Клин рук-во по ЧМТ том 1

парезов, а также об уровне поражения пирамидного пути. Нормальная реакция характеризуется оттал¬ киванием раздражителя, быстрым и нестереотип¬ ным отдергиванием конечностей, отстраняющими движениями тела, рук и ног. Патологические дви¬ гательные реакции носят постуральный характер, сочетая в различных вариантах сгибательные и разгибательные компоненты.

Градации

Принято оценивать силу в конечностях в баллах:

1.Нормальная сила — 5 баллов.

2.Незначительное снижение мышечной силы (лег¬ кий парез) — 4 балла.

3.Умеренное снижение силы (умеренный парез — мышечная сила в паретичной конечности в 1,5—2 раза ниже, чем в здоровой) — 3 балла.

4—5. Грубое снижение мышечной силы (глубокий парез) — возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести — 2 балла, либо видимое на глаз минимальное активное дви¬ жение без преодоления силы тяжести — 1 балл.

6.Полное отсутствие движений в конечности (паралич) — 0 баллов.

Значение

Выявление моноили гемипареза — надежный показатель ушиба мозга. Отсроченное развитие или усугубление односторонней слабости конечностей настораживает на возможность формирования оболочечной гематомы. Пирамидные монопарезы, как

игемипарезы, используют для латерализации и ло¬ кализации очага полушарного повреждения. Их структура и неврологическая орнаментация (харак¬ тер мышечного тонуса, состояние кожных рефлек¬ сов, другие сопутствующие симптомы) позволяют судить о преимущественно корковом или подкор¬ ковом генезе. Монопарезы характерней для уши¬ бов корковых центров в лобной доле. Сочетание пареза конечностей с нарушениями глубокой чув¬ ствительности позволяет предполагать поврежде¬ ние контрлатеральной теменной доли. Грубые гемипарезы указывают на поражение внутренней капсулы. Пирамидные три- и тетрапарезы наблюда¬ ются при сагиттально-парасагиттальной локализации повреждений мозга, либо при множественных дву¬ сторонних ушибах больших полущарий. Грубые тетрапарезы, сочетающие пирамидные и экстрапи¬ рамидные компоненты, характерны для диффуз¬ ного аксонального повреждения мозга.

Отличительной особенностью парезов при оча¬ гах ушиба мозжечка является их гомолатеральность

исочетание с мышечной гипотонией и атаксией.

Вклинике Ч М Т парезы конечностей, обуслов¬ ленные повреждением больших полушарий, обыч¬ но проявляются на контрлатеральной очагу сторо¬ не тела. Однако при развитии дислокационного синдрома могут возникать гомолатеральные гемипарезы.

Неврология черепно мозговой травмы

6.2.17. Позно тонические реакции

У пострадавших с глубокими нарушениями созна¬ ния возникают различные позно-тонические или постуральные реакции [19, 21]. Они — при нару¬ ш ениях взаимодействия иерархических уровней головного мозга — обусловлены влиянием импуль¬ сов вестибулярного аппарата, .проприорецепторов шейных мышц, синокаротидных, при растяжении мочевого пузыря и другой различной эндогенной стимуляции, а также при воздействии внеш них болевых раздражений.

Патологические двигательные реакции и позы проявляются несколькими стереотипными положе¬ ниями туловища и конечностей.

Градации

1. Декортикационная ригидность — характеризу¬ ется патологическими сгибательными реакциями рук с разгибанием ног (рис. 6—6). У пострадавше¬ го отмечается пароксизмальное (в ответ на внеш¬ нее раздражение либо эндогенную стимуляцию) или стойкое сгибание рук во всех трех крупных суста¬ вах, приведением их к туловищу, запястья согнуты, сжаты в кулак, большой палец противопоставлен остальным. Ноги разогнуты с подошвенным сгиба¬ нием стоп. М ышечный тонус повышен в сгибате¬ лях рук и разгибателях ног. Кроме того, нередко выражены шейные тонические рефлексы (напри¬ мер, пассивный поворот головы в сторону согнутой руки приводит к ее разгибанию в локтевом суставе).

Рис. 6—6. Характерная поза пострадавшего с декортикационной ригидностью. Объяснение в тексте.

2. Децеребрационная ригидность — характеризу¬ ется патологическими разгибательными реакциями рук и ног (рис. 6—7). У пострадавших отмечается пароксизмальное (в ответ на внешнее раздражение

243

Руководство по черепно мозговой травме

либо эндогенную стимуляцию) или стойкое резкое разгибание рук — с одновременным их приведе¬ нием и чрезмерным пронированием, при этом за¬ пястья и пальцы согнуты, большой палец отведен книзу по отношению к другим; ноги также разо¬ гнуты с подошвенным сгибанием стоп. Вызывают¬ ся шейные тонические рефлексы. Выражено гене¬ р а л и з о в а н н о е п о в ы ш е н и е м ы ш е ч н о г о тонуса.

компенсации при сдавлении оболочечной гемато¬ мой. Двухсторонняя декортикационная ригидность сопровождает билатеральные повреждения полуша¬ рий мозга. Децеребрационная ригидность указывает на поражение среднего мозга, в том числе обуслов¬ ленное его ущемлением в отверстии мозжечкового намета — при оболочечных и внутримозговых ге¬ матомах, очагах размозжения с развитием отека мозга и неуправляемой внутричерепной гипертензии. Эмбриональная поза может появляться при грубых подкорковых повреждениях. Разнообразные позно-тонические реакции особенно характерны для диффузного аксонального повреждения мозга как в остром периоде, так и при переходе в вегета¬ тивный статус.

Рис. 6—7. Характерная поза пострадавшего с децеребрационной ригидностью. Объяснение в тексте.

П ри крайней выраженности децеребрационной ригидности появляется опистотонус со стиснуты¬ ми зубами.

В зависимости от локализации, тяжести и ди¬ намики повреждения мозга возможны различные вариации декортикационнойй и децеребрационной ригидности. Эти постуральные реакции могут быть односторонними, а также м ен яю щ и м и ся, когда патологические сгибательные реакции сменяются разгибательными и — наоборот. Кроме того, пато¬ логические разгибательные реакции рук могут со¬ провождаться сгибательной реакцией ног или же атонией в них.

К позно-тоническим реакциям относится и так называемая эмбриональная (или сгибательная) поза — голова наклонена, туловище согнуто, руки приве¬ дены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Значение

Позно-тонические реакции свидетельствуют о функциональном или анатомическом разобщении больших полушарий и ствола мозга. Односторон¬ н я я декортикационная ригидность указывает на поражение противоположного полушария мозга и может наблюдаться в фазе грубой клинической де-

6.2.18. Речевые нарушения

6 . 2 . 18 . 1 . Афазии

Афазия — утрата речевых способностей как сред¬ ства выражения мыслей. Афазия — есть в то же время нарушение речи, возникающее при локаль¬ ном поражении коры левого полушария мозга и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности.

Сенсорные нарушения речи. Основными видами являются сенсорная и акустико-мнестическая афазия.

С енсорная афазия. Характеризуется распадом звуковой и смысловой сторон речи. Первое прояв¬ ляется в трудностях произношения и различения звуков речи, нарушении звукового анализа слова, распаде письма. Это выражается в заменах нужно¬ го слова, неспособности больного назвать звуки, из которых состоит то или иное слово, буквенных заменах в письме. Страдание смысловой стороны выступает в виде нарушения понимания смысла слов — «отчуждения» смысла слов (из-за утраты связи между словом и его значением больной бы¬ вает не в состоянии показать названный предмет, часть своего лица и т.д.).

В основе сенсорной афазии лежит нарушение фонематического слуха, обеспечивающего процесс анализа и синтеза речевых звуков. Возникает при поражении верхних отделов левой височной доли (у правшей).

Акустико мнестическая афазия. Характеризует¬ ся трудностями удержания ряда речевых элемен¬ тов (звуков, слогов, слов, коротких фраз) и забы¬ ванием названий предметов (при этом, как правило, подсказка не помогает п р и п о м и н ан и ю нужного слова). Наблюдается при поражении средних от¬ делов височной доли левого полушария мозга (у правшей).

Градации

1) Умеренные сенсорные нарушения речи

О сновные признаки:

244

—трудности подбора слов, бедность речи суще¬ ствительными, преобладание в ней глаголов и меж¬ дометий;

—замена нужных слов близкими по звучанию (литеральная парафазия) или по смыслу (вербаль¬ ная парафазия);

—снижение понимания обращенной речи в виде «отчуждения» смысла слов в сенсибилизированных условиях (когда больного просят показать не один,

анесколько предметов, частей тела и т. д. в опре¬ деленном порядке) и трудности понимания слож¬ ных инструкций;

—отдельные амнестические западения при на¬ зывании предметов;

—отдельные ошибки в письме и чтении;

—снижение слухо-речевой памяти.

2) Грубые сенсорные нарушения речи

О сновные признаки:

—практически полное отсутствие понимания обращенной речи;

—выраженная неразборчивость речи и превра¬ щение ее в «словесный салат» из-за большого ко¬ личества парафазий;

—распад письма и чтения;

—повышение речевой активности, логоррея;

—полный распад слухо-речевой памяти.

Моторные нарушения речи — расстройства возмож¬

ности артикулировать слова и пользоваться речью. О сновными видами являются афферентная и

эфферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия — нарушения произношения речевых звуков, в основе которых лежит дефект кинестетического компонента орга¬ низации движений речевого аппарата. Он выража¬ ется в неспособности больного найти положение губ и языка, необходимое для артикуляции соот¬ ветствующих звуков речи. От дизартрии эти нару¬ ш ения отличаются отсутствием характерной для дизартрии смазанности и монотонности речи, а также способностью четкого произношения рече¬ вых звуков.

Наблюдается при поражении нижних отделов постцентральной области левого полушария мозга (у правшей).

Эфферентная моторная афазия — нарушение кинетики речи, в основе которого лежит измене¬ ние кинетического компонента организации дви¬ жений речевого аппарата. Проявляется в трудностях перехода от одной артикуляции к другой, которые приводят к патологической инертности раз возник¬ шей артикулемы. Речь больного теряет плавность, в ней появляются персеверации. По описанному типу страдает и письмо.

Наблюдается при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария мозга (у правшей).

Градации

1) Умеренные моторные нарушения речи

Неврология черепно мозговой травмы

О сновные признаки:

—поиски нужного положения артикуляторного аппарата при попытках произнесения трудных слов;

—замены близких по артикуляции звуков в сло¬ вах (это отличает их от умеренных сенсорных на¬ рушений, при которых больные смешивают близ¬ кие по звучанию звуки);

—отдельные персеверации в речи, утрата ее плавности (»телеграфный стиль»);

—буквенные замены и отдельные персеверации

вписьме.

2) Грубые моторные нарушения речи

О сновные признаки:

—полная неспособность находить нужные для артикуляции звуков положения исполнительного речевого аппарата;

—превращение речи в персеваторное повторе¬ ние одного звука, слога, слова;

—резкое снижение речевой активности;

—распад письма и чтения.

Амнестическая афазия. Характеризуется забыва¬ нием названий предметов. От акустико-мнестичес- кой афазии отличается тем, что подсказка, как пра¬ вило, помогает припоминанию нужного слова.

Наблюдается при поражении стыка левой те- менно-височно-затылочной области, однако может встречаться и при других локализациях поврежде¬ ния мозга.

Градации

1) Умеренная амнестическая афазия

Основной признак — отдельные амнестические западения, преимущественно касающиеся низко¬ частотных, малоупотребляемых слов.

2) Грубая амнестическая афазия

Основной признак — выраженные амнестические западения, которые могут относиться и к час¬ то употребимым, простым словам. Замены назва¬ ний развернутым описанием предметов.

Тотальная афазия. Основной признак — макси¬ мальная выраженность сенсорных и моторных на¬ рушений, при которой больной лишается способ¬ н о с т и п о н и м а т ь о б р а щ е н н у ю к н ем у р е ч ь и говорить.

6.2.18.2. Неафазические речевые нарушения

Кним относятся:

1)нарушения речи, обусловленные поражени¬ ем исполнительного речевого аппарата:

2)отсутствие речи без точно установленных форм афазий.

Дизартрия. О сновной п р и зн а к — нечеткость произношения речевых звуков, смазанность и мо¬ нотонность речи.

Анартрия. Основной признак — отсутствие спо¬ собности к артикуляции.

245

Руководство по черепно мозговой травме

Дисфония. Основной признак — резкое сниже¬ ние необходимой громкости речи; шепотная речь при этом может оставаться сохранной.

Афония. Основной признак — отсутствие слы¬ шимой речи. Дисфония и афония могут наблюдать¬ ся у больных после трахеостомии.

Мутизм (немота) с пон и м ан и ем обращ енной речи. Основной признак — отсутствие собствен¬ ной речи больного при сохранном понимании об¬ ращенной к нему речи.

Мутизм без понимания обращенной речи. От предыдущего пункта отличается отсутствием по¬ нимания обращенной речи.

Акинетический мутизм. Основные признаки — отсутствие собственной речи (мутизм) и отсутст¬ вие произвольных движений (акинезия).

Нарушение просодических характеристик речи.

Основные призн аки — неспособность больного улавливать эмоциональные, интонационные оттен¬ ки речи других людей и снижение (или отсутст¬ вие) эм оциональной окраски и интонационны х характеристик собственной речи.

6.2.19. Сухожильные

ипериостальные рефлексы

Кним относятся рефлексы на растяжение сухожи¬ лий мышц (глубокие рефлексы). Рассмотрим те из них, которые наиболее часто используются в клинике ЧМТ.

Методика вызывания. Рефлексы надо исследо¬ вать на обнаженной конечности и непременно срав¬ нивать их выраженность справа и слева. Удар мо¬ лоточком по сухожилию должен быть умеренной силы и отрывистым. Существует много модифика¬ ций вызывания рефлексов. М ы остановимся на наиболее распространенных в клинике Ч М Т .

Бицепс рефлекс. Расслабленную и согнутую в локтевом суставе руку больного врач кладет на свое левое предплечье; левой кистью охватывает локте¬ вой сустав больного. П р и этом большой палец фиксируется на сухожилии двуглавой м ы ш ц ы в локтевой ямке. Правой рукой врач наносит удар молоточком по ногтю своего большого пальца, прижатого к сухожилию двуглавой м ы ш цы паци¬ ента. В ответ возникает сокращение м ы ш цы и бы¬ строе сгибание предплечья. У лежачих больных исследуемая рука сгибается в локтевом суставе и кладется на живот. Врач фиксирует большой па¬

лец своей левой кисти на сухожилии двуглавой м ы ш цы и наносит по нему удар молоточком.

Трицепс рефлекс. Рука исследуемого сгибается под прямым углом в локтевом суставе и свободно свисает вниз, поддерживаемая левой кистью вра¬ ча, охватывающей нижню ю треть плеча. Правой рукой врач наносит удар молоточком по сухожи¬ лию трехглавой мыш цы (над локтевым отростком). В ответ возникает сокращение мыш цы и разгиба¬ ние руки в локтевом суставе.

Карпо радиалъный периостальный рефлекс. Мо¬ лоточком наносят удар по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ возникает сгибание руки в локтевом суставе, сгибание пальцев и пронация предплечья.

Коленный рефлекс. П ри Ч М Т исследуется в ле¬ жачем положении (на спине) больного. Врач под¬ водит левую руку под коленные суставы обследуе¬ мого, добиваясь , чтобы угол сгибания в них был тупым. Правой рукой наносится удар по сухожи¬ лию четырехглавой мыш цы ниже коленной чашеч¬ ки. В ответ возникает сокращение м ы ш цы и раз¬ гибание ноги в коленном суставе.

Ахиллов рефлекс. Пострадавший лежит на спине. Врач левой рукой берет стопу, приподнимает и осу¬ ществляет ее тыльное сгибание, одновременно сги¬ бая ногу в коленном и тазобедренном суставах близ¬ ко к прямому углу. Молоточком наносится удар по ахиллову сухожилию. В ответ возникает сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы.

Градации

Нормальные — в ответ на удар по сухожилиям мы ш ц конечность отклоняется от первоначально¬ го положения на угол 5—10 град.

Выше справа — в ответ на удар по сухожилиям мышц правых конечностей, последние отклоняются от пер¬ воначального положения на угол, больший 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожиль¬ ные рефлексы слева нормальные, либо снижены.

Выше слева — в ответ на удар по сухожилиям мы ш ц левых конечностей, последние отклоняют¬ ся от первоначального положения на угол, боль¬ ш ий 10 град, а также расширяется рефлексогенная зона. Сухожильные рефлексы справа нормальные, либо снижены.

Повышены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям конечностей происходит отклонение их от первоначального уровня на угол, больший 10 град, а также расширяется их рефлексогенная зона и может возникать клонус.

Снижены с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям мыш ц конечности отклоняются от пер¬ воначального положения на угол, меньший 5 град.

Извращенные — в ответ на удар по сухожилию мыш цы возникает сокращение совершенно другой мыш цы .

Не вызываются с обеих сторон — в ответ на удар по сухожилиям отсутствует реакция мы ш ц в виде сокращения.

Значение

Асимметрия сухожильных и периостальных реф¬ лексов указывает на нарушения пирамидного пути и способствует латерализации повреждений мозга. Анизорефлексия входит составной частью в пира¬ мидный гемисиндром, а при отсутствии паретических явлений в конечностях нередко оказывается единственным объективным признаком для топи¬ ческой диагностики. Выпадение сухожильных реф -

246

лексов — арефлексия — сопровождает глубокую и терминальную кому. Тотальное повышение сухожильных рефлексов и тем более их извращение — признак разобщения стволовых структур с выше¬ лежащими отделами мозга.

П ри оценке сухожильных и периостальных реф¬ лексов следует учитывать их возрастные и преморбидные изменения. В частности, порой встречается резкое снижение или даже отсутствие сухожиль¬ ных рефлексов с обеих сторон, особенно колен¬ ных и ахилловых. Сопоставление с клинической картиной Ч М Т обычно позволяет правильно разо¬ браться в этой ситуации.

6.2.20. Брюшные рефлексы

Относятся к поверхностным кожным рефлексам. Методика вызывания. Вызывают быстрым штри¬ ховым раздражением кожи живота от периферии к центру. Используют спицу с затупленным концом или специальное колесико с острыми зубчиками. Применение для вызывания брюшных рефлексов иголки нежелательно, ибо при этом легко вызвать реакцию на болевое, а не на штриховое раздраже¬ ние; кроме того острое раздражение часто оставля¬ ет после себя царапины, что крайне нежелательно. Выделяют верхний, средний и нижний брюш¬

ные рефлексы.

Верхний (эпигастральный) брюшной рефлекс вызывается при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги (Д7—Д8 сегменты); средний (мезогастральный) — при раздражении кожи живота на уровне пупка (Д9—Д10 сегменты); нижний (гипогастральный) — при раздражении кожи параллельно паховой складке (Д11—Д12 сегменты).

Градации

Норма — в ответ на штриховое раздражение тот¬ час сокращаются мыш цы живота на одноименной стороне.

Ниже справа — в ответ на штриховое раздраже¬ ние справа происходит вялое сокращение мыш ц живота на этой же стороне.

Ниже слева — в ответ на штриховое раздраже¬ ние кожи живота происходит вялое сокращение мыш ц живота на этой же стороне.

Снижены с обеих сторон — в ответ на раздраже¬ ние отмечается замедленная реакция сокращения мыш ц живота с обеих сторон.

Отсутствуют — в ответ на штриховое раздраже¬ ние отсутствует сокращение мыш ц живота.

Повышены с одной или обеих сторон — в ответ на штриховое раздражение кожи возникает быстрое и распространенное сокращ ение м ы ш ц живота вплоть до их спазма.

Значение

Одностороннее снижение или выпадение брюш¬ ных рефлексов является признаком пирамидной недостаточности и обычно наблюдается на сторо-

Неврология черепно мозговой травмы

не гемипареза. Отсутствие брюшных рефлексов отмечается у пострадавших в коматозном состоя¬ нии при выраженной дислокации ствола мозга, при грубых очаговых повреждениях обоих полушарий.

Брюшные рефлексы — тонкий индикатор состо¬ яния пирамидной системы. П ри ее поражении — они первыми исчезают и последними восстанав¬ ливаются.

Вместе с тем следует учитывать, что брюшные рефлексы часто снижаются или отсутствуют у по¬ жилых и стариков, а также при ожирении и у многорожавших женщин .

Описанный нами феномен двусторонней иррита¬ ции брюшных рефлексов [19] характерен для постра¬ давших с разобщением коры больших полушарий и подкорково-стволовых отделов мозга. Односторон¬ нее повышение брюшных рефлексов относится к экстрапирамидным симптомам и наблюдается в клинике Ч М Т при подкорковых повреждениях.

Обычно восстановление ранее отсутствующих брюшных рефлексов является благоприятным про¬ гностическим признаком. Однако опережающее по¬ явление повышенных брюшных рефлексов у постра¬ давших с диффузным аксональным повреждением может свидетельствовать о наступлении полного функционального или анатомического разобщения между большими полушариями и стволом мозга.

6 . 2 . 21 . Стопные рефлексы

В норме в ответ на штриховое раздражение кожи наружного края подошвенной поверхности стопы возникает сгибание всех пальцев ноги (подошвен¬ ный рефлекс).

П ри поражении пирамидного пути в ответ на штриховое раздражение подошвы, энергично осу¬ ществляемое рукояткой неврологического молоточ¬ ка, затупленной спицей или иным подобным пред¬ метом по наружному краю с направленностью от пятки к I пальцу, возникает медленное тоническое разгибание большого пальца, при этом часто одно¬ временно веерообразно расходятся остальные паль¬ цы стопы (рефлекс Бабинского — рис. 6—8). По¬ добный эффект — тоническое разгибание большого

Рис. 6—8. Положительный симптом Бабинского (схема). Объ¬ яснение в тексте.

247

Руководство по черепно мозговой травме

пальца стопы при поражении центрального двига¬ тельного неврона — можно получить при сжатии кистью врача икроножной м ы ш цы пострадавшего (рефлекс Гордона), при сильном сдавлении ахиллова сухожилия (рефлекс Ш еффера), при проведе¬ н ии с нажимом большим пальцем кисти врача по гребню и внутреннему краю большеберцовой кос¬ ти сверху вниз к голеностопному суставу (рефлекс Оппенгейма) и ряде других приемов.

Кроме разгибательных патологических стопных рефлексов существуют также сгибательные. Их суть заключается в быстром кивательном подошвенном сгибании пальцев стопы. Наиболее часто исполь¬ зуют рефлекс Россолимо — кончикам и пальцев руки врача наносится короткий отрывистый удар по кончикам II— V пальцев ног с подошвенной сто¬ р о н ы ; в ответ возникает быстрое сгибание всех пальцев стопы.

В качестве раннего признака пирамидной недо¬ статочности можно также использовать описанный нами большеберцовостопный рефлекс: при посту¬ кивании молоточком либо согнутыми пальцами кисти врача по внутренней поверхности большеберцовой кости в верхней и средней ее трети, в ответ возникает подошвенное сгибание стопы.

Значение

Выявление патологических стопных рефлексов свидетельствует о поражении центрального двига¬ тельного пути.

Односторонние пирамидные знаки могут ис¬ пользоваться в качестве признака для латерализации повреждения головного мозга. Двусторонние патологические стопные рефлексы указывают на поражение стволовых структур либо ушибы обоих полушарий мозга. Появление в клинике Ч М Т дву¬ сторонних рефлексов Бабинского или других стоп¬ ных симптомов должно настораживать на разви¬ тие дислокации ствола вследствие сдавления мозга внутричерепными гематомами или ины ми травма¬ тическими субстратами.

6.2.22. Подкорковые рефлексы

Среди множества экстрапирамидных рефлексов в остром периоде Ч М Т чаще всего используют для диагностики хоботковый и хватательный.

Методика исследования

Хоботковый рефлекс. В ответ на постукивание молоточком или согнутым пальцем по верхней или нижней губе возникает сокращение круговой мыш¬ цы рта с вытягиванием губ кпереди. Хоботковый рефлекс порой вызывается дистантно — при при¬ ближении молоточка ко рту больного.

Хватательный рефлекс. В ответ на раздражение ладонной поверхности кисти молоточком, прикла¬ дывание или прикосновение к ней пальцев врача возникает непроизвольное, рефлекторное, трудно-

преодолимое тоническое схватывание, удержание, сжатие предмета.

Значение

Хоботковый и хватательный рефлексы указыва¬ ют на поражение корково-ядерных путей на под¬ корковом уровне. Эти рефлексы входят очевидны¬ м и с л а г а е м ы м и п с е в д о б у л ь б а р н о го п а р а л и ч а . Хоботковый и хватательный феномены часто об¬ наруживаются при очаговых ушибах и размозжениях лобных долей.

6.2.23. Координация движений

П ри поступлении пострадавших с острой Ч М Т ста¬ тика и походка обычно не проверяются, т.к. пред¬ писан постельный режим. Вместе с тем если боль¬ ные доступны контакту, то обязательно исследуют координацию движений в конечностях.

Методика проверки

ПальцеFносовая проба. Больного просят с от¬ крытыми, а затем и с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик носа поочередно правой и левой руками, вытянутыми и отведенны¬ ми горизонтально на уровне плеча (рис. 6—9а). Следят за темпом, плавностью движения и точнос¬ тью достижения цели.

ПяточноFколенная проба. Больного, лежащего на спине, просят поднять правую пятку над коленкой левой ноги, попасть в надколенник и провести от него строго по гребню большеберцовой кости вниз к стопе. Аналогичная проба выполняется левой ногой по отношению к правой. Отмечают темп, плавность движения и точность достижения цели.

Градации

Координаторные нарушения отсутствуют — бы¬ строе, плавное и точное выполнение пальценосовой и пяточно-коленной проб.

Умеренно выражены — координаторные пробы выполняются замедленно с признаками атаксии либо интенции, элементы мимопопадания.

Грубые — формула координаторных проб отчет¬ ливо нарушена вплоть до невозможности их вы¬ полнения. Выражена атаксия или интенция, оче¬ видное мимопопадание.

Значение

Нарушения координации при Ч М Т многогнездны. П ри повреждении полушарий мозжечка наблю¬ даются гомолатеральные нарушения координации конечностей с характерной интенцией и мимопопаданием в сопровождении мышечной гипотонии (рис. 6—9б) и спонтанного нистагма. П ри повреж¬ дении подкорковых образований в наруш ениях пальценосовой и пяточно-коленной проб преоб¬ ладает контрлатеральная атаксия (рис. 6—9, в). П ри очаговых поражениях лобных долей нередко выяв¬ ляется туловищная атаксия (астазия-абазия). Про¬ ба на сопротивление позволяет выявить мозжеч¬ ковую дисметрию (рис. 6—10а, б, в).

248

Неврология черепно мозговой травмы

б

Рис. 6— 9. П альце-носовая проба (схема-выполнение): а) в	Рис. 6—10. Проба на сопротивление (схема): а) начальная ус¬
норме, б) при поражении мозжечка, в) при поражении под¬	тановка, б) нормальная реакция, в) избыточное движение при
корковых образований.	поражении мозжечка.

6.2.24. Чувствительность

В клинике острой Ч М Т расстройства чувствитель¬ ности устанавливаются значительно реже, чем па¬ тология движений, поскольку для их выявления необходим адекватный контакт с пострадавшим.

Ведущее значение приобретает исследование болевой чувствительности. Однако, когда состоя¬ ние больного позволяет, следует так же проверять тактильную и глубокомышечную чувствительность.

Болевую чувствительность исследуют поперемен¬ ным нанесением под прямым углом легких уколов острой иглой, не допуская при этом появления капелек крови. Иголку надо обязательно протирать спиртом после каждого исследования. Лучше для одноразового исследования болевой чувствитель¬ ности использовать острый конец деревянных па¬ лочек — зубочисток. Больной (глаза закрыты) в

ответ на укол должен сообщать свое ощущение: «остро» или «тупо». Полная утрата болевой чувствительности — аналгезия (боль не отличают от при¬ косновения). Понижение болевой чувствительнос¬ ти — гипалгезия (при этом сравнивают ощущения больного в исследуемой и в заведомо здоровой сим¬ метричной области). О состоянии болевой чувстви¬ тельности у пострадавших с нарушениями сознания судят ориентировочно по двигательным реакциям на уколы правых и левых конечностей.

П ри Ч М Т, особенно при ее последствиях, встре¬ чаются также гиперестезия (повышенная чувстви¬ тельность) и гиперпатия (извращенное восприятие болевых раздражений).

Выявление нарушений чувствительности способ¬ ствует топической диагностике Ч М Т и ее послед¬ ствий. Гемианалгезия указывает на повреждение заднего колена внутренней капсулы; гемигипанал-

249

Руководство по черепно мозговой травме

гезия свидетельствует о повреждении церебраль¬ ного отрезка чувствительного пути контрлатерально. П ри поражении задней центральной извилины часто отмечаются контрлатеральные ограниченные изменения болевой чувствительности в руке, ноге или каком-либо участке тела.

П ри очагах размозжения или местном сдавле- н ии теменной доли в противоположных конечнос¬ тях наблюдаются нарушения глубокой чувствитель¬ ности, а также сложных видов чувствительности (стереогноза, двухмернопространственного чувст¬ ва, кинестезии кожи).

П р и различных последствиях и осложнениях Ч М Т, когда в патологический процесс вовлекается зрительный бугор, могут возникать различные бо¬ левые таламические синдромы.

6.3. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ниже рассмотрены семиотика и диагностика очаго¬ вых повреждений головного мозга применительно к их долевой локализации [7, 11, 28, 39, 40, 43, 46, 47]. Разумеется, топические варианты расположения уши¬ бов и размозжений мозга, интрацеребральных и оболочечных гематом более разнообразны. Их анализ будет представлен в специальных разделах руководства.

6 . 3 . 1 . Повреждения лобной доли

До 40—50% очаговых ушибов, размозжений и внутримозговых гематом головного мозга локализуется в лобных долях. Также нередко встречаются вдав¬ ленные переломы и оболочечные гематомы лоб¬ ной области. Это обусловлено как значительной массой лобных долей, так и их особой подвержен¬ ностью повреждениям и при ударной и при про¬ тивоударной травме (при приложении травмирую¬ щего агента к лобной или затылочной области).

С емиотика. П р и повреждениях лобных долей общемозговая симптоматика представлена угнете¬ нием сознания в пределах оглушения, сопора или ком ы (в зависимости от тяжести повреждения). Нередко характерно развитие внутричерепной гипертензии с интенсивной головной болью, много¬ кратной рвотой, психомоторным возбуждением, брадикардией, появлением застойных сосков зри¬ тельных нервов. П ри массивных очагах размозже- н и я и внутримозговых гематомах с выраженным перифокальным отеком может развиваться акси¬ альное смещение с появлением вторичных среднемозговых симптомов (парез взора вверх, спонтан¬ ный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.). П ри повреждениях лобных долей особенно часты нарушения сна и бодрствования с их инвер¬ сией: возбуждение ночью и сонливость днем.

Среди очаговых признаков доминируют нару¬ ш ения психики, которые проявляются тем ярче, чем меньш е угнетено сознание. В большинстве наблюдений встречаются нарушения сознания по типу его дезинтеграции. П р и пораж ении левой лобной доли возможны сумеречные состояния со¬ знания, психомоторные припадки, абсансы с ам¬ незией на них. П ри поражении правой лобной доли основное место занимают конфабуляции или кон - фабуляторная спутанность. Ч асты и зм ен ен и я в эмоционально-личностной сфере. В рамках дезин¬ теграции сознания могут проявляться дезориенти¬ ровка в собственной личности, месте и времени, негативизм, сопротивление осмотру, отсутствие критики к своему состоянию, стереотипии в речи, поведении, эхолалия, персеверация, булемия, жаж¬ да, неопрятность, нарушение контроля над функ¬ циями тазовых органов и т.п.

Следует учитывать, что в первые две недели после Ч М Т нередко наблюдается волнообразность угнетения сознания в пределах оглушения с эпизо¬ дами спутанности и психомоторного возбуждения.

Упострадавших с алкогольным анамнезом на 2—5-е сут после Ч М Т может развиваться делириозное состояние со зрительными и тактильными галлюцинациями.

По мере отдаления от момента травмы и услов¬ ного прояснения сознания (выход из глубокого и умеренного оглушения) четче проявляются межполушарные и локальные особенности нарушений психики при повреждениях лобной доли.

Упострадавших с преимущественным пораже¬ нием правой лобной доли чаще отмечаются при¬ знаки снижения личности (страдает критика к свое¬ му состоянию, апатия, склонность к благодушию

идругие проявления упрощения эмоциональных реакций), снижение инициативы, памяти на теку¬ щие события. Часто проявляются эмоциональные расстройства различной степени выраженности. Возможны эйфория с расторможенностью, край¬ н я я раздражительность, немотивированны е или неадекватные вспышки гнева, злобы (синдром гнев¬ ливой мании).

Упострадавших с поражением доминантной (ле¬ вой) лобной доли могут выявляться речевые нару¬ шения по типу моторной афазии (эфферентной — при поражении нижних отделов премоторной об¬ ласти), дисмнестические явления при отсутствии выраженных расстройств восприятия пространст¬ ва и времени (что более характерно для пораже¬ ний правой лобной доли).

При двухстороннем повреждении лобных долей к упомянутым нарушениям психики добавляются (или усугубляются) отсутствие инициативы, побуж¬ дений к деятельности, грубая инертность психи¬ ческих процессов, утрата социальных навыков часто на фоне абулической эйфоризации. В ряде случаев развивается псевдобульбарный синдром.

250

Д л я лобно -базальных повреждений ти п и ч н а одно или двухсторонняя аносмия в сочетании с эйфорией или даже эйфорической расторможенностью, особенно при поражении правой лобной доли.

Для конвекситальной локализации повреждений лобных долей характерны центральные парезы ли¬ цевого и подъязычного нервов, контрлатеральные моноили гемипарезы конечностей, лингвофациобрахиальные парезы в сочетании со снижением инициативы вплоть до аспонтанности, особенно при поражении левой лобной доли — в психомо¬ торной сфере и речи.

Для поражения передних отделов лобной доли типична диссоциация между отсутствием пареза лицевой мускулатуры при выполнении инструкций («оскальте зубы» и т.п) и ярким парезом тех же мышц

вмимике (мимический парез лицевого нерва).

При повреждениях, захватывающих экстрапи¬ рамидные отделы лобных долей, часто встречается симптом противодержания. П ри проверке врачом пассивных движений в конечностях, либо в шее, возникает непроизвольное напряжение мышц-ан¬ тагонистов, создающее впечатление сознательного сопротивления больного.

За счет нарушения лобно-мосто-мозжечковых путей при очаговых повреждениях лобной доли характерна туловищная атаксия с невозможностью сидеть, стоять и ходить (астазия-абазия), при этом тело отклоняется в сторону, противоположную поражению.

При травматических поражениях лобной доли нередко возникают эпилептические припадки — общие (полюс лобной доли), адверзивные (премоторная зона), фокальные судорожные приступы с дальнейшей генерализацией (передняя централь¬ ная извилина).

При очаговых повреждениях лобных долей почти всегда выявляются хватательные рефлексы, хобот¬ ковый рефлекс, а также другие симптомы ораль¬ ного автоматизма.

При оболочечных гематомах полюса лобной доли клиническая картина характеризуется преимуще¬ ственно подострым темпом развития с доминиро¬ ванием синдрома оболочечной ирритации и внут¬ ричерепной гипертензии при скудости очаговой неврологической симптоматики. Удается выявить лиш ь умеренную недостаточность функций лице¬ вого нерва, незначительную анизорефлексию при отсутствии парезов конечностей, хоботковый реф¬ лекс, иногда анизокорию. Может отмечаться гипосмия на стороне гематомы. Головная боль обычно выражена сильно, иррадиирует в глазное яблоко, сопровождается светобоязнью и резко усиливается при перкуссии лобной области.

Диагностика повреждений лобных долей стро¬ ится на учете биомеханики травмы, выявлении на

фоне внутричерепной гипертензии характерных

Неврология черепно мозговой травмы

нарушений психики, аносмии, симптомов ораль¬ ного автоматизма, мимического пареза лицевого нерва и др. признаков поражения передних отде¬ лов мозга. Краниография объективизирует вдавлен¬ ные переломы и повреждения костных структур передних отделов основания черепа. КТ дает ис¬ черпывающую информацию о характере травмати¬ ческого субстрата, его внутридолевой локализации, выраженности перифокального отека, признаках аксиальной дислокации ствола и т.д. П ри очаго¬ вых повреждениях лобных долей также высокоин¬ ф ормативна М Р Т, особенно при изоденсивных кровоизлияниях.

6.3.2. Повреждения височной доли

Височная доля — весьма уязвимое анатомическое образование мозга при Ч М Т . На височные доли приходится 35%—45% всех случаев очаговых по¬ вреждений мозга. Это объясняется особенно час¬ тым приложением травмирующего агента к височ¬ ной области, повреждением височных долей по механизму противоудара почти при любой лока¬ лизации первичного прилож ения механической энергии к голове, анатомическими условиями (тон¬ кая чешуя височной кости, расположение основной массы доли в средней черепной яме, ограничен¬ ной костно-дуральными выступами, непосредствен¬ ное прилегание к стволу мозга; прохождение в ви¬ сочной области наиболее крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой артерий). В ре¬ зультате именно височные доли — «излюбленное» место расположения очагов ушиба, размозжения мозга, внутримозговых гематом; чаще, чем в дру¬ гих зонах, здесь формируются эпидуральные гема¬ томы; нередко сюда распространяются и субдуральные гематомы.

С емиотика. Общемозговые симптомы при по¬ вреждениях височных долей схожи с таковыми при повреждениях других долей мозга: изменения со¬ знания от умеренного оглушения до глубокой комы; головная боль с тошнотой, головокружением, рво¬ той; застойные явления на глазном дне; психомо¬ торные вспышки и т.п.

Однако в силу анатомической близости височ¬ ных долей к оральным отделам ствола и гипотала¬ муса повышение внутричерепного давления при их очаговых повреждениях может быстрее и резче обу¬ словливать жизненно опасные дислокации мозга. «Амортизирующая» роль значительного слоя веще¬ ства мозга, смягчающего воздействие на ствол оча¬ говых повреждений лобных, теменных или заты¬ лочных долей здесь много меньше.

В клинической картине эпидуральных гематом, располагающихся над височной долей четко вы¬ ступают местные оболочечные симптомы в виде сильных головных болей с перкуторной локальной болезненностью над гематомой и притуплением

251

Руководство по черепно мозговой травме

здесь же звука, брадикардией за счет раздражения кровью твердой мозговой оболочки. Рано прояв¬ ляются анизокория (чаще гомолотеральная) и гемипарез (чаще контрлатеральный), обусловливае¬ мые развивающимся ущемлением среднего мозга в отверстии мозжечкового намета.

Поэтому в клиническую картину повреждений височных долей больше, чем при любой иной ло¬ кализации, вплетаются вторичные стволовые симп¬ томы. В основном, речь идет о смещениях ораль¬ ного отдела ствола в случаях увеличения объема пораженной височной доли — при массивном отеке, очагах размозжения, гематомах, гигромах и т.д. —

ипроникновения крючка гипокампа в тенториальное отверстие. Промежуточный и средний мозг смещается контрлатерально от патологического очага, травмируется о противоположный край моз¬ жечкового намета, при этом нередко развиваются вторичные дисгемии в стволе и аксональное по¬ вреждение проводниковых систем.

Дислокационный среднемозговой синдром при повреждении височной доли проявляет себя анизокорией, вертикальным нистагмом, парезом взора вверх, двусторонними патологическими стопными знаками, гомолатеральными парезами конечностей, за которыми следуют грубые диффузные наруше¬ н и я мышечного тонуса и угрожающие расстройст¬ ва жизненно важных функций. Острые дислока¬ ции и деформации ствола чрезвычайно опасны для ж изни пострадавшего. П ри подострых или медлен¬ но нарастающих дислокациях имеется больше воз¬ можностей для их купирования.

Ряд однотипных с медиально-височными веге¬ тативных и висцеральных расстройств встречается

ипри смещении диэнцефальных структур, при этом также наблюдаются нарушения ритма сна, термо¬ регуляции, сосудистой микроциркуляции; могут развиваться горметонические судороги. Из вторич¬ ных симптомов при повреждениях височной доли реже и слабее выражены синдромы моста и про¬ долговатого мозга.

Среди локальных признаков повреждений ви¬ сочных долей доминантного (левого) полушария обращают внимание явления сенсорной афазии — от затруднения понимания сложных оборотов обра¬ щенной речи до полной утраты анализа как слыши¬ мой, так и собственной речи, что образно обознача¬ ется как «словесная окрошка». В промежуточных степенях сенсорной афазии наблюдаются литераль¬ ные и вербальные парафазии; дефекты слухо-ре- чевой памяти, опознавания и воспроизведения сходных по звучанию фонем в слогах и словах, от¬ чуждение смысла слов. П ри поражении угловой извилины, находящейся на стыке с теменной и за¬ тылочной долями, т.е. зоны, интегрирующей слу¬ ховую, зрительную и сенсорную афферентацию, развиваются алексия, аграфия, акалькулия. Повреж¬ дение аналогичных зон субдоминантного (правого)

полушария обусловливает нарушение узнавания и воспроизведения «первосигнальных» звуков — бы¬ товых, уличных, природных шумов, а также зна¬ комых мелодий, интонационного и эмоциональ¬ н ого строя р е ч и , что м о ж н о п р о в е р и ть , если позволяет общее состояние пострадавшего.

Повреждение задней трети ниж ней височной извилины служит причиной развития амнестической афазии, хотя этот симптом после Ч М Т может выступать и как общемозговой, особенно у ли ц пожилого возраста.

Глубинные травматические процессы (гематомы, контузионные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианопсию: нижнеквадрантную — при избирательном поражении зрительного пути, идущего над нижним рогом бокового желудочка, и верхнеквадрантную — при поражении этого пути под нижним рогом.

Выраженность контрлатеральных парезов конеч¬ ностей при повреждениях височной доли зависит от того, насколько они близки к внутренней капсуле.

Часто наблюдаются мелкий спонтанный гори¬ зонтальный нистагм, бьющий в сторону пораже¬ ния, а также явления височной атаксии.

Целая гамма вегетативно-висцеральных симп¬ томов может возникнуть при поражении медиаль¬ ного отдела височной доли, причем не только при первичном ее повреждении, но и вследствие вкли¬ нения в тенториальное отверстие гиппокампа с его крючком в случае объемного увеличения височной доли. Ирритация древней коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и вегетативных функ¬ ций, что реализуется как субъективными (ощуще¬ ние тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара и т.п.), так и объективными симпто¬ мами (нарушение сердечного ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность покровов и т.п.). Меняется ф он психического со¬ стояния пострадавшего с преобладанием отрица¬ тельных эмоций, чаще по типу скованной депрес¬ сии. Наряду с этим могут отмечаться пароксизмы страха, тревоги, тоски, дурных предчувствий. Наи¬ более заметны для больного нарушения вкуса и обо¬ няния в виде извращенного восприятия и обманов.

М едиально-височные повреждения при Ч М Т особенно в отдаленном периоде нередко проявля¬ ются исключительно эпилептическими припадка¬ ми или их эквивалентами. В качестве последних могут выступать обонятельные и вкусовые галлю¬ цинации, сенсорно-висцеральные пароксизмы, вес¬ тибулярные атаки, состояния «ранее виденного»; относительно редки классические «потоки воспо¬ минаний» при височной эпилепсии. Эпилептичес¬ кие приступы возможны и при повреждении кон - векситальных отделов височной доли; в качестве эквивалентов или ауры тогда выступают простые либо сложные (с развернутой речью) слуховые гал¬ лю цинации .

252