Клин рук-во по ЧМТ том 1

83. Miller J.W ., Peterson R.C. et all. Transient global amnesia: Clinical characteristics and prognosis. // Neurolo¬ gy. —1987. — 37. — № 5 . — p.733—737.

84. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a Name. // Lancet. — 1972. — 1. — p.734—737.

85. Lhermitte F., Pillon B. La prosopagnosia. Role de l'hemisphere droit dans la perception visuelle. // Rev. N eurol. — 1975. — № 1 1 . — p.791—812.

Психопатология черепно мозговой травмы

86.Plum F., Posner J. The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia. — 1980.

87.Salazar A.M ., Grofman et all. Consciousness and amnesia after penetring head injury: Neurologia and Anato¬ my. // Neurology. — 1986. — 36. — 2. — p.178—187.

88.Tzubokawa T. et all. Deep-brain stimulation in per¬ sistent vegetative state: follow up study and criteria for the

selection of candidates. // Brain Injury. — 1990. — № 4 . — p.315—327.

Руководство по черепно мозговой травме

8

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

8 . 1 . ПРЕДПОСЫЛКИ

Нейропсихологическое исследование направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. Место нейропсихологического исследования в клинико -ин - с т р у м е н т а л ь н о м д и а г н о с т и ч е с к о м к о м п л е к с е определяется тем, что качество ж изни и социальная реадаптация больных, перенесших Ч М Т, в решающей степени зависит от сохранности психи¬ ческой сферы.

Нейропсихологическое исследование основано на концепции А.Р. Лурия, рассматривающего пси¬ хические функции как сложные функциональные системы, состоящие из иерархически связанных между собой звеньев. Такая методологическая пред¬ посылка позволила А.Р. Лурии сформулировать теорию мозговой системной динамической лока¬ лизации высших психических функций. Согласно ей всякая психическая ф ункция обеспечивается совместной интегративной работой различных моз¬ говых зон, каждая из которых вносит свой специ¬ фический вклад в реализацию определенного зве¬ на в составе функциональной системы. Аномальное ф у н к ц и о н и р о в а н и е отдельны х участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспе¬ чения. На этих теоретических представлениях ба¬ зируется метод синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных по¬ ражениях головного мозга (5, 8, 9, 14). Еще в годы Великой Отечественной Войны А.Р. Лурией были заложены основы применения его у больных, пере¬ несших Ч М Т, с целью топической диагности по¬ ражения головного мозга и разработки методов восстановления нарушенных функций (10, 11).

П р и м е н е н и е нейропсихологического метода позволяет решать в нейротравматологии следую¬ щие основные задачи.

Одной из первых и главных задач нейропсихо¬ логии в нейрохирургической клинике являлась то¬ пическая диагностика в клинике локальных пора¬ ж ен и й мозга. В этом смысле нейропсихологию можно назвать — «неврологией высших психических функций». Почти две трети коры больших по¬ лушарий (вторичные и третичные зоны) с точки зрения классической неврологии, изучающей от¬ носительно элементарные чувствительные и дви¬ гательные функции, являются «немыми», так как их поражение не ведет к каким-либо нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений. В то же время поражения этих зон при¬ водят к нарушениям различных форм восприятия, памяти, речи, мышления, произвольных движений и т.д. Разработанные А.Р. Лурией и его последова¬ телями методы изучения этих нарушений в клини¬ ке локальных поражений головного мозга получи¬ ли широкую известность как «луриевские методы диагностики», высокая точность которых подтверж¬ дена многолетней практикой (5, 8, 9, 14, 16, 17).

Внедрение в широкую клиническую практику современных достижений в сфере диагностической техники, таких как компьютерная и магнитно-ре¬ зонансная томография в некоторой мере снизило значение нейропсихологического исследования в определении локализации травматического пора¬ жения. Тем не менее оно может успешно исполь¬ зоваться для целей топической диагностики и в наше время. С помощью нейропсихологического исследования задачи топической диагностики Ч М Т могут быть существенно расширены. Высокая чув¬ ствительность метода позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изме¬ нения, связанные со снижением функционально-

314

Нейропсихологическое исследование при черепно мозговой травме

го состояния разных мозговых структур. Сопоставления нейропсихологических данных с результатами О Ф Е К Т показывают их значительную взаимную корреляцию: наличие нейропсихологических признаков дисфункции тех отделов мозга, в кото¬ рых по данным радиологических методик имелось снижение мозгового кровотока и метаболизма.

П риним ая во внимание, что конечной целью всех лечебных и реабилитационных мероприятий

внейротравматологической клинике является наи¬ более полное восстановление физического и пси¬ хического потенциала больного, главной задачей нейропсихологического исследован ия является тщательное и подробное описание имеющихся нарушений психической деятельности и их динамики. Основное значение при этом приобретает качест¬ венный анализ обнаруженных нарушений, направ¬ ленный на выявление главного фактора, лежащего

воснове дефицитарности того или иного психи¬ ческого процесса, т.е. — квалификацию дефектов. Травматическое поражение мозга приводит к на¬ рушению работы отдельных мозговых зон или взаи¬ модействия между ними, в связи с чем психические процессы страдают не глобально, а избирательно,

впределах отдельных составляющих. Важно под¬ черкнуть, что при этом остаются сохранные зве¬ нья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Следуя принципу квалификации дефекта (т.е. уточнения механизмов наруш ения функции) и принципу выделения первичных и вто¬ ричных симптомов нейропсихолог получает инфор¬ мацию о дефектных и сохранных звеньях функци¬

о н а л ь н о й си стем ы . Эта и н ф о р м а ц и я я вля ется базовой для разработки реабилитационных про¬ грамм, направленных на восстановление после Ч М Т с опорой на сохранные звенья в структуре постра¬ давшей функции (5, 6, 9, 11, 16, 17, 18, 22).

Дополнение метода синдромного качественного анализа современными способами количественной обработки полученных данных позволило сущест¬ венно расширить рамки применения нейропсихологического метода в клинике черепно-мозговой травмы. Стандартизированная методика нейропсихологического исследования со специально разрабо¬ танной системой количественной оценки с успехом служит точным и чувствительным инструментом оценки эффективности хирургического лечения, фармакотерапии и реабилитационных мероприя¬ тий (1, 2, 7, 12, 15, 20, 21).

Так, сопоставление результатов нейропсихологического исследования до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравмати¬ ческой гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отнош ении дефектов психической сферы, часто выступающих на первый план у боль¬ ных. С помощью нейропсихологического метода были проанализированы факторы, влияющие на успешность оперативного вмешательста (закрыто-

го наружного дренирования полости гематомы) у больных с хроническим и посттравматическими субдуральными гематомами (15, 21).

Особенно плодотворным оказывается применение количественного нейропсихологического подхода к оценке сравнительной эффективности медикамен¬ тозной терапии и направленного фармакологичес¬ кого воздействия на психические дефекты.

Успехи нейропсихофармакологии последних лет привели к значительному росту роли нейротропных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших Ч М Т . Разнообразие имеющихся в на¬ личии средств делает трудной проблему адекват¬ ного выбора. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что различные препараты мо¬ гут избирательно воздействовать на те или иные составляющие в структуре и динамике психичес¬ ких функций и, соответственно, на различные об¬ разования мозга (1, 5, 6, 12, 18, 20, 23). В клини¬ ческом аспекте важ но учитывать возм ож н ость разнонаправленного действия одного и того же препарата на разные параметры в пределах одной функции. Анализ действия более 10 нейротропных агентов с использованием стандартизированной методики нейропсихологического исследования с системой количественной оценки показал, что каж¬ дый из них характеризуется определенным спект¬ ром воздействий на состояние психических про¬ цессов у больных с черепно-мозговой травмой (1, 6, 12, 18, 20). По типу влияния на высшие психи¬ ческие функции психофармакологические средст¬ ва можно разделить на 3 основные группы:

1) неспецифического действия — положительно воздействующие на все параметры психических процессов; указанным типом действия обладает ноотропил;

2)избирательно улучшающие протекание определенных видов психической деятельности или отдельных их компонентов; в качестве примера можно привести 2 препарата — амиридин и L-глутамино- вую кислоту, положительное действие которых до¬ стигает максимума в отношении компонентов выс¬ ших психических функций, в обеспечении которых ведущая роль принадлежит соответственно левому

иправому полушариям головного мозга;

3)разнонаправленно влияющие на различные со¬ ставляющие психических функций, избирательно улучшая состояние одних и в то же самое время усугубляя дефектность других; представителем этой группы является бемитил, спектр действия кото¬ рого представляет собой «мозаичный» набор поло¬ жительных и отрицательных эффектов, затрагива¬ ющих лиш ь отдельные звенья некоторых видов психической деятельности.

Проведенные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия оказывается максималь¬ но эффективной в тех случаях, когда «нейропсихологический спектр» используемого препарата

315

Руководство по черепно мозговой травме

соответствует структуре нейропсихологического синдрома больного. Т.о., при назначении нейротропных средств с целью коррекции дефектов выс¬ ших психических функций необходимо проведение нейропсихологического обследования для уточне¬ ния структуры нарушений и выбора наиболее адек¬ ватного синдрому больного препарата (1, 6, 12, 18, 20).

8.2. МЕТОДИКА

Нейропсихологическое исследование проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возмож¬ ность достаточно развернутого и продолжительно¬ го контакта с больным. Оптимальный промежуток между нейропсихологическими обследованиями больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут в остром периоде и 3—6 мес в отдаленном.

Сведения об общем состоянии больного психо¬ лог получает при тщательном ознакомлении с ис¬ торией его болезни, которому в клинической прак¬ тике ш колы А.Р. Лурии отводится специальное место. Объективные данные дают много информа¬ ции, необходимой для организации нейропсихологического обследования и выбора методик, аде¬ кватных состоянию двигательных и рецепторных систем. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относятся выбор более или менее сенсибилизированных проб или создание специальных условий. К способам сенси¬ билизации условий эксперимента относятся увели¬ чение темпа подачи стимулов и инструкций, увели¬ чение объема стимульного материала, предъявление его в зашумленных условиях.

Н еобходимо подчеркнуть, что обследование больного должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изу¬ чение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процес¬ сов для последующей их психологической квали¬ фикации определяется состоянием больного, сроком, прошедшим с момента травмы, данными объектив¬ ного анамнеза. Тяжелое состояние больного слу¬ жит показанием к дозированному проведению об¬ следования, использованию перерывов, проведение обследования в течение двух-трех дней.

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительной беседы с больным в целях со¬ ставления общей характеристики его состояния, после чего проводится экспериментальное иссле¬ дование различных видов психической деятельнос¬ ти (8, 9, 13, 14, 17). Оно включает оценку уровня активности больного, его способности ориентиро¬ ваться в месте, времени, личной ситуации, особен¬ ностей эмоционально-личностного статуса, адекват-

ности ситуации исследования, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, сте¬ пени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возмож¬ ности коррекции допускаемых ошибок. С помо¬ щью специальных экспериментальных проб уточ¬ няется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространствен¬ ного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); вни¬ мания; речи, письма, чтения; счетных операций. различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способ¬ ность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач и др.).

В зависимости от основной цели проводимого исследования полученные данные подвергают ка¬ чественному синдромному анализу с выделением факторов, лежащих в основе дефицитарности и функциональных перестроек, и количественный анализ полученных данных.

8.3. НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Многообразие первичных, возникающих в момент травмы структурных изменений мозговой ткани, сопутствующих патоф изиологических р еак ц и й , интра- и экстракраниальных осложнений опреде¬ ляют сложность и чрезвычайную вариабельность нейропсихологических синдромов при черепномозговой травме. Тем не менее, можно в общих чертах представить характер нарушений высших психических функций у данного контингента ней¬ рохирургических больных.

Нейропсихологическая картина при Ч М Т име¬ ет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают неспеци¬ фические нарушения нормального протекания пси¬ хических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, повышенной истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений оп¬ ределяется тяжестью травмы. Описанные измене¬ ния фоновых компонентов психической активности больного при Ч М Т часто затрудняют идентифика¬ цию дефектов, вызванных очаговыми травматичес¬ кими поражениями. По мере активизации компен¬ саторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. П ри преимущественной заинтересованности задних от¬ делов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии,

316

Нейропсихологическое исследование при черепно мозговой травме

апраксии, агнозии, нарушения памяти модальноспецифического характера, расстройства простран¬ ственного компонента различных видов психичес¬ кой деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных соче¬ таниях друг с другом.

Нейропсихологическая картина при преимуще¬ ственном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех слу¬ чаях, когда очаги травматического поражения моз¬ га локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.

П ри вовлечении в патологический процесс те¬ менной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетичес¬ кой основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произнош ении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.

Локализация очага в нижних отделах премотор-
ной области приводит к возникновению эфферент¬
ной моторной афазии — нарушению кинетического
звена организации речевого акта. В результате воз¬
н и каю щ и х при этом трудностей	переклю чения
с одной артикулемы (слога, слова)	на другую на¬

блюдаются речевые персеверации.

Следствием поражения верхних отделов височ¬ ной доли является сенсорная афазия, в основе ко¬ торой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сен¬ сорной афазии включает также расстройства ак¬ тивной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чте¬ ния, письма.

Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мнестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, суже¬ ние объема слухоречевой памяти, трудности подбо¬ ра слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.

С пораж ением теменно -височно -заты лочной области связаны амнестическая афазия, т.е. труд¬ ности номинации, и семантическая афазия, пред¬ ставляющая собой расстройство понимания логикограмматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

П ри	Ч М Т редко встречаются изолированные
ф орм ы	афазий. К а к правило, наруш ения носят

комплексный характер и включают в себя элемен¬ ты разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тя¬ жести ЧМ Т. В отдельных случаях она может дости¬ гать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращен¬ ной речи.

Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одно¬ стороннего простран ствен н ого и г н о р и р о в а н и я представляет собой затруднения или полную не¬ возможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот фе¬ номен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинесте¬ тической, тактильной), так и охватывать всю сен¬ сорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и раз¬ личных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т.д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным рас¬ стройством является нарушение схемы тела — де¬ фект узнавания частей собственного тела, их рас¬ положения по отношению друг к другу.

Некоторые формы зрительных агнозий встре¬ чаются преимущественно при расположении оча¬ гов травматического поражения в правом полуша¬ рии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распо¬ знавать реальные лица или их изображения) и си¬ мультанная агнозия (резкое сужение объема зри¬ тельного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т.е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Ш ироко распростра¬ ненны м в клинике Ч М Т является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нару¬ шению программирования и контроля психичес¬ кой деятельности в целом (аспонтанность, инерт¬ ность, снижение критики к своему состоянию).

Характерные особенности нейропсихологических синдромов при Ч М Т: их многоочаговость, со¬ четание нарушений, типичных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической де¬ ятельности.

Проведенными нейропсихологическими иссле¬ дованиями установлено, что структура нейропсихологических синдромов изменяется с течением времени и зависит от периода черепно-мозговой травмы (1, 2, 4, 19, 22). Для наглядности данных изменений можно условно разделить нейропсихологические симптомы на три основные группы:

I группа — неспецифическое снижение психи¬ ческой активности в целом, представленное явле¬ ниями аспонтанности, инактивности, патологичес¬ кой истощаемости, инертности, заторможенности или импульсивности. Они проявляются в виде от¬ сутствия или угнетения спонтанной активности,

317

Руководство по черепно мозговой травме

трудности включения в выполнение эксперимен¬ тальных заданий и переключения с одной формы деятельности на другую, снижения продуктивнос¬ ти всех видов психической деятельности.

II группа — представлена расстройствами со¬ знания по типу нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, ситуации, а так¬ же эмоционально-личностными дефектами, вклю¬ чая нарушения мотивационной сферы.

III группа — включает специфические нарушения когнитивных функций: первичные дефекты внима¬ ния, праксиса, гнозиса, речевых процессов, зритель¬ но-пространственных синтезов, памяти, мышления.

В остром периоде черепно-мозговой травмы симптомы неспецифического снижения общей пси¬ хической активности, обусловленные стволовыми

иподкорковыми поражениями, как правило, вы¬ ступают на первый план. Обычно они сочетаются с расстройствами сознания по типу дезориентиров¬ ки и амнестической спутанности. Наиболее акту¬ альными в этот период являются нейротропные препараты , обеспечиваю щ ие н есп ец и ф и ческую активацию, повышающую энергетический уровень протекания психических процессов.

Промежуточный период черепно-мозговой трав¬ мы характеризуется уменьшением доли нарушений фоновых компонентов психической деятельности

иформированием нейропсихологических синдромов, характерных для локальных поражений коры боль¬ ших полушарий с более отчетливым проявлением афазий, апраксий, агнозий, оптико-пространствен¬ ных, мнестических и интеллектуальных дефектов.

Вэтом периоде могут наиболее ярко и отчетливо выступать эмоционально-личностные изменения. Конкретная структура нейропсихологического син¬ дрома определяется тяжестью травмы и локализа¬ цией основного очага поражения мозга. Макси¬ мально эффективными в этом периоде становятся препараты, обладающие более избирательным дей¬ ствием на высшие психические функции.

И, наконец, в отдаленном периоде черепно-моз¬ говой травмы несостоятельность больных обуслов¬ лена редуцированными нейропсихологическими синдромами, и м ею щ и м и очень специф ическую структуру и требующими очень избирательной кор¬ рекции. Этим определяется выбор нейротропных агентов максимально избирательного действия.

Степень выраженности и качественный характер нейропсихологических синдромов зависит от возрас¬ тных и индивидуальных особенностей больных. Тем не менее, форма и преимущественная локализация поражения в значительной степени основные черты картины нарушений высших психических функций

изакономерности ее развития во времени.

Кнаиболее грубым и устойчивым дефектам выс¬ ших психических ф ункций приводят поражения мозга диффузного характера. Прежде всего, такие больные в течение длительного времени находятся

в тяжелом состоянии в связи с утратой сознания и нарушений витальных функций, что значительно отодвигает сроки нейропсихологического исследо¬ вания от момента травмы. В отдельных случаях контакт с больным на протяжении всего периода наблюдения так и не расширяется настолько, что¬ бы стало возможным развернутое обследование. Наиболее грубо и ярко при исследовании выступают неспецифические нарушения психической активнос¬ ти: больные аспонтанны, инактивны, адинамичны, замедленны, демонстрируют выраженную инертность и истощаемость психических процессов. На этом фоне обнаруживаются разнообразные эмоциональ- но-линостные и мотивационные изменения. Дефек¬ ты высших двигательных, перцептивных функций, речи, зрительно-пространственной сферы, внимания, памяти, мышления долгое время остаются долгое время размытыми, что затруднят их дифференциро¬ ванную оценку. Лишь при наличии массивных на¬ правленных реабилитационных мероприятий отме¬ ченные дефекты в некоторой, часто незначительной степени поддаются обратному развитию. Больные с данной формой травматического поражения остают¬ ся в ряде случаев глубокими инвалидами.

Клиническое	наблюдение	№	1.
Больная М.,	16 лет.

Диагноз: Закрытая тяжелая черепно мозговая травма. Диффузное поражение мозга тяжелой степени /ДАП/.

Кома после травмы длилась 4 суток, динамика выхода из комы характеризовалась ундуляциями сознания: глубокое оглушение — 2 суток, сопор с эпизодами двигательного возбуждения — 5суток, вегетативное состояние — 5 суток, эпизодическое выполнение эле¬ ментарных инструкций — 4 суток, сопор — глубокое оглушение — 4 суток. На 25 е сутки появилась фиксация взора, слежение, понимание обращенной речи, выполнение инструкций, на 26 е сутки появилась ре¬ чевая продукция.

Лишь на 34 е сутки после травмы больная стала доступной вербальному контакту, который, однако, резко ограничен грубейшими нарушениями фоновых компонентов психической деятельности по типу ас понтанности, повышенной истощаемости и патологи¬ ческой инертности психических процессов. Последняя отчетливо выступает в персеверациях в двигательной сфере, речи, письме и графических пробах (рис. 8—1). К перечисленным дефектам присоединяются выра¬ женные мотивационные изменения, вследствие кото¬ рыху больной практически не удается сформировать направленность на выполнение тестовых заданий. Больная полностью дезориентирована в месте, вре¬ мени, личной ситуации, выявляются конфабуляции. Усугубляет картину недостаточность речевой сферы: имеются признаки нарушения понимания обращен¬ ной речи, элементы «отчуждения смысла слова», речь больной «загрязнена» литеральными и вербальными парафазиями, эхолалиями, персеверациями. Указан¬ ные нарушения делают невозможным как проведе¬ ние нейропсихологического обследования, так и ин¬ терпретацию полученных результатов.

318

Нейропсихологическое исследование при черепно мозговой травме

Через 10 дней на 44 сутки после травмы становится возможным развернутое нейропсихологическое исследование. Больная по прежнему полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, остаются конфабуляции. Полностью отсутствует критика к своему состоянию и переживание болезни. Сохраняются, правда, в меньшей степени явления повышенной истощаемости и инертности психических процессов. Затруднено включение в тестовые задания, усвоение и удержание программы, снижена критика к допускаемым ошибкам. На этом фоне экс¬ периментальное нейропсихологическое исследование выявляет:

двустороннюю диспраксию позы, нарушения пространственного праксиса; при сохранности сложных видов тактильной

чувствительности — элементы игнорирования тактильных стимулов на левой руке; нарушение невербального слухового гнозиса в виде стойкой переоценки простых единич¬ ных и серийных ритмов, а также трудностей воспроизведения акцентированных ритмичес¬ ких структур по слуховому образцу; нарушение зрительного гнозиса, проявляющее¬ ся в дефектах узнавания предметных изобра¬ жений в сенсибилизированных условиях, оши¬ бочных трактовках сюжетных картин, кроме того выявляется отчетливая тенденция к игнориро¬ ванию левой половины зрительного поля; нарушение оптико пространственного гнозиса: ошибочная ориентировка в схематических ча¬ сах и географической карте, графической дея¬ тельности (рис. 8—1); комплекс речевых расстройств, включающий

недостаточность сенсорного компонента рече¬ вой функции и элементы эфферентной мотор

Рис. 8— 1. Образцы письма и графической деятельности больной М. А — на 34 сутки после травмы. Б — на 44 сутки после травмы. В — на 55 сутки после травмы.

ной афазии, и проявляющийся в устной речи, письме и чтении; грубейшие нарушения счетных операций, до¬

стигающие степени акалькулии; грубейшие модально неспецифические рас¬

стройства памяти, нарушение запечатления текущих событий, дефицитарность актуализации знаний, упроченных до травмы; комплексные нарушения вербальной и зрительной памяти: сужение объема как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения с нарушением его избирательности; обращают на себя вни¬ мание контаминации и привнесения, а также конфабуляторный оттенок в пересказе смысло¬ вого отрывка; выраженные дефекты различных аспектов ин¬

теллектуальной деятельности.

По прошествии еще 10 дней на 55 сутки после трав¬ мы отмечается дальнейшее восстановление высших психических функций. До сих пор сохраняются такие нарушения фоновых компонентов протекания психи¬ ческих процессов, как повышенная истощаемость и инертность. Восстановилась ориентировка в собст¬ венной личности, появилась неполная и неустойчи¬ вая ориентировка в месте, ситуации, вместе с тем, ориентировка во времени остается грубо нарушен¬

ной.	Больная по прежнему некритична									к своему со¬
стоянию.		Поведение в			ситуации исследование						стало
более	адекватным,			уменьшились				трудности усвоения
и удержания программы,						появилась			некоторая заин¬
тересованность			в	результатах.				Зарегистрированы
следущие		объективные			изменения:
—	в двигательной				сфере		остаются легкая недо¬
	статочность праксиса позы на левой руке и эле¬
	менты импульсивности и зеркальности при вы¬
	полнении		проб на			пространственный праксис;
	уменьшилась			тенденция к игнорированию							так¬
	тильных стимулов на левой руке;
	переоценка простых ритмов							отмечается в			еди-
	ничных случаях и может быть								откорректирова¬
	на	при подсказке,				однако,		следует отметить
	инертность			при	воспроизведении ритмических
	структур		по	слуховому			образцу;
	нарушения зрительного восприятия сохраняются;
	в	некоторой		степени регрессировали дефекты
	зрительно пространственного								гнозиса;
	в речевой сфере				— отчетливая положительная
	динамика: почти нет парафазий,									«амнестичес
	ких западений» при назывании,									трудностей по¬
	нимания		обращенной				речи;		восстановились
	письмо (рис. 8—1),					буквенный гнозис;
	нарушения			памяти по прежнему остаются
	очень грубыми, можно						отметить лишь некото¬
	рое восстановление памяти на								текущие собы¬
	тия и облегчение актуализации упроченных
	знаний.

Следует отметить, что приведенная динамика со¬ стояния высших психических функций наблюдалась на фоне массивного медикаментозного лечения с при¬ менением направленных нейротропных воздействий.

Катамнестическое наблюдение показало, что ори¬ ентировка у данной больной восстановилась только через 4 месяца после травмы, а значительная часть

319

Руководство по черепно мозговой травме

отмеченных нарушений высших психических функций сохранялась и через год после травмы.

Менее травматичными в отношении психичес¬ кой деятельности оказались очаговые поражения. Больные с преимущественно корковой локализа¬ цией локализацией очага в относительно короткие сроки после травмы достигают той степени восста¬ новления сознания и жизненно важных функций, которая делает их доступными для нейропсихологического исследования. У них быстро восстанавлива¬ ются все виды ориентировки, фоновые и нейродинамические параметры протекания психических процессов. Эмоционально-личностные нарушения редко бывают выраженными и стойкими. Выявлен¬ ные дефекты, как правило, не имеют общего гло¬ бального характера, а избирательно затрагивают отдельные звенья высших психических функций. Указанные симптомы в целом обратимы, и к момен¬ ту выписки в большинстве случаев в значительной мере регрессируют. Катамнестическое наблюдение (через 1, 2 и более лет после травмы) показывает, что дефекты высших психических функций, воз¬ никающие вследствие этой формы травматическо¬ го поражения мозга, хорошо поддаются обратному развитию и почти полностью компенсирую тся . Остаются стертые следы имевшихся ранее наруше¬ н ий очагового характера на фоне легкой астени¬ ческой симптоматики.

Однако, при подкорковом или корково-подкор- ковом расположении очага и в тех случаях, когда ушиб мозга сопровождается отеком или внутриче¬ репной гематомой, усугубляющими клиническую картину черепно-мозговой травмы, очаговая нейропсихологическая сим птом атика бывает более выраженной и менее эффективно регрессирует в остром периоде. Нарушения могут отличаться более устойчивым характером и сохранять заметную сте¬ пень выраженоости через год и более после травмы.

	Клиническое		наблюдение	№	2.
	Больной Г., 17 лет.
	Диагноз: Тяжелая закрытая ЧМТ.				Тяж. Ушиб голов-
ного мозга.			Эпидуральная	гематома в лобнобазаль

ной области слева. Перелом височной кости с пере¬ ходом на основание.

Произведена операция: Удаление острой ЭДГ (80,0) лобно височно базальной области слева. 3 су¬ ток после операции находился в коматозном состоя¬ нии. На 4 сутки вышел из комы, в тот же день стал выполнять простые инструкции. Заговорил на 8 сут¬ ки. Примерно неделю был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, не запоминал текущие события, периодически был возбужден.

На 15 сутки после травмы больной контактен, до¬ ступен нейропсихологическому исследованию в пол¬ ном объеме. Ориентирован в месте, личной ситуа¬ ции, времени (отмечается лишь незначительная неточность в оценке временных интервалов). Без гру¬ бых эмоционально личностных изменений. Следует, тем не менее, отметить, что в ситуации исследова

ния не полностью адекватен: не соблюдает дистан¬ цию в общении с врачом. Критика к своему состоя¬ нию снижена. В экспериментальное исследование включается без труда, программу усваивает, удержи¬ вает, но довольно быстро истощается. На фоне исто¬ щения проявляются признаки инактивности, инертности. Экспериментальное исследование выявляет следующие нейропсихологические симптомы:

—легкая недостаточность кинестетического прак

сиса на правой руке (в пробах на перенос поз по кинестетическому образцу с закрытыми гла¬ зами), отставание правой руки при реципрок ной координации рук, негрубые нарушения про¬ странственного праксиса;

—выраженные нарушения тактильного гнозиса

(чувства Ферстера) на обеих руках;

—негрубые нарушения слухового гнозиса по типу переоценки простых единичных ритмов, струк¬ туры акцентированных ритмов по слуховому об¬ разцу;

—зрительный гнозис без нарушений;

—в речевой сфере — единичные затруднения при

номинации, облегчаемые подсказкой;

—оптико пространственный функции относитель¬ но сохранны, можно отметить только легкую тенденцию к зеркальности, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях и недостаточ¬ ность пространственного компонента рисунка (рис. 8—2);

—грубые мнестические нарушения, отчетливо проявляющиеся на клиническом уровне, преж¬

де всего в трудностях запечатления текущей информации(в течение получаса больной не может удержать имени и отчества врача, на фоне истощения не запоминает не только предъявленных слов, но и самого факта их предъявления); экспериментально выявляются комплексные полимодальные мнестичекие рас¬ стройства — сужение объема и порядка вос¬ произведения стимулов с грубыми нарушения¬ ми избирательности в виде привнесений и контаминаций, дефект прочности;

—выраженные дефекты мышления, преимущест¬ венно его вербально логического звена.

Через 2,5 месяца после травмы наблюдается зна¬ чительная положительная динамика в состоянии боль¬ ного. Полностью регрессировали нарушения фоновых компонентов психической деятельности. В эмоциональ¬ но личностной сфере остается некоторая облегчен ность в оценке своего состояния. На рисунке 8—2 пред¬ ставлены образцы письма и графическое деятельности.

Полностью восстановились двигательные, гности¬ ческие, речевые и зрительно пространственные функ¬ ции. Сохраняются негрубые мнестические нарушения в виде снижения вербальной памяти в звене отсро¬ ченного воспроизведения, а также очень легкая ин¬ теллектуальная недостаточность (тенденция к ситуа тивности мышления).

Нейропсихологическое исследование больных с сотрясением мозга и легкими ушибами выявило у них значительную сохранность высших психичес¬ ких функций. П ри этом, тем не менее, почти все больные обнаруживают все же дефицитарность в

320

Нейропсихологическое исследование при черепно мозговой травме

вания критичен. Умеренно истощается к концу иссле¬ дования. Экспериментальное исследование выявляет:

—легкая импульсивность в двигательных пробах;

—негрубое двустороннее снижение тактильного гнозиса;

—незначительная недостаточность мнестической функции в виде негрубых нарушений вербаль¬ ной памяти в звене отсроченного воспроизве¬

дения.

Остальные высшие психические функции не обна¬ руживают отклонений от нормативных показателей. Образцы письма и графическое деятельности пред¬ ставлены на рисунке 8—3.

Указанные нарушения полностью регрессировали к моменту выписки больного из стационара.

Рис. 8—2. Образцы письма и графической деятельности больного Г. А — на 15 сутки после травмы. Б — через 2,5 месяца после травмы.

той или иной сфере психической деятельности, чаще всего в виде снижения нейродинамических показателей протекания отдельных ее составляющих. Наиболее уязвимыми у данного контингента больны х о к а зы в а ю тс я п с и хи ч ес к и е п р о ц е с с ы , имеющие самую сложную психологическую струк¬ туру и мозговую организацию — оптико-простран¬ ственная и мнестическая функции.

Клиническое наблюдение № 3.

Рис. 8— 3. Образцы письма и графической деятельности боль¬ ного С. на 7 сутки после травмы.

Таким образом, нейропсихологическое исследо¬ вание существенно обогащает диагностический комплекс, применяемый в клинике черепно-моз¬ говой травмы. Использование нейропсихологического метода для разработки реабилитационных меро¬ приятий и оценки их эффективности в посттравматическом восстановлении высших психических значительно расширяет сферу его применения.

Больной С., 34 года.

Диагноз: Легкая

закрытая

черепно мозговая

трав-

Литература

ма. Ушиб мозга легкой степени.

Непродолжительная утрата

сознания

сразу

после

1. Гогитидзе Н.В.. Динамика нейропсихологических

травмы (несколько

минут). На

7 сутки доступен пол-

синдромов под влиянием различных нейротропных пре-

ному развернутому нейропсихологическому исследо-

паратов у больных с черепно-мозговой травмой. Канд.

ванию.

Больной контактен,

полностью

адекватен

в

дис. М. — 1990 — 177 с.

ситуации исследования.

Эмоционально личностно

не

2. Гребенникова Н.В. Динамика восстановления выс¬

изменен.

Однако,

следует отметить легкую облегчен

ших психических функций при закрытой черепно-мозго-

ность

в

оценке собственного

состояния. Все

виды

вой травме лобных долей. Канд. дис. — М. — 1985 — 194 с.

ориентировки

сохранны.

Легко

усваивает и удержи¬

3. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Го-

вает

программу,

проявляет

заинтересованность

в

гитидзе Н.В., Ураков С.В. Односторонняя пространст-

результатах,

к ошибкам,

допускаемым входе обследо-

венная агнозия. — М., «Книга». — 1996. — 112 с.

321

Руководство	по	черепно мозговой	травме
4. Доброхотова Т.А., Жаворонкова Л.А., Брагина Н .Н .,				16. Цветкова Л .С . Нейропсихологическая реабили-
Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление сознания				тация больных. — М.: Изд. МГУ. — 1985 — 323 с.
после длительной комы у правшей и левшей с тяжелой				17. Christensen Anne-Lise. Luria's		neuropsychological
черепно-мозговой травмой (клинико-электроэнцефало-				investigation.Munksgaard, —1993 — 227 p.
графическое исследование). // Социальная и клиничес-				18. Gogitidze N.V., Krotkova O.A. Neuropsychological
кая психиатрия. —		1993. — № 1. — C. 23—28.		approaches to problem of mental recovery after traumatic
5. Корсакова Н .К ., Л .И . Московичуте. Клиническая				brain injury. //The 3rd Annual Conference of the Interna-
нейропсихология. — М.: Изд. МГУ. —1988 —89 с.				tional Association for the	Study of Traumatic Brain Injury. —
6. Кроткова О.А.. Восстановление памяти у нейро¬				September 8—10, 1993.	— Tokyo, Japan. — p. 89.
хирургических больных. Автореф. канд. дис. — М.: МГУ. —				19. Natalia Gogitidze and Anatoliy Banin. Neuropsycho-
1982 — 21 с.				logical aspects of severe brain contusions and diffuse axonal
7. Кроткова О.А., Карасева Т.А., Найдин В.Л.. Коли¬				damages in children. // Recent Advances in Neurotrauma-
чественная оценка нарушений памяти у неврологичес¬				tology/N.Nakamura, T.Hashimoto, M.Yasue. — Springer-
ких и нейрохирургических больных. Методические ре-				Verlag Tokyo 1993. — p. 403—407.
комендации. — М. — 1983 — 30 с.				20. Gogitidze N.V., Dobrokhotova T.A., Zaitsev O.S.
8. Лурия А.Р.. Высшие корковые функции человека. —				Neuropsychotropic Drugs In Rehabilitation Of Patients W ith
М. 1962 — 500 с.				Severe Head Injury. // N T C of W F N S . Meeting 95. Neu-
9. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М . — 1973 —				rotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and
373 с.				Abstracts. — Thessaloniki, Greece. — 1995. — P. 114—116.
10. Лурия А.Р. Травматическая афазия. — М.: МГУ. —				21. Gogitidze N.V., Kravtchuk A.D. Neurological assess¬
1947 — 59 с.				ment in patient with posttraumatic chronic subdural hematomas
11. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после				//International Conference on Recent Advantages in Neurotrau-
военной травмы. — М.: Изд. АМ Н СССР. — 1948 — 236 с.				matology. Abstracts. — Riccione, Italy. —		1996. — P. 497.
12. Поляков В.М. Изменение психических процес¬				22. Dobrokhotova T.A.,.Zaitsev O.S,		Gogitidze N.V. Psy-
сов при направленных фармакологических воздействи¬				chostimulotherapy in treatment of patients after prolonged
ях. Автореф.канд. дис. М. — 1985 — 17 с.				traumatic coma. // The 3rd Annual Conference of the Inter¬
13. Схема	н е й р о п с и х о л о ги ч е с к о го		и с с л е д о в а н и я	national Association for the Study of Traumatic Brain Inju¬
(учебное пособие). — М .:Изд. МГУ. —1973 — 59 с.				ry. — September 8—10,	1993. — Tokyo, Japan. — p. 89.
14. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М.: Изд. МГУ. —				23. Tenedieva V .D., Gogitidze N.V., Mickrikova L.V.,
1987 — 288 с.				Kalinina E.E. Neuroendocrine mechanisms in severe head
15. Хронические субдуральные гематомы. А.А.Пота¬				trauma consequences // N T C of W F N S . Meeting 95. Neu-
пов, Л .Б . Лихтерман, А.Д. Кравчук. Москва. Антидор. —				rotrauma (Preventions, Interactions, Outcome). Programme and
1997. — 232 с.				Abstracts. — Thessaloniki, Grrece. — 1995. — P. 116—117.