ кации; 2) нарушение функций подкорковых узлов при диффузной аксональной дегенерации; 3) из¬ менение функционального состояния подкорковых узлов без деструкций в связи с нарушением рецепторных аппаратов и систем, обеспечивающих нейромедиаторную регуляцию двигательных функций; 4) формирование в подкорковых узлах генерато¬ ров возбуждения и детерминантных очагов.

С емиотика.	Ф ун к ц и о н альн ая гетерогенность
подкорковых	узлов обусловливает необычайное

многообразие их клинических синдромов . О н и характерны для острого периода тяжелой Ч М Т, со¬ храняются в течение длительного времени в по¬ сткоматозном периоде; присутствуют в вегетативном статусе. Наиболее типичны: 1) различные вариан¬ ты стойких позно-тонических реакций (декорти¬ кация, децеребрация, эмбриональная поза и др); 2) преходящие тонические судороги, 3) гиперкинезы с тенденцией к стереотипным ритмическим двигательным актам (бросковые движ ения рук, повороты туловища, автоматическая ходьба, паракинезы); 4) диффузное, хаотическое двигательное возбуждение.

Для Ч М Т характерны сочетанные проявления подкорковых феноменов (позно-тонические реак¬ ции с хореоатетозом, тремором, штопорообразными движениями туловища) нередко с висцераль¬ но-вегетативными и аффективными реакциями.

В посткоматозном периоде чаще отмечается ог¬ раниченность движений, амимия, диффузное по¬ вышение мышечного тонуса, тремор в покое и при статическом н ап р яж ен и и (паркинсоноподобны е синдромы). О поражении подкорковых узлов мо¬ гут свидетельствовать яркие симптомы орального автоматизма.

Диагностика. В остром периоде ЧМ Т, особенно у пострадавших с нарушенным сознанием, в топичес¬ кой картине комплекса подкорковых и стволовых симптомов позволяет ориентироваться сопоставле¬ ние неврологических и К Т - М Р Т данных. В про¬ межуточном и отдаленном периодах на основании тщательного клинического анализа обычно удает¬ ся не только констатировать поражение подкорко¬ вых узлов, но и часто уточнять, какого именно. Гемигипестезия всех видов чувствительности (не только болевой, но и глубокой, тактильной, тем¬ пературной) в сочетании с гиперпатией и тем более в сопровождении гемианопсии и гемиатаксии указывает на патологию зрительного бугра.

Акинетически-ригидный синдром свидетельст¬ вует о преимущ ественном пораж ен ии бледного шара и черной субстанции.

Гипотонически-гиперкинетический синдром бо¬ лее характерен для поражения полосатого тела; гемибализм развивается при заинтересованности в процессе субталамического ядра.

6.3.6. Повреждения мозжечка

Повреждения мозжечка — наиболее частая локали¬ зация травматической патологии среди образований задней черепной ямки — включают эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, очаги ушиба и размозжения. Очаговые поражения моз¬ жечка обычно обусловлены ударным механизмом травмы (приложение механической энергии к за- тылочно-шейной области при падении на затылок либо ударе твердым предметом), что подтвержда¬ ется частыми переломами затылочной кости ниже поперечного синуса.

С емиотика. Общемозговая симптоматика (нару¬ шения сознания, головная боль, брадикардия и др.) при повреждениях мозжечка часто имеет окклю - зионную окраску (вынужденное положение голо¬ вы, рвота при перемене положения тела в простран¬ стве, раннее развитие застойных сосков зрительных нервов и др.) из-за их близости к путям оттока Ц С Ж из головного мозга.

Среди очаговых симптомов при доминируют односторонняя либо двусторонняя мышечная ги¬ потония, нарушения координации, крупный тони-

254

ческий спонтанный нистагм. Характерна локали¬ зация болей в затылочной области с иррадиацией в другие области головы. Часто одновременно про¬ является та или иная симптоматика со стороны ствола мозга и черепных нервов. П ри тяжелых поврежде¬ ниях мозжечка возникают нарушения дыхания, горметония и другие жизненно опасные состояния.

П р и надмозжечковых оболочечных гематомах нередко отмечается подострый темп их течения, что отчасти связано с дренированием их в мягкие ткани через переломы затылочной кости. Вследст¬ вие ограниченности субтенториального простран¬ ства при небольшом объеме повреждений мозжечка нередко развертываются дислокационные синдро¬ мы с ущемлением продолговатого мозга миндали¬ нами мозжечка на уровне затылочно-шейной дуральной воронки либо ущемлением среднего мозга на уровне отверстия мозжечкового намета за счет смещаемых снизу вверх верхних отделов мозжечка.

Диагностика. Выявление односторонних нару¬ ш ений координации в конечностях, гипотония в них, крупного спонтанного нистагма, указывают на поражение гомолатерального полушария моз¬ жечка. Асинергия, туловищная атаксия, шаткость при ходьбе, нарушения равновесия в позе Ромберга при характерном ш ироком расставлении ног, замедленная, скандированная речь свидетельству¬ ют о заинтересованности в процессе червя мозжеч¬ ка. КТ или М Р Т уточняют характер и распростра¬ ненность травматического субстрата.

6.4.СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Выделяют 5 типов диффузных, распространенных или мультифокальных повреждений головного мозга: 1) сотрясение; 2) диффузные аксональные повреж¬ дения; 3) ишемические поражения; 4) диффузный отек мозга; 5) диффузные васкулярные поврежде¬ н и я [9, 36, 37].

Среди них сотрясение и диффузное аксональное повреждение, безусловно, являются первичными, т.е. возникают в момент воздействия механичес¬ кой энергии на мозг. К ним примыкают и диффуз¬ ные васкулярные повреждения, часто сочетающиеся с диффузными аксональными повреждениями. Что же касается диффузного отека и ишемических по¬ ражений головного мозга, то они по своей сути являются вторичными, отражая реакции организ¬ ма на черепно-мозговую травму.

Полагаем, что к первичным диффузным повреж¬ дениям мозга допустимо также отнести и двусто¬ ронние множественные контузионные поражения, локализующиеся в глубинных отделах полушарий с заинтересованностью подкорковых и стволовых образований.

Неврология черепно мозговой травмы

6 . 4 . 1 . Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга наиболее легкая кли¬ ническая форма Ч М Т и наиболее распространен¬ ная и обратимая среди диффузных повреждений мозга [10].

С емиотика. Выключение сознания при сотря¬ сении мозга кратковременно — от нескольких сек до нескольких мин. Выявляется выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после трав¬ мы (кон-, ретро-, антероградная амнезия). Неред¬ ко наблюдается тошнота или рвота. По восстанов¬ лении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движениях глаз, двоение при попытке чтения, вес¬ т и б у л я р н а я г и п е р е с т е з и я . Ж и з н е н н о в а ж н ы е функции без существенных отклонений. В невро¬ логическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных реф¬ лексов, мелкоразмашистый нистагм, незначитель¬ ные оболочечные симптомы, исчезающие в тече¬ ние нескольких дней.

Диагностика сотрясения головного мозга осно¬ вывается на описанной выше клинической карти¬ не, быстром исчезновении субъективной и объек¬ тивной симптоматики при отсутствии каких-либо находок при краниографии, КТ и М РТ.

6.4.2. Диффузное аксональное повреждение головного мозга

ДАП обычно обусловлено травмой при угловом или ротационном ускорении-замедлении (автотравма, кататравма, баротравма). В основе ДАП лежат на¬ тяжение и разрывы аксонов в белом веществе по¬ лушарий и стволе мозга. Этот вид Ч М Т чаще встре¬ чается у детей и молодых людей.

T. Gennarelli [36] разделяет ДАП на 3 степени, кладя в основу длительность коматозного состоя¬ ния, распространенность и выраженность мелкоо¬ чаговых кровоизлияний. П ри легкой степени ДАП длительность комы находится в пределах 6—24 ча¬ сов, децеребрация встречается редко; имеются раз¬ рывы аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. П р и средней степени ДАП длительность комы превышает 24 часа, однако не сопровождается грубыми стволовыми симптомами; наряду с разры¬ вами аксонов обнаруживаются мелкие кровоизлия¬ ния в мозолистом теле. П ри ДАП тяжелой степени длительную кому дополн яю т грубые сим птом ы поражения ствола; мелкоочаговые изменения при¬ сутствуют не только в мозолистом теле, но и в дорзолатеральных квадрантах оральных отделов ствола.

С емиотика. Характерно изначальное коматоз¬ ное состояние, длительность которого определяет-

255

Руководство по черепно мозговой травме

ся степенью ДАП. Кома при тяжелых формах ДАП часто сопровождается симметричной либо асим¬ метричной децеребрацией или декортикацией как спонтанными, так и легко провоцируемыми боле¬ выми и другими раздражениями. П ри этом наблю¬ дается чрезвычайная вариабельность изм енений мыш ечного тонуса — от диф ф узн ой м ы ш ечной гипотонии до горметонии. Отмечаются грубые стволовые симптомы — парез взора вверх, снижение или отсутствие корнеальных рефлексов, двухсто¬ роннее угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса и др. Почти постоянно наблюдается менингеальный синдром. Типичны двигательные тетрасиндромы пирамидно-экстрапирамидного ха¬ рактера, нередко с асимметричностью парезов ко¬ нечностей. Ярко выступают вегетативные расстрой¬ ства — гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация. Часты нарушения дыхания, требующие проведе¬ ния длительной ИВЛ.

Характерной особенностью клинического тече¬

ни я ДАП является частый переход из комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздра¬ жения (при этом нет признаков слежения, фикса¬ ции взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при ДАП длится от нескольких сут до нескольких мес (а иногда и лет) и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков — симптомов функционального и/или анатомического разобще¬

ни я больших полушарий и подкорково-стволовых образований мозга. П р и отсутствии каких-либо проявлений ф ун кцион ирован ия первично грубо неповрежденной коры растормаживаются подкор¬ ковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинномозговые механизмы. Хаотичная и мозаич¬ ная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных и динамич¬ ных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных фено¬ менов.

На фоне пирамидно-экстрапирамидного тетрасиндрома с двухсторонними изменениями мышеч¬ ного тонуса и сухожильных рефлексов (чаще ги¬ перрефлексия) спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену по¬ ложения тела, наблюдается гамма позно-тоничес- ких и некоординированных защитных реакций: приводящие тонические судороги в конечностях, повороты и наклоны головы, пароксизмальное на¬ пряжение мы ш ц передней брюшной стенки, трой¬ ное укорочение ног, крупноамплитудные движения

исложно-вычурные позы рук, двигательные сте¬ реотипии и тремор кистей подкоркового характе¬ ра. Формула этих инвертированных реакций при ДАП многократно меняется у одного и того же больного в течение короткого промежутка време-

ни. Среди множества патологических рефлексов, обнаруживаемых при ДАП, встречаются и не опи¬ санные ранее варианты (например, феномен двух¬ сторонней ирритации брюшных рефлексов на фоне тетрасиндрома с угнетением периостальных и су¬ хожильных рефлексов).

Часто наблюдаются лицевые синкинезии — же¬ вание, причмокивание, зевательные и глотатель¬ ные автоматизмы.

По мере выхода из вегетативного состояния у больных с ДАП неврологические симптомы разо¬ бщения полушарий большого мозга и подкорковостволовых образований сменяю тся симптомами выпадения. Среди них, особенно при ДАП тяжелой степени, доминируют экстрапирамидный синдром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, мелкими гиперкинезами, атактичекой походкой и др. Значительное место в клинической картине занимают психичес¬ кие нарушения. Главными здесь являются синдро¬ мы пом рачения сознания или его спутанности. Обычно резко выражены физическая и психичес¬ кая истощаемость, аспонтанность, различные ва¬ рианты астенического синдрома.

Диагностика ДАП основывается на биомехани¬ ке Ч М Т и описанной клинической картине. Дан¬ ные КТ в остром периоде ДАП характеризуются общим умеренным или выраженным увеличением объема мозга, сужением, а в ряде случаев полным сдавлением боковых и III желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. Показатели плотности мозговой ткани при ДАП широко варьируют: от нормоденсивных до гиперили гиподенсивных. Нередко вы¬ являются мелкоочаговые геморрагии в белом ве¬ ществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах мозга. Следу¬ ет учитывать, что при ДАП КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы.

Динамика КТ у больных с ДАП характеризует¬ ся ранним развитием (спустя 2—4 нед после ЧМ Т) признаков диффузного атрофического процесса (вентрикуломегалия, расширение базальных и кон - векситальных субарахноидальных пространств). Нередко наблюдается характерное скопление Ц С Ж в лобных областях, межполушарной щели, особен¬ но в ее передних отделах, которое может исчезать по мере нормализации неврологического и психи¬ ческого статуса. Это косвенно указывает на вос¬ становление объема мозга вследствие репаратив- но-регенеративных процессов (чаще у детей).

ЭЭГ-картина при ДАП в большинстве случаев характеризуется устойчивыми или преходящими изменениями подкоркового или стволового харак¬ тера. Нередко в ЭЭГ преобладают признаки заинте¬ ресованности диэнцефальных образований мозга.

С о м а т о с е н с о р н ы е в ы з в а н н ы е п о т е н ц и а л ы (ССВП) при ДАП коррелируют с тяжестью состо-

256

яния больных и исходами. Восстановление структуры ССВП у больных, перенесших ДАП, может наблюдаться в сроки от нескольких мес до года и более после Ч М Т, свидетельствуя о продолжающихся репаративных процессах.

Особенностью реакций нейромедиаторов при ДАП является активация преимущественно гор¬ монального звена — адреналина с истощением экскрекции доф ам ина и Д О Ф А и длительным по¬ вышением уровня серотонина.

У пострадавших с ДАП отмечается существенное нарушение осмотического гомеостаза в ре¬ зультате первичного или вторичного повреждения гипоталамо-гипофизарных и стволовых структур.

По КТ-картине допустимо по крайней мере ори¬ ентировочно судить о наличии либо отсутствии внутричерепной гипертензии (ВЧГ). В тех случаях, когда на КТ III желудочек и цистерны основания мозга не визуализируются либо имеются призна¬ ки их грубого сдавления, вероятность ВЧГ высока и может быть обоснована установка датчика для измерения внутричерепного давления (ВЧД) и его коррекции. И наоборот, если КТ четко показывает сохранность путей оттока Ц СЖ , особенно III же¬ лудочка и базальных цистерн — ВЧД скорее нахо¬ дится в пределах нормы и маловероятно, что эти пострадавшие извлекут пользу от мероприятийй, направленных на уменьшение ВЧД; ценность мо¬ ниторинга ВЧД здесь может быть перекрыта обу¬ словленными им осложнениями.

Таким образом, диагностика ДАП является ком¬ плексной, однако неврологическая симптоматика играет в ней решающую роль.

6.5.МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

П ри поступлении в стационар пострадавшего с Ч М Т или с подозрением на нее либо при вызове врача на место происшествия при первичном об¬ следовании встают следующие основные задачи:

I. Определение травматического генеза пораже¬ ния и степени повреждения мозга и прежде всего — тяжести состояния пострадавшего.

Для этого необходимо:

1)установить факт черепно-мозговой травмы;

2)определить уровень угнетения сознания;

3)определить состояние жизнеобеспечиваю¬ щих функций: адекватность внешнего дыхания, параметры пульса, артериального давления с обеих сторон, температуру тела;

4)установить наличие или отсутствие клини¬ ческих признаков дислокации головного мозга;

5)определить наличие, локализацию и харак¬ тер внешних повреждений головы.

Неврология черепно мозговой травмы

II. Определение локализации повреждений в головном мозге.

Для этого необходимо:

1)выявить наличие очаговых симптомов выпа¬ дения со стороны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции и др.;

2)определить наличие сим птом ов местного раздражения мозговых оболочек;

3)уточнить наличие или отсутствие эпилеп¬ тических припадков и нарушений психики.

III. Определение объемного характера повреж¬ дений мозга.

Для этого необходимо:

1)установить прогредиентный характер раз¬ вития симптоматики;

2)выявить наличие светлого промежутка;

3)определить нарастающее угнетение сознания с присоединением симптомов поражения ствола мозга;

3)назначить и оценить данные Эхо-ЭС, КТ и других методов исследования.

IV. Выявление сочетанных с Ч М Т повреждений других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.

Для этого необходимо:

1)тщательный осмотр и физикальное обсле¬ дование органов грудной клетки и брюшной по¬ лости, конечностей, позвоночника и др.;

2)назначить и оценить данные необходимых уточняющих инструментальных и лабораторных методов.

V . Сопряженная оценка данных клинического

иинструментального обследования, формулиров¬ ка развернутого диагназа.

VI. Определение плана лечебной тактики.

Все вышеперечисленное составляет единую про¬ грамму диагностического поиска, разделенного на целевые задачи (этапы) для дидактического удобства.

П ри первичном осмотре пострадавшего необ¬ ходимо по возможности полно уточнить анамнез, расспрашивая самого пострадавшего (если позво¬ ляет состояние его сознания), очевидцев проис¬ шедшего, персонал скорой помощи. Это помогает ориентировочно судить о причине и условиях Ч М Т (скорость движения автомашины, высота падения, положение пострадавшего и т.д.), о биомеханике

травмы (ударной, противоударной, ротационной и т.д.), о характере и месте приложения травмиру¬ ющего агента к голове, о тяжести, сторонности и долевой локализации повреждений мозга. Следует тщательно учитывать все конкретные обстоятель¬ ства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или иная интоксика¬ ция, эпилептический припадок, аффективное воз¬ буждение и проч.). Важно установить длительность потери сознания, возникновение рвоты или ка¬ кой-либо другой симптоматики после травмы.

Частое развитие различных видов амнезии пос¬ ле Ч М Т во многом обедняет анамнестические све-

257

Руководство по черепно мозговой травме

дения и затрудняет их сбор. Если больной поступает в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, быт ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медвыт¬ резвителях и других учреждениях, в которых пост¬ радавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Все это имеет большое значение, так как Ч М Т, особенно тяжелые ее формы, может маскироваться признаками интоксикации, проявлениями гипер¬ тонической болезни, сахарного диабета и др, и наоборот, наличие ссадин кровоподтеков на го¬ лове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кро¬ вообращения, эпилептическом припадке у стра¬ дающих эпилепсией, при гипертоническом кри¬ зе и проч., м ож ет о ш и б о ч н о трактоваться к а к тяжелая Ч М Т . В связи с этим особенно важно по¬ лучить достоверные сведения о том, имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания и анома¬ лии развития. Накладывая отпечаток на течение Ч М Т, они вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического про¬ явления. Следует стремиться выяснить, не было ли у пострадавшего черепно-мозговых травм ра¬

нее,	ибо повторные Ч М Т часто протекают иначе,
чем	первая травма.
В	клинической практике Ч М Т могут просту¬

пать, обостряясь, преморбидные черты личнос¬ ти, напоминая элементы «лобной» психики, ко¬ торым может быть ошибочно приписано очаговое значение. У лиц пожилого возраста под влиянием травмы нередко развертывается психопатологи¬ ческая симптоматика, н ап ом и н аю щ ая по своей структуре се-нильные психозы.

Вследствие измененного состояния созн ан ия или его утраты, амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам факт травмы) могут ускользать от вн и м ан и я больно¬ го, при Ч М Т должно быть правилом контроли¬ ровать и расширять сведения, полученные непос¬ редственно у больного, беседами с его родными и свидетелями травмы.

Уточнение анамнеза не должно, однако, откла¬ дывать срочны й осмотр пострадавшего с Ч М Т . Обследование начинают с оценки таких интеграль¬ ных показателей, как состояние сознания и жизненноважных функций. Если они не требуют экст¬ ренных мер (интубации, ИВЛ, борьбы с шоком, остан о вки кровотечения и т.д.), продолжается тщательное первичное общеклиническое и невро¬ логическое обследование. Учитывая, что современ¬ ная Ч М Т (особенно автодорожная) часто является сочетанной с повреждениями других органов и систем обращают внимание на явные и скрытые

п р и з н а к и травм ы к о н еч н о стей , п о з в о н о ч н и к а , лица, органов грудной клетки, брюшной полос¬ ти и забрюшинного пространства.

У пострадавших, находящихся в ясном созна¬ н и и или оглушении, полностью проверяю т не¬ врологический статус. Не объективизируют лиш ь статику и походку. Отметим, что неврологическое обследование пострадавшего с Ч М Т в силу прежде всего остроты ситуации — отличается от класси¬ ческого неврологического осмотра, когда после¬ довательно исследуются психика, речь, оболочечные сим птом ы , черепны е нервы, двигательная сфера, коорди н ац и я движ ений, реф лексы , чув¬ ствительность, вегетативнотрофические функции.

П ри Ч М Т врач часто вынужден проверять толь¬ ко те симптомы, которые доступны для выявле¬ ния (особенно при выключении сознания постра¬ давшего и сочетанной травме), сосредотачивая внимание лишь на главных из них, порой имея на это мгновенья. Поэтому осмотр имеет определен¬ ную топографическую привязку — голова, руки, ноги, тело вместо исследования на всем осевом протяжении последовательно двигательной, реф¬ лекторной, координаторной, чувствительной сфер. Например, исследуются все, что связано с руками

— движения, мышечный тонус, рефлексы, коор¬ динация, чувствительность. И лишь потом перехо¬ дят к аналогичному комплексу исследований ног.

Нередко при тяжелой Ч М Т (особенно если по¬ страдавший находится на ИВЛ или под каким-либо медикаментозным воздействием) приходится вос¬ создавать картину повреждения головного мозга по отдельным, вынужденно мозаично и избирательно исследованным неврологическим признакам.

П ри массовых поступлениях пострадавших ос¬ мотр приходится ограничивать, проверяя л и ш ь важнейшие неврологические показатели. П ри этом для оценки тяжести Ч М Т очень удобна шкала комы Глазго [48], доступная для использования даже средним медицинским персоналом. Приведем ее.

Ш кала комы	Глазго
О ткрывание	глаз
Пострадавший не открывает глаза ни на какие
раздражения —	1 балл.
Открывает глаза на болевые раздражения —
2 балла.
Открывает глаза на звук (а не только на боле¬
вые раздражения) — 3 балла.
Спонтанное открывание глаз — 4 балла.
Двигательные	реакции
Нет никаких двигательных реакций — ни спон¬

танных, ни в ответ на болевое раздражение — 1 балл. П атологические разгибательные движ ения —

2 балла.

Патологические сгибательные движения — 3 балла. Нормальные сгибательные движения — 4 балла. Локализация боли — движения конечностями,

направленные к месту раздражения — 5 баллов.

258

Произвольные движения. выполняемые по команде — 6 баллов.

С ловесные реакции или речевая активность

Н икаких речевых звуков ни на какие раздражения — 1 балл.

В ответ на раздражение или спонтанно непо¬ нятные, нечленораздельные звуки — 2 балла.

Отдельные слова в ответ на раздражение, сти¬ муляцию или спонтанно — 3 балла.

Речевая спутанность — 4 балла.

Речевой контакт полный и при этом обнаруживается, что пострадавший ориентирован в месте, во времени, собственной личности — 5 баллов.

При сумме баллов 8 и меньше Ч М Т относится к тяжелой, при сумме баллов 9—12 — к среднетяжелой, при сумме баллов 13—15 — Ч М Т считается легкой.

Очевидно, что применительной к младенцам и детям до 5 лет включительно шкала комы Глазго должна быть адаптирована с учетом возрастных особенностей развития Ц Н С [46, 47]. По рубрике «открывание глаз» остаются те же 4 градации, что

иу взрослых (максимум 4 балла).

Уноворожденных и младенцев до 6 мес лучший словесный ответ — крик (2 балла), лучший двига¬ тельный ответ — сгибание на боль (3 балла); поэ¬ тому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимум баллов — 9.

Умладенцев от 6 до 12 мес лучший словесный ответ — нечленораздельные или непонятные зву¬ ки (3 балла), лучший двигательный ответ — лока¬ лизация боли (4 балла); поэтому у них максималь¬ ная сумма баллов — 11.

Удетей от 1 до 2 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигатель¬ ный ответ — локализация боли (3 балла); поэтому у них максимальная сумма баллов составляет 12.

Удетей от 2 до 4 лет лучший словесный ответ — произнесение слов (4 балла), лучший двигатель¬ ный ответ — выполнение команд (5 баллов); по¬ этому у них максимальная сумма баллов — 13.

Удетей 5 лет и старше лучший словесный ответ — полный речевой контакт и ориентация (5 баллов), лучший двигательный ответ — выполнение команд (5 баллов); поэтому у них в педиатрической шкале комы Глазго максимальная сумма баллов составляет 14.

Сопряжение клинических показателей шкалы комы Глазго с качественными характеристиками состояния сознания пострадавшего было представ¬ лено в гл. 2.

Убольных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследова¬ ние осуществить трудно. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявле¬ н и я которых адекватный контакт необязателен. Воссозданию механизма травмы помогает направ¬ ленная оценка местных изменений мягких тканей, особенно характеризующих переломы основания черепа, плохо выявляемые рентгенологически. П ри

Неврология черепно мозговой травмы

этом также важно определить «маски» этого тяже¬ лого повреждения, что имеет не только клиничес¬ кое, но и судебно-медицинское значение.

Для перелома передней черепной ямки считает¬ ся характерным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний («симптом очков»). Будучи ярким и длительно существующим, этот симптом не остается незамеченным. Отсроченное проявле¬ ние «очков» при отсутствии признаков прямой трав¬ мы орбитальной области (нет субконъюнктивальных кровоизлияний) настораживает в плане перелома передней черепной ямки, составляющей верхние стенки орбит. Но далеко не всегда свидетельствует об этом. Часто «очки» — следствие миграции кро¬ ви при гематомах мягких тканей лобной области. В таких случаях прокрашивание кожи век обычно значительное, а имевшаяся гематома лобной об¬ ласти значительной уменьшается в размерах. Ниж¬ ние «полуочки» часто свидетельствуют о переломе костей носа с подкожным кровотечением из вет¬ вей решетчатых артерий.

Весьма вероятен перелом передней ям ки при появлении отсроченного полулунной формы кро¬ воизлияния в области верхнего века (распростра¬ нению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная фасция). Следует проводить пальпацию кожи век для определения подкожной эмфиземы, свидетель¬ ствующей о повреждении лобной пазухи, решет¬ чатого лабиринта.

Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в отрыве от других признаков не яв¬ ляются определяющими в плане диагностики пере¬ лома передней черепной ямки . Н есомненным факт повреждения базальных костных структур стано¬ вится при наличии назальной ликвореи. Однако переломы основания черепа могут сопровождаться истечением ликвора и крови в носоглотку и даже в желудок. В нем кровь, видоизменяясь, при рвоте выделяется в виде «кофейной гущи». В таких слу¬ чаях необходимо исключить сочетанную Ч М Т с повреждением органов брюшной полости, тщательно оценить преморбид, активнее подключать к обсле¬ дованию пострадавшего смежных специалистов.

Н азальная ли к во р ея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды височной кости (истечение Ц С Ж в но¬ соглотку по слуховой трубе). Чаще перелом пира¬ миды сопровождается ушной ликвореей с примесью крови. «Маской» является затекание крови в уш¬ ную раковину из окружающих ее кожных ран с последующим истечением через нижние отделы раковины. Однако в подобных, часто встречающих¬ ся случаях глубжележащие участки наружного слу¬ хового прохода остаются свободными от крови, сохраняется слух на соответствующее ухо. Для пере¬ лома же пирамиды характерны ранняя гипакузия, спонтанный односторонний или разноамплитудный двусторонний нистагм.

259

Руководство по черепно мозговой травме

Развивающееся после Ч М Т профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома костей средней черепной я м к и с повреждением внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус с излиянием крови через тре¬ щину в стенке клиновидной пазухи.

Клинически часто удается раннее распознава¬ ние переломов затылочной кости. Так, сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением или ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода позволяет предполо¬ жить прохождение перелома через чешую затылоч¬ ной кости вниз с переходом на средние отделы пирамиды височной кости. П ри переходе перело¬ ма в область латерального угла задней черепной я м к и с повреждение сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. П ри значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудино-ключично- сосцевидной мыш цы вниз, вызывая раздражение м ы ш цы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний и надежный признак тяжелой Ч М Т позволяет ограниченность прокраш ивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной раковины.

Исключительное значение имеет осмотр глаз (величина, равномерность зрачков, сохранность фотореакции, объем взора вверх, синхронный уро¬ вень их стояния и движения по горизонтали и вер¬ тикали). Если выявляется патология, то это чаще свидетельствует о поражении среднего мозга. Од¬ нако грубый односторонний мидриаз при обнару¬ жении других признаков поражения глазодвигатель¬ ного нерва порой может встречаться при нетяжелой Ч М Т как проявление острой травматической нейропатии. Нельзя забывать, что «глазодвигательная симптоматика» регистрируется и в случаях протеза глазного яблока, который обладает ограниченной подвижностью и имеет косметическое сходство с естественным аналогом. Мидриаз вызывают и ко - лобомы радужки различного генеза (посттравмические, операционные и др.).

П ри выявлении поражения III нерва, являюще¬ гося чаще признаком острого височно-тенториаль- ного вклинения, необходимо оценить и другие при¬ знаки этого вида дислокации мозга (парез взора вверх, горметония, двусторонние патологические рефлексы и др.). Обнаружение у пострадавшего этой категории симптомов требует существенного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устране¬ н и я компрессии головного мозга.

Весьма опасны признаки поражения нижних отделов ствола мозга (утрата корнеальных рефлек¬ сов, нарушение глотания, мышечная гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в двусторон-

ний и др.). Все это указывает на развитие нижне¬ стволового вклинения и требует обязательного под¬ ключения ИВЛ, если она ранее не была налажена.

Чрезвычайно важно для топической диагности¬ ки у пострадавших с нарушением сознания выявить очаговые двигательные нарушения. Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени учас¬ тия в нем каждой конечности можно четко уло¬ вить гемиили монопарез. Существенна оценка пирамидной недостаточности по оси тела. Преиму¬ щественное поражение руки или ноги может свиде¬ тельствовать о преобладании компрессии базальных или конвекситальных отделов соответствующего полушария. Следует помнить, что избирательные парезы руки нередки при гематомах или вдавлен¬ ных переломах парасагиттальной области, что обу¬ словлено ушибом мозга или венозной дисциркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дренирующих кровь из средних отделов прецентральной извилины в верхний стреловидный синус.

Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предпо¬ лагаемого очага повреждения или сдавления мозга свидетельствуют о дислокационном происхождении двигательных нарушений за счет прижатия ножки мозга к противоположному от очага краю отверс¬ тия намета мозжечка. Таким образом, пирамидные знаки далеко не всегда могут служить надежным критерием латерализации травматического субстрата. Более точно полушарную сторонность процесса от¬ ражают парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые нарушения, если, разумеется, они присутствуют в клинической картине.

Определенное топическое значение в уточнении сторонности перелома черепа и в какой-то мере латерализации и локализации оболочечных гема¬ том приобретает перкуссия черепа, которая по из¬ бирательной болезненности объективизирует голов¬ ные боли и местные повреждения черепа и твердой мозговой оболочки.

В целом же следует отметить, что при Ч М Т не¬ редко регистрируется явное несоответствие между тяжестью и распространенностью повреждений и сдавления мозга и скудностью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения или раз¬ дражения. В связи с этим важным методическим приемом при нечеткой клинической картине и от¬ сутствии жизнеугрожающих симптомов является организация динамического наблюдения за боль¬ ными. Удобной формой является ежесуточный лист почасового наблюдения, куда заносятся данные о состоянии сознания, гемодинамики, дыхания, об изменениях обнаруженных пирамидных, краниобазальных и других симптомах. Это позволяет во¬ время выявить тенденции развития острой Ч М Т и достовернее судить о манифестации первых при¬ знаков компрессии мозга.

260

Клиническое обследование и наблюдение про¬ водят при активном подключении всех доступных средств лабораторной и инструментальной диагнос¬ тики. Всем больным с подозрением на Ч М Т дела¬ ют обзорную краниографию в двух проекциях, а при предположении перелома затылочной кости — обязательно также в задней полуаксиальной про¬ екции . П р и малейш ем подозрении на перелом шейного отдела позвоночника делаются спондилограммы в двух проекциях. Всем пострадавшим необходимо проведение ЭхоЭС. П ри отсутствии смещения М-эха, дислокационных симптомов и при наличии менингеальных знаков вместе с дру¬ гими признаками массивного субарахноидального кровоизлияния допустимо выполнение люмбальной пункции. П ри выявлении смещ ения М-эха проведение поясничного прокола опасно в связи с угрозой развертывания стволовой дислокации.

Всем пострадавшим с Ч М Т следует выполнять компьютерную томографию головы. Если стацио¬ нар не располагает компьютерным томографом или магнитно-резонансным томографом, а состояние больного ухудшается (по признакам состояния со¬ знания, динамики очаговых неврологических симп¬ томов, появления дислокационных знаков), и есть основания предполагать сдавление мозга, то осу¬ ществляют каротидную ангиографию.

П р и отсутствии в стационаре компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии методом выбора в таких ситуациях становится диагностическая трефинация.

Следует отметить, что объем и темп исследова¬ ний при Ч М Т определяется: 1) состоянием постра¬ давшего и степенью стабильности его жизнеобес¬ печивающих функций; 2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность ста¬ ционара, число одновременно поступающих боль¬ ных и пр.); 3) достаточностью полученной инфор¬ м ации для надежной диагностики клинических форм Ч М Т .

Пострадавшие, поступившие в коматозном со¬ стоянии, наряду с уточнением диагноза, требуют неотложных реанимационных мероприятий и ин¬ тенсивной терапии для коррекции нарушений жизненноважных функций и гомеостаза.

Естественно, что изложенная методика обследо¬ вания пострадавшего с Ч М Т достаточно схематична и представлена лишь в самых общих чертах. Ее даль¬ нейшему развитию применительно к конкретным формам изолированной и сочетанной черепно-моз¬ говой травмы и их последствий будет уделено вни¬ мание в разделах частной нейротравматологии.

В заключение, подчеркнем, что дифференциро¬ ванные градации неврологических симптомов и стандарты обследования при Ч М Т [5, 16, 17, 20, 29, 31, 33, 34, 35, 40, 45, 46, 49, 50, 44] не исключа¬ ют, а, напротив, лишь усиливают важность инди¬ видуального подхода к каждому пострадавшему.

Неврология черепно мозговой травмы

6.6. МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Не повторяя известных истин о диагностическом процессе вообще и о нейрохирургическом диагнозе

вчастности, остановимся лиш ь на тех неизбежных дополнениях и изменениях, которые — примени¬ тельно к распознаванию очаговой патологии го¬ ловного мозга — внесли развитие м едицины и научно-техническая революция за последние де¬ сятилетия.

Концепция диагноза в нейрохирургии динамич¬ на. Каждый период развития дисциплины вносит

внее свои коррективы, порой коренные. Это по¬ нятно и естественно, ибо меняются методология диагноза, его возможности, его темп, содержание и цели.

ВXX веке с момента появления кровавых и не¬ безопасных методов визуальной диагностики (вентрикулографии, пневм оэнцеф алограф ии и затем ангиографии) в подходе к нейрохирургическому диагнозу не перестают конкурировать два направ¬ ления — клиницизм и техницизм.

Сторонники клиницизма критикуют своих оп¬

понентов за стремление добыть	точный	диагноз
л ю б о й ц е н о й , п о р о й н а р у ш а я	п р и н ц	и п «non

nocere», за фетишизацию картинок в ущерб тонко¬ му анализу клинической картины, за беспомощ¬ ность в ситуациях, когда данные инструменталь¬ ных методов исследования негативны.

Всвою очередь, сторонники техницизма счита¬ ют, что — в отличие от расплывчатой и вариабель¬ ной неврологии — визуальная диагностика харак¬ теризуется своей однозначностью, а изображение патологии несравненно ценней косвенных, опос¬ редованных представлений и, в конечном счете, нейрохирургу прежде всего нужна и н ф о р м ац и я анатомо-топографического плана.

Вполемическом накале клиницизм и техницизм нередко предстают как полярные и малопримиримые направления.

Однако современное развитие инструментальных методов обусловило переход к прямой экспрессвизуализации очаговой патологии мозга через за¬ крытый череп при полной бескровности, безопас¬ ности, безболезненности исследования.

Вэтом ключе весьма демонстративен прорыв, осуществленный в нейродиагностике с помощью рентгеновской компьютерной томографии. Каза¬ лось, диагностический потолок краниографии давно определен: костная патология, да редко встречаю¬ щиеся внутричерепные обызвествления. Но стоило перейти, не увеличивая интенсивности рентгенов¬ ских лучей, к сканированию головы узким их пуч¬ ком с использованием в качестве приемника вмес¬ то обычной пленки сверхвысокочувствительных кварцевых детекторов и последующей обработкой

261

Руководство по черепно мозговой травме

данных на ЭВМ , как была получена информация в 100 (!) раз большая, чем при рутинной краниогра¬ фии . Еще более впечатляют возможности магнитнорезонансной и позитронно-эмиссионной томо¬ графии. Эти методы приближаются к критериям идеального метода диагностики. Самая острая в прошлом проблема — дистантное видение очаго¬ вой патологии мозга через закрытый череп и прин¬ ципиально, и практически решена.

Противоборство клин ицизм а с техницизмом, которое как-то можно понять, когда это оправды¬ валось интересами больного (техницизм длитель¬ ное время был синонимом активного вторжения в организм, вторж ения кровавого, болезненного, травматичного, чреватого осложнениями), теряет под собой почву и становится ретроградством. Новые методы свободны от какого бы то ни было нарушения главного принципа врачебной этики «во-первых, не повредить больному».

Проблема показаний и противопоказаний при¬ менительно к ним уже не может стоять как пробле¬ ма риска для пациента (пусть даже оправданного), что имело место при применении вентрикулогра- ф и и , пневмоэнцефалографии и даже в какой-то мере ангиографии. Показания к новейшим инстру¬ ментальным методам исследования по сути таковы, как и к неврологическому осмотру, а в будущем могут стать еще шире, как, скажем, к флюорографии для выявления легочной патологии, т.е. сначала инструментальный метод исследования, а затем — при обнаружении каких-либо подозрений — вра¬ чебный осмотр.

Однако остается аргумент иного ракурса — кли¬ ническое мышление. Не пострадает ли оно? Мо¬ жет быть легко доступная визуализация очаговой внутричерепной патологии атрофирует интеллек¬ туальную сущность диагностического процесса. Для ответа обратимся к другой дисциплине — травма¬ тологии. К а к правило, перелом костей хорошо ви¬ ден на рентгенограммах. Диагноз однозначен. Но разве это привело к исчезновению клинического мышления в травматологии? Нет, сместились лиш ь его акценты.

Техницизм есть естественное развитие клиницизма, его неотъемлимое слагаемое в современной нейрохирургии. И нтеллектуальное н ап ряж ен и е, энергия и время нейрохирурга и невролога, рань¬ ше уходившие на доказательство наличия мозго¬ вой патологии, выяснение ее топики и нозологии, теперь благодаря именно инструментализации диа¬ гностики — могут переключаться на другие аспек¬ ты диагностического процесса.

В этой связи уместно уточнить, что же такое есть клиническое мышление? Термин употребля¬ ется очень часто, но конкретное содержание его, как правило, не раскрывается. Подразумевается, что это доступная и всеми одинаково понимаемая ак¬ сиома. Между тем понятие и границы клиничес-

кого мыш ления могут трактоваться весьма и весь¬ ма растяжимо.

Мы полагаем, что клиническое мышление есть способность врача охватить, проанализировать и синтезировать максимум данных о больном, полу¬ чаемых различными путями, при одновременном сравнении с собственным опытом и книжными зна¬ ниями и при непременном учете личностных осо¬ бенностей пациента для постановки индивидуального диагноза. Из этой формулировки очевидно, что ин¬ струментальные находки лиш ь расширяют число признаков, а, стало быть, никак не должны сужи¬ вать или подменять клиническое мышление. Оно может быть ограниченным и без визуальных мето¬ дов диагностики.

Врач всегда предпочтет безопасный и кратчай¬ ш ий (прежде всего в интересах больного) путь к диагнозу, а он лежит через методы экспресс-визу¬ ализации внутричерепной патологии. Значит ли это, что техницизм угрожает клиническому мыш¬ лению? Да, если подменяет его картинками. Нет, если обогащает его картинками.

Проблема сводится не к замене клинического мышления инструментальными находками, а к ос¬ вобождению клинического мышления для опери¬ рования ими же в интересах диагноза и, в конеч¬ ном счете, интересах больного.

Получение морфологических, анатомо-топографи- ческих данных, визуализация патологического про¬ цесса становится таким же быстрым и безопасным исследованием, как и обнаружение функциональ¬ ных сдвигов, обусловливаемых очаговой патологией мозга. Конечно, четкий анатомо-топографический диагноз больше привлекает практического врача.

Ипоэтому — не произойдет ли угасание интереса

кневрологии, к функциональным исследованиям? Несмотря на блестящее развитие инструменталь¬

ных методов исследования, клиника — была и ос¬ тается непреходящей первоосновой диагностики в нейрохирургии.

Внешний контраст — между определенностью, визуальной яркостью, высокой точностью инстру¬ ментальных находок и частой аморфностью, мно¬ гозначностью, субъективизмом анамнестических и клинических данных — в значительном числе на¬ блюдений разителен. И тем не менее вряд ли кто решится ставить вопрос о замене клинического при¬ мата диагностики на примат любого самого совер¬ шенного инструментального метода.

Несомненно, инструментальные методики карди¬ нально улучшили распознавание очаговой патоло¬ гии мозга, сделали впервые доступными для сужде¬ ния массу важнейших параметров дооперационного диагноза, одновременно расширив, углубив и мо¬ дернизировав многие клинические представления.

Но несомненно и то, что при всех выдающихся достижениях, любой инструментальный метод ис¬ следования не отражает всей необходимой полноты

262