Клин рук-во по ЧМТ том 1

слышу, а потом она произносит уже услышанные мною слова». Очаговой неврологической симптоматики нет. Больная упорядочена в поведении. Жалуется на частые головные боли, головокружения. На их фоне воз¬ никают ощущения «уже знакомого» (придя в сосед¬ нюю палату, «почувствовала, будто все мне здесь близко, давно знакомо»). Появились приступы, в мо¬ мент которых — сильный неприятный запах: «пахнет чем то похожим на тухлые яйца».

В приведенном наблюдении у левши из семьи левшей всегда были особые (повторяющиеся и цвет¬ ные) сновидения, феномен предвосхищения в сно¬ видении и в состоянии бодрствования, и появились уже в момент клинических проявлений болезни приступы обонятельных галлюцинаций.

У левшей нет строгой зависимости возникнове¬ ния психопатологических феноменов от пораже¬ ния только одного полушария. Например, нару¬ ш е н и я р е ч и у части л е в ш е й , д е й с т в и т е л ь н о , возникают при поражении правого полушария, но все виды афазий отличаются обычно от их анало¬ гов меньшей выраженностью, иными клинически¬ ми особенностями, более быстрой положительной динамикой. Это положение иллюстрируется, в част¬

ности,	следующим наблюдением.
Б й	С в, инженер из Тынды, 45 лет. И/б 640/96.
Левша из семьи,			где отец — левша; переучен: пишет
и держит ложку правой рукой,				а все остальные работы
(особенно		требующие точности движений) выполня¬
ет левой		рукой.	Окончил Хабаровский институт же¬
лезнодорожного			транспорта.	По специальности ра¬
ботал до		1991 года, затем «ушел в бизнес», основал
фирму. Женат,			имеет двух дочерей (обучение стар¬

шей в университете в Лондоне оплачивает больной). Характеризуется женой как «очень заботливый, тол¬ ковый», весь занятый делами фирмы.

23.02.96 машина, в которой больной был за ру¬ лем, сбита другим автомобилем. Сразу доставлен в местную больницу в «бессознательном состоянии». Установлена тяжелая ЧМТ, острая субдуральная ге¬

матома	правой теменно височной области (удалена
в день	поступления); левосторонняя гемиплегия. В

выписке из и/б описывается как находившийся в коматозном состоянии в течение 18 дней. Но жена уви¬ дела больного через день после случившегося: ле¬ жал с закрытыми глазами (многочисленны ссадины и кровоподтеки на лице, «трубка во рту»); когда жена обратилась к больному по имени и вложила свою руку

в правую ладонь			больного, участилось дыхание боль¬
ного;	когда жена		убрала	свою руку,		было впечатле¬
ние,	что правой		рукой	больной	«ищет»		руку жены:
перемещал свою правую руку с места на место,								бы¬
стро	остановился; одновременно				совершал движения
и правой ногой. По словам жены,					первое открывание
глаз с	6 го дня после ЧМТ; первый поворот головы в
сторону обращавшейся к				больному жены			— на	12 й
день,	но «взгляд был бессмысленный»; на						14 й день
эпизод,		когда в ответ на слышание разговора персо¬
нала о		том, что завтра — 8 марта,				из глаз больного
покатились слезы. Вскоре после					этого несколько раз
у жены было впечатление,				что больной уже понимает

Психопатология черепно мозговой травмы

обращения: на соответствующую просьбу жены дваж¬ ды закрывал глаза. С 16 го дня — зевота, несколько дней многократно повторявшаяся. Длительное (2 месяца) зондовое кормление из за нарушения глотания. Через 36 дней больной впервые по просьбе жены написал цифры (1, 2, 3, 4...) и возле каждой цифры — английские словесные их обозначения. При первом свидании с дочерью (после 40 дней после ЧМТ) уз¬ нал и правильно ее назвал, но через несколько мин. не помнил о встрече с дочерью. На 42 й день пытал¬ ся что то сказать, но звуки получились «невнятными». Почти 2 месяца оставался неопрятным в постели мо¬ чой и калом.

Вернувшись домой, радовался, увидев недавно (до ЧМТ) купленный музыкальный комплекс: поднял вверх большой палец, сказал что то одобрительное, но ис¬ каженно. Появившись в своем офисе, сказал: «здесь я никогда не был». Не помнил о затеянном ремонте, завершившемся ко времени его первого после ЧМТ появления. Путал слова: «болит магнитофон» вместо «болит нога». В речи больного некоторое время были лишь глаголы (иногда их искажал), отсутствовали су¬ ществительные: «болит», «не пропрохоходит», «зна ваю» и т.д.

В ИНХ поступил через 4 месяца после ЧМТ. Уста¬ новлены гипестезия в носу, роговицах; левосторон¬ ний гемипарез с контрактурами в крупных суставах левой руки. При КТ исследовании: очаги пониженной плотности в обеих височных областях, срединные структуры не смещены; желудочковая система умень¬ шена в размерах.

Больной ходит, сам одевается, бреется правой ру¬ кой. Левая рука при ходьбе висит как плеть. По при¬ глашению пришел в кабинет, сел на стул. В правой руке держит носовой платок и им постоянно вытира¬ ет губы, лицо (обильное слюнотечение из рта). В те¬ чение всего осмотра тщательно следит, чтобы щеки, углы рта были сухи и чисты. На вопросы начинает отвечать сразу. Но их осмысляет плохо. Речь смаза¬ на, невнятна. Через большие паузы после инструк¬ ций (показать язык, пальцы на руках, левое или пра¬ вое ухо) начинает их выполнять. Путает и долго не может определить правые и левые части тела. Иска¬ жает слова в устной и письменной речи. Так, слово «ключ» пишет как «ключь», вместо «старший» — «спар ший». Но в течение всего осмотра и беседы держит внимание на вопросах врача. Но сам — спонтанно — никаких вопросов не задает. Лишь при вопросе врача о том, что же его интересует, произнес: «Что со мной будет?», сам сообщил некоторые сведения об ин¬ ституте, в котором учился. Но неточны его сообще¬ ния о настоящей его личной и рабочей ситуации: на¬ зывает работу, оставленную им несколько лет назад, когда занялся бизнесом. Через час после осмотра сидит в палате и ничего не может воспроизвести из разговора с врачом. Забыт даже сам факт прихода больного в кабинет и разговора с врачом. Говорит, что врача «не видел». Но намеки, подсказки, напоми¬ нания помогают больному. Он начинает говорить, что «был у врача в кабинете». Быстро устает. В начале осмотра бодр, быстр в ответах, редки искажения слов, к концу — отвечает все более медленно, учащаются искажения слов, лицо становится безразличным.

303

Руководство по черепно мозговой травме

Вэтом наблюдении после комы (скорее уме¬ ренной и длившейся около 6 дней) выступает со¬ четание речевых нарушений и корсаковского син¬ дрома. Обе составляющие отличаются от их аналогов

управшей. Речевые нарушения наступили при по¬ ражении правого полушария (удалена субдуральная гематома): был период, когда речь больного состояла только из глаголов без существительных; через 4 месяца есть понимание речи, побуждения

кответам, паузы (не только из-за утомляемости, но и трудности осмысления обращенной речи, невнят¬ ности собственной речи, парафазий, искажений); но важным моментом правополушарного пораже¬ н ия мозга у левши является все-таки проявившая¬ ся (после сравнительно быстрого выхода из комы) возможность (пусть и ограниченная) речевого об¬ щения. Заметим, что практически все время после выхода из комы было в принципе возможно рече¬ вое общение с больным. Есть детали, отличающие больного. Н апример, его возможность двойного написания чисел: цифрами и словами (но англий¬ скими). Корсаковский синдром здесь представлен скупо, хотя у правшей он полон и типичен именно п ри им евш ем ся у больного преимущ ественном пораж ен ии тем енно - височны х отделов правого полушария мозга. У этого же левши он представ¬ лен лишь несколькими симптомами: фиксацион¬ ной амнезией в виде быстрого забывания некото¬ рых происходящ их вокруг больного событий и феноменами, близкими к конфабуляциям, своим содержанием иллю стрирую щ им как бы «уход в прошлое» или хронологический регресс — смеще¬ ние сознания (вернее, его содержания) из настоя¬ щего времени в прошлое: в качестве выполняемой сейчас больной называл работу, оставленную не¬ сколько лет назад. У больного нет типичных для КС эмоционально-личностных изменений. Мож¬ но говорить о быстром регрессе тех и других нару¬

шений на фоне все более четко обозначавшегося астенического синдрома.

Получены данные в пользу более быстрого вы¬ хода левшей из длительной комы и ускоренного прохождения стадий посткоматозного ВС.

Вклинико-электроэнцефалографическом иссле¬ довании (22) изучены 21 больной в возрасте от 7 до 51 года, 17 правшей и 4 левши (8, 33, 35, 51 года). Кома длилась от 12 до 60 (у одной 7-летней девочки) суток. Сравнены сроки прохождения ста¬ дий восстановления психической деятельности:

1)больных с преимущественным поражением пра¬ вого (11 чел. — 1 группа), левого (10 чел. — 2-я

группа) полушария мозга и 2)	17-летнего правши
А-на, и/б-2520/89 и 3222/90	(тяжелая открытая

Ч М Т, тяжелый ушиб правой гемисферы мозга, эпи - и субдуральная гематома в правом полушарии, пере¬ лом основания черепа) и 33-летнего левши К-ва, и/б-3523/89 и 427/91 (тяжелая сочетанная Ч М Т, тяжелый ушиб правого полушария мозга, субарах-

ноидальное кровоизлияние; травма живота, разрыв тонкой и сигмовидной киш ки, забрюшинная ге¬ матома, ушиб и сдавление груди). Оба левши пере¬ несли 15-суточную кому.

Сравним сначала группы больных (табл. 7—1). Восстановление полного объема сознания всех больных (при еще колеблющейся его ясности), как видно из левых столбиков таблицы, достигается в 2 раза медленнее при преимущественном пораже¬ нии правого полушария по сравнению с левополушарным повреждением мозга (171 и 87 сут): в 9 раз дольше стадия амнестической спутанности; V ста¬ дия (восстановление собственной речевой деятель¬ ности) оказалась более длительной у больных 1 груп¬ пы (37 и 19 сут). В последующем восстановились формальные признаки ясного сознания: ориенти¬ ровка в самом себе, личной и окружающей ситуа¬ ции, времени, но выступает еще грубый дефект

психической	деятельности.
						Таблица		7—1
Сроки (в сутках)			прохождения первых шести
	стадий		восстановления
Стадии				Больные
восстановления		1 группа		2-я группа		правша	левша
I		8		15		40		4
II		6		7		1		1
III		10		12		10		5
IV		15		18		1		30
V		37		19		50		20
V I		11		100		50		15
И ТОГО		87		171		152		75

Особо интересны различия восстановления пси¬ хической деятельности 17-летнего правши-студен¬ та 1 курса института и 33-летнего левши-водителя автобуса, происходящего из семьи левшей; (лев¬ ша-сын больного). Приведенные в правых столби¬ ках отличия левши от правши терялись в левых столбиках. Оба сравниваемых больных — во вто¬ рой группе по признаку преимущественно правополушарного поражения мозга. У левши заверше¬ ние всех стадий достигается в 2 раза быстрее (75 и 152 сут), хотя левша старше правши на 10 с лиш¬ ним лет. У левши короче I (ВС), III, V и VI стадии, но длиннее стадия понимания обращенной речи (IV), что объясняется проявлением у левши срав¬ нительно быстро преодоленных нарушений речи, сходных с сенсорной афазией правшей при пора¬ жении левой гемисферы мозга. Оба получили курс лечения ороцетамом.

Сравним динамику восстановления психической деятельности.

Правша. В течение первых 55 дней после травмы (15 дней комы и 40 дней ВС) не обнаруживал никаких признаков психической жизни. Первая попытка к фик¬ сации взора проявилась на 56 й день. Отмечен ГМ:

304

стереотипное двигательное возбуждение, особо уси¬ ливавшееся к вечеру, сохранявшееся ночью. Сотни раз больной приподнимал голову и верхнюю часть туловища, падал на подушку и сползал вниз по краю кровати. Истощившись, становился адинамичным на несколько минут и вновь начинал совершать те же движения. Первые эмоциональные реакции на близких проявились через 70 суток после ЧМТ и выража¬ лись в аффектах злобы, агрессивности. Далее появи¬ лась улыбка при виде и обращениях матери, потом установился благодушно эйфорический фон настро¬ ения. Амнестическая спутанность сменилась амнес тико конфабуляторной, затем — корсаковским синдро¬ мом. Отмечены тенденция к игнорированию стимулов на левой руке, фрагментарность зрительного воспри¬ ятия, дефекты оптико пространственной деятельности.

Левша. Открыл глаза через 15 дней после ЧМТ. К концу первого месяца улыбнулся жене; мимикой, взглядом выражал радость. Уже в начале 2 го месяца понимал некоторые из обращений жены, тогда как другие ее речевые высказывания были недоступны больному. На 55 й день — первая попытка к собст¬ венной речевой активности. Хотел что то произнести: получилось мычание; но уже через 5 дней после это¬ го четко произнес слово «молоко» в ответ на вопрос жены: «Что будешь пить — молоко или чай?». Отчет¬ ливы трудности в собственной и понимании чужой речи. Так, на 69 й день после травмы больной ин¬ струкции врача выполняет лишь после того, как ему показывают необходимые действия: пожимает руку врача после того, как словесная инструкция сопро¬ вождается поднесением ладони врача к руке больно¬ го; врач просит больного закрыться одеялом (лежит

голый), на просьбу не реагирует,		пока врач не		берет
конец лежащего у его	ног одеяла,	он уже	сам	берет
его рукой и тянет на	себя, закрывая все		свое	тело.

В начале курса лечения ороцетамом на 72 йдень после ЧМТ появилось и к концу 2 го дня терапии исчезло двигательное беспокойство: часто менял положение в постели, сбрасывал и натягивал на себя одеяло. Но и в этот момент, увидев в руках жены яблоко, берет его в свои руки и начинает есть правой рукой. Впе¬ рвые (после ЧМТ) на 7 й день инъекций ороцетама показал жене на зубы, пытался объяснить, чтобы ему почистили зубы. Расширялись произвольные движе¬ ния левой руки: сбрасывает крошки хлеба с губ, лица,

снимает или натягивает на		себя простынь, почесыва¬
ет и потирает рот,	лицо,	лоб.	Берется	правой рукой
за поручни кровати	и пытается		сесть.	Остается за¬

трудненным понимание обращенной речи: при про¬ сьбе показать язык открыл рот, но лишь после того, как врач касался пальцами щек, подбородка больно¬ го. Рот подержал некоторое время открытым и за¬ крыл его, так и не показав язык. После 90 го дня уже возможно нейропсихологическое исследование (труд¬ ности понимания обращенной речи остаются, спон¬ танная речь засорена литеральными парафазиями, близкими к «словесной окрошке», нарушена номина¬ ция; есть персеверации, чтение доступно, но затруд¬ нен буквенный гнозис). В моменты осмотров отдель¬ ные слова произносит громко и достаточно четко. На вопрос о возрасте сына отвечает: «пять», — и про

Психопатология черепно мозговой травмы

должает считать: «шесть, семь». В эти дни — груст¬ ное выражение на лице, временами плачет, говорит жене: «быстрее хочется домой». С заинтересованнос¬ тью занимается лечебной гимнастикой. Проявляет заметно разное отношение к окружающим: успокаи¬ вается, улыбается в присутствии жены, быстро отве¬ чает ей. В ответах реже затруднения в понимании речи окружающих, подборе слов для ответов. На 122 й день после ЧМТ с улыбкой встречает врача. В 15 минут¬ ной беседе понял и правильно ответил на первые 10 вопросов. Причем, у больного уже есть отсутствовав¬ шие ранее приемы компенсации: не поняв вопроса «Как спал ночью?», — сказал: «Не слышу», все другие вопросы понял и дал адекватный ответ. Повторял многократно врачу: «У меня — жена хорошая... она лучше всех жен». Правильно определил текущий год. Со слов жены, больной в своих спонтанных высказы¬ ваниях называет ее правильно, но, когда она спроси¬ ла больного, как ее зовут, он стал растерянным, на¬ пряженным, морщил лоб и повторял: «забыл... как же тебя зовут». Проявились признаки затрудненного узна¬ вания лиц: свою мать, пришедшую к нему с необычно короткой прической, принял за брата. В этот же пе¬ риод (после 120 го дня) был эпизод: в палату пришел сосед из другой палаты смотреть телепередачи и больной, наклонившись над ухом жены, тихо (чтобы не слышал сосед) сказал: «У него — лошадиная мор¬ да... он мне неприятен... часто ковыряется в носу». На фоне лечения с включением амиридина несколько раз пожаловался жене, что время «течет обратно...

что то не пойму, что со мной происходит... все не то... в том веке что ли мы находимся». Такое состоя¬ ние повторилось трижды за один день. Проявились легкие элементы правостороннего пространственно¬ го игнорирования: несколько раз повторились эпизо¬ ды, когда больной разговаривал с врачом, стоящим слева от него, не замечал находящегося справа. Были случаи зеркального чтения. В неврологическом ста¬ тусе: неполная левосторонняя гомонимная гемианоп сия, правый зрачок шире левого, реакция на свет вяло¬ вата, истощающийся горизонтальный нистагм в обе стороны, роговичный рефлекс справа живой (слева — снижен), центральный парез левого лицевого нерва, хо¬ ботковый рефлекс, язык уклоняется влево; в правой руке объем движений полный, грубый парез левой руки, диффузное повышение мышечного тонуса в левой руке; создается впечатление нарушения поверхностной и мышечно суставной чувствительности на левой руке.

Правша иллюстрирует описанную выше после¬ довательность клинических состояний — кома, ВС, ГМ, амнестическая спутанность. Левша резко от¬ личается от него не только прохождением стадий восстановления в 2 раза быстрее, но и клиничес¬ кими особенностями. Среди последних — особые речевые нарушения. Например, спонтанная речь больного лучше, чем спровоцированная вопросами; он может описать свое состояние; но при расспро¬ сах, больной становится растерянным, неспособным назвать даже имя жены, легко повторяемое им вне расспросов. Быстрее восстановилась ориентировка в самом себе. Значительно более дифференцирова-

305

Руководство по черепно мозговой травме

на психопатологическая симптоматика: были явле¬ ния дереализации (изменилось лицо соседа), изме¬ ненного (обратного) течения времени, своеобраз¬ ная лицевая агнозия, элементы зеркального чтения.

Клиническому несходству соответствуют разные сроки восстановления функциональной асиммет¬ рии мозга по данным динамического изучения ЭЭГ, П ри первом исследовании коэф ф ициент межполушарной асимметрии (Кмпа) электрической ак¬ тивности мозга правш и превышает норму в 2 с ли ш н и м раза (из-за резкого снижения значений когерентности во всех парах отведений правого полушария); у левши — большая мозаичность, хотя К мпа отличается от присущего здоровым левшам преимущественным снижением значений когерент¬ ности в правом полушарии. В ходе лечения насту¬ пает активация правого полушария, особенно в центрально-лобных и центрально-затылочных об¬ ластях, интересно более раннее ее проявление у левши: активация правого полушария его мозга выражена больше (чем у правши) визуально и по характеру математически обработанных межполу- ш арны х соотн ош ен и й . П оказатели асимметрии приближаются к нормативным к 20-му дню лече¬ н ия у правши и к 10-му — у левши.

7 . 7 . 1 . Правосторонняя пространственная агнозия

У левшей описана при повреждении левого полуша¬ рия мозга (40, 78). Она лишь частично противопо¬ ложна уже описанной (ЛПА) большинства больных при поражении правой гемисферы мозга. Выража¬ ется в игнорировании не левого (как у большинст¬ ва больных), а правого пространства; наступает при преим ущ ественном травматическом пораж ен ии левого полушария мозга. Всегда есть большие или меньшие отличия П П А от ожидаемого антипода Л П А по клиническим проявлениям. Иллюстриру¬ ются они следующим наблюдением.

Б й К н, 37лет. И/б 3689/90. Левша из семьи, где были левши. Резчик по дереву. С женой разошелся. Живет с отцом. ЧМТ получена в автоаварии (больной был за рулем), сразу потерял сознание. Диагноз: тя¬ желая сочетанная ЧМТ, ушиб головного мозга, пре¬ имущественное поражение левой лобно височной, обеих лобно базальных областей; массивное субарах ноидальное кровоизлияние, ушиб грудной клетки и передней брюшной стенки, рвано ушибленные раны левого лучезапястного сустава, правых плеча и ребра. Кома длилась 15 сут., первое открывание глаз — на 16 й день, попытка выполнения простейших команд — на 20 й день, ответы жестами — на 42 й день, первые речевые высказывания (нецензурные ругательства) на 44 й день при проприоцептивных раздражениях, фразовая речь — на 100 й день после ЧМТ. В ИНХ поступил на 111 й день.

При неврологическом осмотре плохо осмысляет инструкции, сопротивляется осмотру, двигательно

беспокоен (натягивает на себя одеяло, сгибает и при¬ водит к животу ноги). Левая глазная щель уже пра¬ вой, левый зрачок шире правого. Взор ведет в обе

стороны,	но вправо	удерживает хуже; есть взор вверх
и вниз.	При мимике	отстает правый угол рта. Хобот¬

ковый рефлекс. Поднятые вверх руки удерживает, кисть правой руки опускается. Хватание. Правой ру¬ кой пожимает руку врача слабее, чем левой. В обеих ногах есть движения во всех суставах. Сухожильные рефлексы на руках оживлены, выше справа. Клонусы стоп. При штриховом раздражении подошв — поза хватания. Агнозия пальцев. Отоневрологами выявле¬ ны нарушения функций оптомоторных путей в глубин¬ ных отделах левого полушария и ирритация стволо¬ вых вестибулярных структур уровня задней черепной ямки. Нейроофтальмологами отмечены умеренное ог¬ раничение произвольного взора вверх, недоведение глазных яблок до наружных спаек, правосторонняя гомонимная гемианопсия; диски зрительных нервов светло розовые, светлее слева, границы четкие, со¬ суды не изменены.

КТ: в правой лобной области определяется хрони¬ ческая субдуральная гематома; в левой теменной об¬ ласти — очаг пониженной плотности с перифокальным отеком; расширены боковые и третий желудочки; выра¬ жен рисунок субарахноидальных и сильвиевых щелей.

На 120 й день после ЧМТ: часами лежит без како¬ го либо интереса к окружающему, ни о чем по собст¬ венной инициативе не спрашивает. Может назвать себя, год и месяц рождения, дату затрудняется опре¬ делить; говорит: «Какое то среднее». Видит, слышит, реагирует на стимуляцию только тогда, когда врач находится слева от больного. Впечатление, что с тру¬ дом осмысляет обращенную к нему речь. Иногда по¬ вторяет инструкцию врача, заикается. Иногда отве¬ чает многословно, но не по существу, вплетая в ответы случайно услышанные, раздавшиеся около него сло¬ ва. На вопрос, болен он или здоров, отвечает: «Абсо¬ лютно здоров» и следует длинная фраза, которая до¬ водится до конца лишь при стимуляции больного: «Теперь наоборот... изображение... человеческого лица». Ошибок своих не замечает. Если подсказать ошибочные его имя и отчество, повторяет подсказку. Не узнает врачей, которых видит ежедневно и много¬ кратно за день; наоборот, как знакомое воспринима¬ ет лицо врача, с которым встречается впервые. В первые дни пребывания в ИНХ был неопрятен в по¬ стели мочой и калом, к этому безразличен. Ко всему безучастен, в постели долго сохранял положение «свернувшись калачиком». Кормится с рук персона¬ ла. Довольно быстро отзывается на обращения к нему, при этом распрямляется. Дезориентирован в личной и окружающей ситуации, месте и времени. По про¬ сьбе называет себя, но неточно определяет возраст; вместо последней работы называет предыдущие спе¬ циальности, оставленные им за несколько лет до ЧМТ. На вопрос, где он находится, отвечает различно: «в гостинице», «в месте, где — номенклатура». Врача называет то «корреспондентом», то «сотрудником». Путает время суток. Ничего не может сказать о том, что с ним произошло; не помнит событий дня. При каждой следующей беседе не узнает врача, говорит, что видит впервые. Отца узнает, правильно называет

306

его имя и отчество. При показывании предметов спра¬ ва и слева называет только оказавшиеся слева от больного. Не может назвать предметов, но из под¬ сказок выбирает правильную. Не может назвать паль¬ цы на руке или показать, как используются предметы (ложка, ручка), пытается засунуть их в рот. Часты пер¬ северации, витиеватые фразы. Не всегда узнает бук¬ вы, не может их написать. Когда просят написать фамилию, пишет неразборчиво, с персеверациями, зеркальными элементами. Чем сложнее инструкция, тем она более недоступна пониманию больным. Не координированы движения рук: когда двигается одна, другая бездействует. К ошибкам некритичен. Грубо нарушена память на текущие события, дезориенти¬ рован в самом себе, личной ситуации, месте и вре¬ мени. Грубо нарушены почти все виды праксиса: позы, предметный и другие. Получив в руки ключи с зада¬ нием показать, как ими открывается дверь, надевает ключ на палец, вертит его на пальце, берет в рот. На повторный вопрос, что надо сделать, чтобы открыть двери, говорит: «Ключ надо подбросить». Не может показать, как надо хлопать в ладоши, помахать рукой на прощание. Не может совершить ощупывающие дви¬ жения предметов и узнать их осязанием. Впечатление апраксии взора, не позволяющей больному рассмот¬ реть предъявляемые изображения. Моторная сторона речи сохранна. Есть амнестическая афазия, апракто аграфия, акалькулия. Больной иногда не может опоз¬ нать предметы не только зрительно, но и по вкусовым ощущениям: так, лежит, держа в одной руке кусок бе¬ лого, в другой — черного хлеба, поочередно откусывает их. На вопрос, что ест, ответил: «Пельмени с сыром».

Между 4 м и 6 м месяцами после ЧМТ увеличи¬ лась речевая продукция, дольше удерживается паци¬ ент в русле беседы, но часты соскальзывания на по¬ бочные темы, персеверации, случайное употребление слов, конфабуляции; появились спонтанные реплики, частые просьбы дать ему поесть, попить; иногда встав¬ ляет комментарии в реплики окружающих. Времена¬ ми говорил, что находится в «лечебнице»; правильно называл врача, персонал, родственников. Появились слабые признаки осознания своей беспомощности: мог уже сказать, что у него нарушены «координация», «психическое восприятие», «функции головного мозга». Расширились, упорядочились формы двигательного поведения: перестал тянуть в рот все попавшие к нему предметы, прятал их под подушку, клал на тумбочку. Собирал простынь в узел, вскоре перестал. Сам стал

садиться,	затем — вставать, ходить. Но при кормлении
оставался	неопрятным, помогал себе пальцем, его

потом облизывал; съедал по две порции обеда; ожив¬ лялся при разговоре о еде, называл ее «субстанцией».

Через 1 год и 8 месяцев — контрольное обследо¬ вание. Дома, со слов отца, ходит сам, ударяется о предметы справа, съедает пищу только с левой по¬ ловины тарелки. Иногда утром спрашивает, как пройти в туалет. В первой половине дня отца называет «па¬ пой», потом перестает его узнавать, называет «по¬ сторонним» и просит «покинуть помещение». Может помыть посуду, почистить и сварить картошку. Гуляет с отцом на улице. По вечерам может быть дезориен¬ тирован: считает, что находится в каком то учрежде¬ нии вместе с «сотрудником».

Психопатология черепно мозговой травмы

П П А у больного выражается в игнорировании событий, происходящих справа от него (съедает еду только с левой половины тарелки, видит только левый из 2 показываемых предметов, натыкается на правые предметы по пути следования, мало поль¬ зуется правой рукой, хотя объем движений в ней достаточен и т.д. ). Есть отличающие этого левшу особенности: быстрое прохождение посткоматозного бессознательного состояния после 15-суточ- ной комы (на 44-ый день — возможна фразовая речь); но последующее замедление восстановления: в конце почти 2-летнего наблюдения — колеблю¬ щееся состояние: утром правильно ориентирован, вечером — дезориентирован, не узнает отца; П П А сочетается с апраксиями: позы, идеомоторной, предметной (не может показать, как пользуются предметом), афазиями и агнозиями: лицевой (пу¬ тает иногда лица мужчин и женщ ин), вкусовой (не узнает вкуса различной пищ и), пальцевой. Есть корсаковоподобная картина: фиксационная амне¬ зия, все виды дезориентировки, конфабуляции но без характерных для истинного КС эйфории, благодушия, подвижности. Больной аспонтанен. Отмечены элементы зеркальных феноменов. В целом п с и х о п а то л о ги ч е с к а я структура П П А слож н а, многообразна; проявляется на фоне правосторон¬ них гемипареза, гемианопсии. В ней есть симпто¬ мы, отсутствующие в рамках ЛПА, каждый симп¬ том отличается от своего аналога в ЛП А правшей.

7.8. ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА

Вопрос о локальном поражении при психопатоло¬ гических синдромах неизмеримо более труден, чем тот же вопрос в отношении неврологических, ото- и нейроофтальмологических синдромов, несравни¬ мых с психопатологическими по многообразию, индивидуальным различиям (9, 15). Так, пораже¬ нию правого и левого полушария мозга всех боль¬ ных (правшей и левшей) соответствуют лево- и правосторонние гемипарезы, гемианопсии. Психи¬ ческие же нарушения при одинаковой локализации поражения у левшей могут быть существенно ины¬ ми, чем у правшей, или близкими, но с отличиями

внюансах (13, 22, 24). Они различны у детей, паци¬ ентов среднего возраста и пожилых, стариков.

Вто же время оправдана попытка обсуждения того, о поражении каких отделов мозга свидетель¬ ствует тот или иной синдром психических нару¬ шений, и насколько правомерно их использование

вдифференциальной диагностике Ч М Т, опреде¬ лении характера повреждения мозга. Такая попыт¬ ка представлена в таблице 7—2. В ней имеются в виду психические нарушения, возникающие при Ч М Т только у правшей.

307

Руководство

по

черепно мозговой

травме

Таблица 7—2

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ С И Н Д Р О М Ы И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ХАРАКТЕР

И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖ ДЕНИЯ МОЗГА

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ С И Н Д Р О М Ы

ПРЕДПОЛАГАЕМ Ы Е ХАРАКТЕР

И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ

С И Н Д Р О М Ы Н АРУШ ЕН И Я СОЗНАНИЯ

Синдромы

угнетенияFвыключения

сознания

Оглушение

умеренное,

глубокое;

Разобщение полушарных и срединно-

Сопор

стволовых образований

Кома

умеренная,

глубокая,

терминальная

Обратимые

посткоматозные

бессознательные состояния

Вегетативный

статус

Регресс разобщения и начало проявлений

Акинетический мутизм

дисфункции

полушарий

Гиперкинетический мутизм

больше

справа

Синдромы

реинтеграции

сознания

Амнестическая

спутанность

Амнестико-конфабуляторный синдром

Правая

теменно-височная область

Корсаковский

синдром

Левосторонняя

пространственная

агнозия

Правая теменно-затылочная область

Спутанность: речевая, аментивная, рече-двигательная

Левая

лобно-височная и

височная области

Синдромы помрачения сознания

Онейроид

Правая височно-теменная и диэнцефальная

области

Дерелизационно-деперсонализационные состояния

Правая височно-теменно-затылочная

Вспышка

пережитого в

прошлом

область

Сумеречное

состояние

сознания

Делирий

Левая

лобно-височная область

Транзиторная

глобальная амнезия

С И Н Д Р О М Ы СН И Ж ЕН И Я ПСИХИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Деменция

травматическая

разной

структуры

Разные

области

полушарий

Синдром

аспонтанности

Левая

лобная

доля

С И Н Д Р О М Ы Э М О Ц И О Н АЛ ЬН Ы Х

И АФФЕКТИВНЫ Х Н АРУШ ЕН И Й

Эмоциональный паралич в

синдроме аспонтанности,

Левая

лобная

область

с акинезией, абулией

Эйфория

с

расторможенностью

Правая

лобная

область

Гневливая

мания

Медиобазальные лобно-височные отделы

Дисфория

Лобно-височные

отделы

Гипомания

Активация стволовых структур

Тоскливая

депрессия

Правая

височная область

Тревожная

депрессия

Левая

височная

область

Апатическая депрессия

Левая лобно-височная область

Периодические нарушения

настроения

Задние отделы правого полушария +

диэнцефальная

область

С И Н Д Р О М Ы ПОГРАНИЧНЫ Х ПСИХИЧЕСКИХ

Н А Р У Ш Е Н И Й

Астенический

синдром

Обсессивно-фобический синдром

Разные

области

левого и

правого полушария

Ипохондрический

синдром

Паранойяльный синдром

Левая

височно-теменная

область

Истероподобные

синдромы

(псевдодеменция,

истерический мутизм,

Разные

области

правого

полушария

псевдологический

синдром)

Э П И Л ЕП ТИ Ч ЕС К И Й С И Н Д Р О М

Психосенсорные пароксизмы без амнезии на приступ

Дереализационные, деперсонализационные приступы

Приступы с искажением пространства и времени

Височно-теменно-затылочные отделы

Обонятельные,

вкусовые, слуховые (музыкальные

правого

полушария

и ритмические) иллюзии и галлюцинации

Онейроидные

приступы, сценоподобные галлюцинации

Психомоторные пароксизмы с амнезией на приступ

Абсансы

Приступы

слуховых(вербальных)

галлюцинаций,

Лобные,

височные, теменные отделы

насильственных мыслей, афазии (моторная, сенсорная,

левого

полушария

амнестическая)

Сумеречное

состояние

сознания

308

Втаблице синдромы психических нарушений перечислены в той последовательности, в какой проявляются в разных периодах Ч М Т . Первые — синдромы угнетения сознания предполагаются вы¬ ражением разобщения срединно-стволовых и полушарных структур. «Молчат» полушария (отсут¬ ствуют признаки психической деятельности). Об этом говорил еще М.О. Гуревич: «Стволовые пора¬ жения всегда сопровождаются нарушением созна¬ ния, ранения коры могут не привести к ним» (9).

К концу посткоматозных бессознательных со¬ стояний можно бы думать о намечающемся вос¬ становлении: 1) взаимосвязей срединных и полушарных структур, 2) межполушарной асимметрии. Ее выражением может быть зависимость ГМ от поражения правой гемисферы.

Впоследующих группах одни синдромы связа¬ ны с поражением правого, другие — левого полу¬ шария. Чрезвычайно трудно, едва ли допустимо связывание перечисленных синдромов психичес¬ ких нарушений с поражением только одной доли какого-либо полушария. П ри Ч М Т трудно гово¬ рить об изолированном поражении (возможном разве при ушибах, гематомах, абсцессах) доли одно¬ го из полушарий.

Понятие «локальный фактор» неоднозначно в разных периодах Ч М Т . М ожет быть выпадение функций или раздражение какого-то отдела мозга. Им соответствуют разные (даже противоположные) психические нарушения. Например, кома и гипомания. За комой предполагается разобщение — отсутствие влияний срединно-стволовых структур на функциональное состояние полушарий. За ги-

п о м а н и е й — ак ти ви зац и я срединно - стволовы х структур, энергезирующих, усиливающих функции относительно интактных полушарий. Это влияние, по-видимому, сильнее сказывается на правой гемисфере. Кратковременная гипомания наблюдается иногда после прояснения сознания больного при сотрясении мозга. Сменяется далее другими состо¬ яниями, нередко — астенией.

Регресс следующих за комой ВС, АМ, состоя¬ ний спутанности и смешанных нарушений созна¬ ния возможен, видимо, лишь при возобновляющихся рабочих связях срединных и полушарных струк¬ тур. Клиническая структура каждого следующего синдрома определяется скорее большим повреж¬ дением срединных или полушарных структур и соответствующими характеру поражения их взаи¬ моотношениями.

Уже на стадии спутанности проявляются ее раз¬ личия при поражении правого и левого полуша¬ рий мозга. Далее все более четко обозначается связь психических нарушений с поражением (дисфунк¬ цией) определенного отдела полушарий. Напри¬ мер, односторонняя пространственная агнозия воз¬ никает при поражении задних отделов правого полушария. С его поражением связывается «мания»

Психопатология черепно мозговой травмы

(75) и синдром, напоминающий маниакально-деп¬ рессивный психоз.

Довольно четка зависимость структуры помра¬ чений сознания от стороны и внутриполушарной локализации очага поражения. Так, онейроид на¬ блюдается обычно при поражении височно-темен- ного отдела правого полушария и (или) диэнцефальной области.

Достаточно четки различия структуры травма¬ тического слабоумия (49) при преимущественном поражении разных отделов правого и левого полу¬ шарий. Различия выражаются в снижении (выпа¬ дении) разных слагаемых целостной психики. Поэ¬ тому травматическую деменцию нельзя связать с поражением только какой-либо области одной гемисферы.

Возможны другие аспекты обсуждения соотно¬ шений психопатологии Ч М Т и характера, локали¬ зации повреждения мозга.

Первый — несходство психических нарушений при поражении разных гемисфер. В литературе подчеркивалась особая грубость этих нарушений при проникающих ранениях правого полушария (7, 82) и меньшая их выраженность при ранениях ле¬ вого полушария. Сравнив 142 раненых в левое по¬ лушарие и 118 — в правое, М .С. Лебединский пи¬ шет, что «не видел ни одного раненого в левое полушарие, который бы становился предметом вышучивания» для окружающих, но видел их при проникающих ранениях правого полушария, где психические нарушения «более глобальны и фун¬ даментальны»: после ранений правого полушария, «задевающих диэнцефальную область», грубы анозогнозия, ложные реминисценции, амнестические синдромы, «сходные с корсаковским». П ри про¬ никающем осколочном ранении правого полушария описаны отчуждение собственного тела, ощущение раздвоения, нарушения схемы тела, что выража¬ лось в бесчувственности: «все мертво, звуки исхо¬ дят из пустоты», его Я — вне тела, слева от него (М .О. Герцберг, 6). Здесь уже важнее не степень выраженности, а различия структуры психопато¬ логической картины . Так, расстройства памяти могут быть в право- и левополушарной патологии. Но они различны: — нарушается больше невер¬ бальная и вербальная память; — нарушения пер¬ вой хуже осознаются, чем расстройства словесной памяти; — адекватнее различные термины: «амнестический синдром» — для первых и «дисмнестический синдром» — для вторых.

Второй — несходство психических нарушений при поражении одной области разных полушарий. Это можно проиллюстрировать на примере пора¬ жения лобных долей. В 30—40-х годах выделялись психические нарушения большей частью двух ви¬ дов — при поражении конвекситальных и базальных отделов лобных долей. Первые: аспонтанность — отсутствие побуждений — Mangel an Antrieb (82),

309

Руководство по черепно мозговой травме

апатия, абулия (1, 50), акинезия, особенно выра¬

женная при поражении премоторной зоны (63).

При базальном повреждении — эйфория, патоло¬ гическая шутливость, расторможенность.

В80—90-х годах подчеркнулись различия пси¬ хических нарушений, зависимые от стороны пора¬ жения (3): подвижность, многоречивость, эйфория, недооценка тяжести состояния, облегчение тече¬ н ия словесных ассоциаций, толкование сюжетных картин в целом на основании случайных ассоциа¬ ций, рассеянность, неряшливость — при пораже¬ нии правой лобной области; заторможенность, ско¬ ванность, медлительность, обеднение жестикуляции и мимики, апатия и абулия, ослабление вербаль¬ ной памяти, снижение уровня обобщений, труд¬ ность переключения внимания, нарушение дина¬ мики мыслительных процессов — при поражении левой лобной области.

П ри поражении височных долей возможны на¬ рушения восприятия в виде галлюцинаций. П ри поражении правой и левой височных областей они различны по модальностной принадлежности, пере¬ живанию самими больными. П ри поражении пра¬ вой височной области часты обонятельные, вкусовые галлюцинации; возможны и слуховые, выражаю¬ щиеся в мнимых музыкальных звуках, ритмах, «сновидные состояния». П ри поражении левой височ¬ ной области — слуховые галлюцинации выражаются в мнимых звуках речи или целых высказываниях

П ри поражении височно-теменной области пра¬ вого полушария нарушается синтез представлений о собственном теле, наступают «сновидно-депер- сонализационные и галлюцинаторные пережива¬ ния» (65). П ри поражении той же области левого полушария — речевые нарушения, апраксия.

П ри поражении теменных, теменно-затылочных отделов правого полушария описано исчезновение произвольного двигательного компонента для всех видов деятельности (7), левосторонняя простран¬ ственная агнозия с характерными наруш ениями эмоционально-личностной сферы, всего поведения.

При поражении тех же отделов левого — семанти¬ ческая афазия, нарушения чтения, письма, агно¬ зия на буквы, акалькулия (2, 39).

Третий аспект — сравнительный анализ отно¬ шения, переживания больными право- и левополушарных неврологических синдромов. Больными игнорируются левосторонние двигательные и чув¬ ствительные нарушения, левосторонняя гемианопсия (47), что резко затрудняет реабилитацию этих больных.

Четвертый — разное звучание локального фак¬ тора в психопатологии Ч М Т в отрезках онтогене¬ за. Это — в частности, разная степень дифференцированности психопатологических синдромов при поражении одних и тех же отделов мозга у детей, лиц зрелого и позднего возраста. У детей для пора¬ жения левого полушария нехарактерны «наруше-

ния речи афатического характера» (52): лишь у не¬ которых детей (9 и 16 лет) при повреждении левой височной доли выступала сенсорная афазия (не¬ понимание обращенной речи, расстройства фоне¬ матического слуха, отчуждение смысла слов, лите¬ ральные п ар аф ази и ); общ ая частота сен сорн ой афазии составила 16,6%. Но достаточна редка и «полная сохранность речевых функций» при пора¬ жениях левого полушария: отмечена в 12% случаев. Нарушения речи у детей часто возникает в эпи¬ лептических припадках. Классический корсаковский синдром при правополушарной патологии встречается у больных зрелого возраста, у детей на¬ чинает проявляться с 12—13-летнего возраста и практически не наблюдается у стариков. У послед¬ них трудно (чаще невозможно) определение дли¬ тельности и начала ретроградной амнезии.

Есть общее и различия между правшами и лев¬ шами. Общее — в угнетении-выключении созна¬ ния при функциональном разобщении срединных и полушарных структур. Среди различий — воз¬ никновение сходных нарушений (например, одно¬ сторонней пространственной агнозии) при пора¬ жении разных полушарий — правого у правшей и левого — у левшей.

ЛИТЕРАТУРА

1.Абашев-Константиновский А.Л. К вопросу о психопатологии лобных поражений. // Невропатология и психиатрия. — 1949. — № 4. — с. 42—47.

2. Бейн Э.С. О нарушениях письма при военной травме мозга. // Неврология военного времени. Теория

ипрактика. — т. 1. — М. — 1949. — с. 177—188.

3.Белый Б.И. Психические нарушения при опухолях лобных долей мозга. — М. — Медицина. — 1987. — 140 с.

4. Блинков С.М., Завьялова Е.Н., Ш иф Ж .И ., Мохова Т.А. Восстановление речи в случае афазии с зеркаль¬ ным чтением и письмом. // Известия Академии педаго¬ гических наук РСФ СР . — 1945. — вып. 2. — с. 53—76.

5.Блинков С.М., Карасева Т.А. Афазия и зеркальное письмо у левшей при поражении левого полушария. // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1965. — №12. — с. 1767—1772.

6.Герцберг М. О. К вопросу о нарушении «Я» пос¬ ле черепно-мозговой травмы. // Проблемы современ¬ ной психиатрии. — М. — 1948. — с. 230—239.

7.Голант Р.Я., Семенов С.Ф. К вопросу о конструк¬ тивной апраксии при черепно-мозговых ранениях. // Проблемы современной психиатрии. — М. — 1948. — с. 162—169.

8.Гордова Т.Н . Травмы головного мозга. // Руко¬ водство по судебной психиатрии. — М. — Медицина. — 1977. — с. 184—202.

9.Гуревич М.О. К теории локализации психичес¬ ких расстройств. // Невропатология и психиатрия. — 1945. — № 1 . — с.22—27.

10.Гуревич М .О. Нервные и психические наруше¬ ния при закрытых травмах черепа. Изд. 2-е. — М. — Медицина. — 1948. — 340с.

310

11.Гуревич М.О. К проблеме травматических психозов.

//Проблемы современной психиатрии. — М. — 1948. — с.148—151.

12.Гуревич М .О. Сотрясение мозга и воздушная травма. // Н ервные и психические заболевания военного времени. — М. — Медгиз. — 1948. — с.19—48.

13.Гурова Е.В. Роль левшества в семиотике мозговых поражений. // Неврология военного времени. Теория и практика. — т.1 . — М. — 1949. — с.163—176.

14.Доброхотова Т.А., Брагина Н .Н . Ф ункциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений моз¬ га. — М. — М едицина. —1977. — 358 с.

15.Доброхотова Т.А. Психиатрический аспект изу¬ чения коматозных состояний при Ч М Т (обзор). // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1986. — N 5 . — с.761—767.

16.Dobrodiotova T. A. Stages of the recovery of consciousness after long duration coma in patients with severe craniocerebral injuries. // Supplement of Functional Neurology. — 1988. — Vol.3 — № 4 . — p.25—30.

17.Доброхотова Т.А., Гриндель О.М., Брагина Н .Н ., Потапов А.А. и др. Восстановление сознания после дли¬ тельной комы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1985. — № 5 . — с.720—726.

18.Доброхотова Т.А. Прогноз восстановление пси¬ хической деятельности больных с черепно -мозговой травмой. // «Черепно-мозговая травма. Прогноз тече- н и я и исходов». Глава 4. — М. — Книга. — 1993. —

с.110—125.

19.Dobrokhotova T.A., Bragina N .N . Asymmetric brain — asymmetric consciousness. // International Symposium C o n - sciousness and brain», Moscow. — 1992. — p.9.

20.Доброхотова Т.А., Брагина Н .Н . Асимметрия мозга и асимметрия сознания человека. // Вопросы филосо- ф ии . — 1993. — N 4 . — с.125—134.

21 . Доброхотова Т.А., Брагина Н .Н . Асимметричный мозг — асимметричное сознание. // Журнал высшей нервной деятельности. — 1993. — № 2 . — с.256—261.

22. Доброхотова Т.А., Ж аворонкова Л.А., Брагина Н .Н ., Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление со¬ знания после длительной комы у правшей и левшей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. — т.3. — N 1 . — с.23—28.

23. Dobrokhotova T.A., Zhavoronkova L.A., Bragina N . N . , Gogitilze N.V., Zaitsev O.S. Recovery of conscious¬ ness in right and left-handed patients with severe craniocerebral injury resulting in prolonged coma. // 2nd Internation¬ al Neurotrauma Symposium. — Glasgow, Scotland. — 4—5 July. — 1993.

24. Доброхотова Т.А., Брагина Н .Н . Левши. — М. — Книга. — 1994. — 230с.

25. Доброхотова Т.А., Брагина Н .Н ., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В., Ураков С.В. Односторонняя простран¬ ственная агнозия. — М. — Книга. — 1996. — 106 с.

26. Доброхотова Т.А., П отапов А.А., Зайцев О.С., Лихтерман Л .Б . Обратимые посткоматозные бессозна¬ тельные состояния. // Социальная и клиническая пси¬ хиатрия. — 1996. — № 3 . — с.26—36.

27. Ерохина Л.Г., Стаховская Л.В. К клинике и пато¬ генезу транзиторной глобальной амнезии. // YII съезд неврологов России. — Н иж ний Новгород. — 1995. — с.385.

28. Ж аворонкова Л.А., Болдырева Г.Н., Доброхотова Т.А. Зависимость организации электрической активности

Психопатология черепно мозговой травмы

мозга человека от доминантности полушарий. // Жур¬ нал высшей нервной деятельности. — 1989. — вып.4. — с.620—626.

29.Зайцев О.С. Восстановление психической деятель¬ ности после длительной комы у больных с тяжелой че¬ репно-мозговой травмой. Дисс. канд. мед. наук. — М. — 1993.

30.Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Potapov A. A. As-

sesment of mental recovery after prolonged traumatic coma. // The 3nd Annual Conference of the International Associ¬ ation for the Study of Traumatic Brain Injury. Abstracts. — Tokyo. — 1993. — p.76.

31 . Zaitsev O.S., Dobrokhotova T.A., Potapov A .A . Mental recovery after prolonged posttraumatic vegetative state. // N T C o f W F N S . M eeting 95. Neurotrauma (Preventions, Interactions, Outcom e). Programme and Abstracts. — Thessaloniki, G re c e e . — 1995. — p . 5 9 — 6 1 .

32. Зайцев О.С., Ураков С.В. О временной дезорга¬ низации в психопатологии тяжелой Ч М Т . // Актуаль¬ ные вопросы неврологии и нейрохирургии. Доклады научно - практической к о н ф е р е н ц и и Н ижегородского межобластного нейрохирургического центра. — Ивано¬ во. — 1995. — с.31—34.

33. Зайцев О.С., Ураков С.В. Психопатологические особенности клиники огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени. // Первый съезд нейрохи¬ рургов Российской Федерации. Тезисы докладов. — Ека¬ теринбург. — 1995. — с.52.

34.Зейгарник Б .В . Н аруш ение спон тан н ости при военных травмах лобных долей мозга. // Неврология военного времени. Теория и практика. — т.1. — М. — 1949. — с.218—229.

35.Калинер С. С. Психические нарушения при травмах мозга и черепа. — М. — Л-д. — Медицина. — 1967. — 178 с.

36.Кашкарова Т.К. Различные формы обманов па¬ мяти и их соотношение с симптомами «уже пережитого» и «уже виденного». // Психиатрическая клиника и проблемы патологии высшей нервной деятельности. —

Л.— 1959. — 3. — с.53—70.

37.Князева Н.А. Астенические расстройства у боль¬ ных, перенесших ушибы головного мозга легкой и сред¬ ней степени тяжести. (Клинические особенности и диф¬ ференцированная психофармакотерапия). Дисс. канд. — М. — 1988.

38.Князева Н.А., Насруллаев Ф. С. Динамика изме¬ нений показателей функциональной асимметрии голов¬ ного мозга (по данным дихотического прослушивания) у больных, перенесших ушибы мозга. // Клинические аспекты современной проблемы функциональной асим¬ метрии мозга. — М инск . — 1989. — с.30—31.

39.Кок Е.П . Зрительные агнозии. — М. — Медици¬ на. — 1967. — 224с.

40.Корчажинская В.И., Попова Л.Т. Мозг и простран¬ ственное восприятие. — М. — Изд.МГУ. — 1977. — 85 с.

41. Кроль Н. М. Акустическая аллестезия и акусти¬ ческая дезориентировка с извращением слухового вос¬ приятия на 180 градусов — синдром при поражении правой височной доли. // Труды эвакогоспиталей Воро¬ нежского военного округа. — М. — 1946. — с.204—209.

42.Лебединский М .С . Об особенностях нарушения психики при поражении правого полушария мозга. // Проблемы современной психиатрии. — М. — Изд. А М Н

С С С Р . — 1949. — с.85—95.

43. Лещ инский А.Л. Псевдологический синдром при травматических повреждениях мозга. // Проблемы со-

311

Руководство по черепно мозговой травме

временной психиатрии. — М. — Изд-во А М Н С С С Р . — 1949. — с.240—246.

44.Лобова Л . П . , Ф и липпова Л .М ., Ж ученко Д .Г . Динамика нарушений сознания в остром периоде че¬ репно-мозговой травмы. // Тяжелая черепно-мозговая травма. — 1969. — с.173—184.

45. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. — М.-Л. — 1935. — М. — 1941.

46.Лурия А.Р. Нарушения речевых функций после военной травмы мозга. // Неврология военного времени. Теория и практика. — т.1. — М. — 1949. — с.140—162.

47.Лурия А.Р., Скородумова А.В. О феномене «фик¬ сированной гемианопсии». // Вопросы физиологии и патологии зрения. — М. — 1950. — с.194—208.

48. М яги М.А. Длительные бессознательные состоя¬ ния. Дисс. канд. — Тарту. —1969.

49.П овицкая Р.С. О травматическом слабоумии. // Невропатология и психиатрия. — 1943. — № 5 . — с.306.

50.Розинский Ю .Б. И зменения психики при пора¬ жении лобных долей. — М. — Медгиз. — 1948. — 146с.

51. Ромоданов А .П ., Абашев-Константиновский А.Л.

Одинамике отдельных фаз коматозных состояний при тяжелой черепно-мозговой травме. // Коматозные со¬ стояния вследствие черепно-мозговой травмы. — М. — 1969. — с.11—13.

52.Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в процессе онтогенеза. — М. — Изд.МГУ. — 1985. — 88с.

53. Сумеркина М .М . Эпилептический синдром у де¬ тей с закрытой черепно-мозговой травмой (роль гене¬ тических и средовых факторов). // Журнал невропато¬ логии и психиатрии. — 1984. — N 3 . — с.381—385.

54.Тиганов А.С. Синдром Корсакова (амнестический симптомокомплекс). // Руководство по психиатрии. —

т.1. — М. — Медицина. — 1983. — с.56—57.

55.Urakov S. Confabulations in patients with Korsakoff's posttraumatic Syndrome. // X World Congress of Psychiatry. — Madrid, Spain. — August, 23—28. — 1996. — p.876.

56.Ураков С.В., Зайцев О.С. Корсаковский амнестический синдром при травматическом поражении мозга. // Материалы 3 научных чтений им. акад. А М Н С.А.- Саркисова и симпозиума «Современные представления

оструктурно-функциональной организации мозга». —

М. — 1995. — с.116.

57.Ураков С.В., Зайцев О.С. Корсаковский амнестический синдром при тяжелой Ч М Т . // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Доклады науч¬ но-практической конференции Нижегородского межоб¬ ластного центра. — Иваново. — 1995. — с.43—45.

58.Ураков С.В., Зайцев О.С. Необратимый корсаковский синдром при черепно-мозговой травме. // Актуаль¬ ные проблемы нейрохирургии. Тезисы докладов по мате¬

риалам м еж областн ой к о н ф е р е н ц и и нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. — Сыктывкар. — 1996. — с.26

59.Филин Г. А. Апаллический синдром в клинической картине черепно-мозговой травмы. // Актуальные вопро¬ сы нейротравматологии. — М. — 1988. — с.133—135.

60.Фридман Б.Д. О травматическом лобном слабоу¬ мии. // Травматические поражения центральной и пе¬ риферической нервной системы. — т.64. — ч.1 . — Госмедиздат. — Киев. — 1948. — Харьков. — с.171—175.

61. Чебышева Л .Н . Эпилептический синдром при че¬ репно-мозговой травме. // Вопросы нейрохирургии. — 1986. — № 1 . — с.17—20.

62.Членов Л.Г. Схема тела и ее нарушения. // Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии. — 1934. — М. — с.62—89.

63.Ш кольник-Яррос Е.Г. Нарушение движений при поражении премоторной зоны после военной травмы мозга. // Неврология военного времени. Теория и прак¬ тика. — М. — 1949. — т.1. — с.189—202.

64.Ш марьян А.С. Ушибы мозга. // Нервные и пси¬ хические заболевания военного времени. — М. — Медгиз. — 1948. — с.49—104.

65.Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. —

М.— Медгиз. — 1949. — 350с.

66.Шогам А.Н. О гностических и гаптических эмоци¬ ях. // Журнал невропатологии и психиатрии — 1961. —

№1 1 . — с.1741—1761.

67.Ш тернберг Э. Я. Апаллический синдром. // Боль¬ шая медицинская энциклопедия. — т.2. — М. — 1975. - с.267—269.

68.Ю дин Т.И . Значение психотических симптомов в ранней диагностике травматических абсцессов мозга. // Врачебное дело. — 1945. — № 11— 12.

69.Ю дин Т.И . Лобная область и психонервные син¬ дромы при огнестрельных ее ранениях. // Невропато¬ логия и психиатрия. — 1945. — № 1 . — с.43—49.

70.Ю дин Т.И . Расстройство переработки зрительных восприятий при огнестрельных ранениях затылочной области головного мозга. // П роблемы современной психиатрии. — 1948. — М. — с.152—161.

71. Andrews K. Recovery after four month in persistent vegetative state. // The 3rd Annual Conference of IASTBI. Abstracts. — Tokyo. — 1993. — p.61.

72.Arts V .F.M ., van Dongen H.R., van Hof-Van Duind, Zammens E. Unexspected improvement after prolonged posttraumatic vegetative state. // J. Neurol. Neurosurg. Psychia¬ try. — 1985. — 48. — N.12. — p.1300—1303.

73.Braakman R., Jennett W .B., Minderhoud J.M . Prog¬ nosis of the posttraumatic vegetative state. // Acta neurochir. — 1988. — 95. — 11—2. p.49—52.

74.Cairns H., Oldfield et all. Akinetic mutism with an epidermoid cysts of the 3rd ventricle. // Brain. — 1941. —

64.— p.273—290.

75.Cohen M.R., Niska R.M . Localized right hemisphere disfunction and reccurent mania. // Amer. J. Psychiatr. — 1980. — 137. — № 7 . — p.847—848.

76.Critchley M. Parietal syndromes in ambidextrous and lefthanded subjects. // Zbl.Neurochir. — 1954. — 14. — p.4—16.

77. Defayolle M ., J a c o J., F o u r c a d e	J. M e t h o d e s
d'apprecation de la vigilance. // Encephale. —	1978. — 4. —

№1 . — p.19—32.

78.Ettlinger G., Jackson C., Zangwill O.L. Cerebral dom¬ inance in sinistrals. // Brain. — 1956. — v.79. — Part 4. — p.569—588.

79 .H am lin H. Life of Death. // JAMA. — 1964. — V.190. — p.112.

80.Heidrich R., Schmeiger R. Zur differential diagnose des akinetischen mutism. // Psychiat. Neurol. med. Psychol. — 1984. — 36. — 8. — 458—483.

81. Hecaen H. (Экаен Г). Односторонняя простран¬ ственная агнозия и ее связь с поражением подчиненно¬ го полушария. // Неврологические проблемы. Сборник, посвященный 80-летию С.Н.Давиденкова. — Медгиз. —

Л.— 1960. — с.102.

82.Кleist K . G ehirnpathologie. — Leipzig. —1934. —

1408s.

312