Клин рук-во по ЧМТ том 1

индивидуального диагноза. Например, получив с помощью КТ или М Р Т неоспоримые доказатель¬ ства наличия объемного мозгового процесса, его характера, особенностей распространения и т.д., мы все равно не можем обосновать показания или про¬ тивопоказания к операции без учета таких истин, как возраст пациента, отягощенность анамнеза, состояние внутренних органов, степень нарушения психики, зрения, речи и других функций, клини¬ ческая фаза заболевания, риск ухудшения вследст¬ вие хирургической агрессии и т.д.

В отличие от инструментальных методик, успеш¬ но разрешающих частные аспекты диагностики, клиника имеет дело с патологией целостного орга¬ низма, окрашенной в неповторимо индивидуаль¬ н ы й тон, с особенностями его компенсаторных процессов, а клиницист — не только с болезнью, но и человеческой личностью, по-своему прелом¬ ляющ ей эту болезнь, когда необходимо не менее тщательно, чем симптомы патологии, учитывать характерологическое, конституциональное и соци¬ альное начала пациента.

Взаимодействие личности врача и личности боль¬ ного в диагностическом процессе исключительно важно не только для его успешного завершения, но и для веры пациента в выздоровление, для особого психологического контакта, определяющего согла¬ сие на оперативное вмешательство при понимании неизбежно связанного с ним риска. Естественно, что никакой аппарат, по крайней мере сегодня, не способен адекватно заменить в этом клинициста.

Если признать, что современный нейрохирурги¬ ческий диагноз — творчество, то очевидна ограни¬ ченность любого инструментального метода иссле¬ дования, запрограммированного на получение лишь заданной информации.

Хотя может показаться, что постижение клини¬ ки, опирающееся на такие рутинные подходы, как расспрос больных и осмотр с помощью неврологи¬ ческого молоточка и иголки гораздо проще, чем овладение сложными маш инны ми методиками, в действительности дело обстоит иначе.

П р и элементарной технической доступности неврологического метода исследования требуются многие годы упорного труда у постели больного, чтобы стать врачом, в полной мере владеющим клиническим мышлением. Одностороннее же ув¬ лечение визуальными данными неизбежно отры¬ вает от клинического матрикса, суживает нейро¬ хирургический кругозор и ограничивает врачебную состоятельность, особенно в диагностических си¬ туациях, не укладывающихся в кан он ы инстру¬ ментальных методик.

Конечно, одновременно следует помнить, что к л и н и к а, оставаясь ф ундам ентом диагн ости ки , постоянно наполняется новым содержанием, обо¬ гащаясь фактами, добываемыми инструментальны¬ ми методиками и обеспечивающими ее развитие.

Неврология черепно мозговой травмы

Внастоящее время диагностика нейрохирурги¬ ческих заболеваний требует применения комплекса различных методик исследования как традицион¬ ных клинических, так и новейших инструменталь¬ ных. Противопоставление современных методов диагностики — классическим глубоко неверно, так¬ же, как и расчленение методов на клинические и параклинические. Истинному клиницизму опасней всего односторонность, с какой бы стороны она не исходила. Только сопоставление и синдромологическое объединение признаков, добытых «стары¬ ми» и новыми методами исследования, создает ту необходимую избыточность диагностической ин¬ формации, которая позволяет избегать ошибочных трактовок заболевания мозга.

О бследование нейрохирургических больных должно строиться на принципе: от исследований абсолютно безопасных и субъективно легко пере¬ носимых — к исследованиям (если возникают по¬ казания), таящим определенный риск.

Место каждого метода исследования и широта его применения не есть что-то раз и навсегда «за¬ стывшее». Современный нейрохирургический ком¬ плекс позволяет, более тонко дифференцируя по¬ казания и ни в коей мере не поступаясь точностью диагноза, часто сознательно «перешагивать» через применение отдельных методов исследования, кото¬ рые субъективно тягостны для больных, а объектив¬ но порой чреваты опасными реакциями (люмбальная пункция, ангиография и др.). «Диагноз через страдание» благодаря научно-технической револю¬ ции уступил место «диагнозу без боли».

Индивидуальный диагноз завершает процесс рас¬ познавания болезни, но не является самоцелью. Он всегда и тактика ведения и лечения больного, и выбор сроков и смысл операции, и прогноз, и пути реабилитации и, наконец, решение научно-иссле¬ довательских задач. Вот почему диагностический процесс никогда не может быть сужен до получе¬ ния картинки с четким изображением патологии. Видеть патологию — еще не значит осмыслить па¬ тологию Диагноз — многогранен, он должен охва¬ тывать все статичные и движущие силы болезни.

Вразные периоды обследования больного отте¬ няются разные стороны диагностической проблемы. Требования к диагнозу все возрастают и усложня¬ ются. В кругу понятия «диагноз» следует выделять

и«тактический диагноз», т.е. диагноз, который может быть еще и не вполне точным, но который, учитывая настоящее состояние больного и веду¬ щие синдромы, определяет комплекс диагности¬ ческих и лечебных мероприятий в данный момент у конкретного больного.

Не замечая того, мы сами прежде всего исхо¬ дим из тактического диагноза. В ургентной ситуа¬ ции, например, независимо от того, знаем мы или еще не знаем точный генез нарушений дыхания или гемодинамики, стремимся прежде всего уст-

263

Руководство по черепно мозговой травме

ранить расстройства этих жизненно важных функций. Это и есть тактический диагноз.

Возможности бескровной и безопасной визуа¬ лизации очаговой патологии мозга делают нейро¬ хирургический диагноз ранним, в период, когда функциональные нарушения еще невелики и со¬ циально-трудовая адаптация пациента существенно не нарушена. Диагностика оказалась наиболее дина¬ мичным разделом нейрохирургии. Она начинает опе¬ режать и саму по себе необходимость оперативного лечения, и сегодняшние возможности всех других видов терапии, применяемых при нейрохирургичес¬ кой патологии центральной нервной системы.

Соразмерение — что больше повредит пациен¬ ту, что опасней — выжидание, либо хирургическое действие — проблема, которая перестала быть схо¬ ластической. Одно дело оперировать больного с грубой неврологической симптоматикой, когда «те¬ рять уже нечего, а приобрести можно все». Другое дело оперировать, когда риск, неизбежная травматизация мозга при удалении опухоли, например, в функционально важной зоне у больного в фазе компенсации может обусловить неврологический дефицит, которого не было, и преждевременно инвалидизировать пациента. Рождается новая про¬ блема, ждущая своего клинического и этического решения. «Оперировать или не оперировать» — вот в чем вопрос.

Сложившаяся в 80—90-е годы в нейротравматологии диагностическая ситуация коренным обра¬ зом отличается от таковой в 60—70-е годы. Ее пора специально осмыслить, чтобы полней и адекват¬ ней использовать новые возможности распознава¬

ни я черепно-мозговой травмы на практике.

Нами разработаны следующие главные крите¬ рии идеального метода диагностики очаговых по¬ ражений головного мозга [15]: информативность, безопасность для больного, безвредность для пер¬ сонала, неинвазивность, быстрота получения одно¬ значной информации, отсутствие противопоказаний, эстетичность исследования, техническая доступ¬ ность, экономическая доступность

Если подойти с этих позиций к оценке сущест¬ вующих методов нейрохирургической диагностики, то окажется, что по сумме всех параметров ближе всего к идеальному по-прежнему неврологический метод. Утверждая примат клиники в диагностике, он позволяет оценить любой симптом патологии нервной системы со всех сторон.

Параметры оценки каждого признака следую¬ щие: структура, выраженность, длительность суще¬ ствования, время появления, генез признака, ор¬ наментация (клиническая, инструментальная), ф он проявления, динамика.

Естественно, что неврологический метод не дол¬ жен противопоставляться инструментальным, ко¬ торые его дополняют весьма существенно, а часто и решающим образом.

Более того, современные методы неинвазивной визуализации мозга, гарантирующие максимум точ¬ ности при минимуме опасности, также значительно приближаются к идеальному методу диагностики.

Их исключительные методические возможнос¬ ти поднимают диагностику на качественно новый уровень и тем самым непосредственно влияют на методологию клинического диагноза, в частности в нейротравматологии [10, 12, 14].

На наш взгляд, сегодня методология клиничес¬ кого диагноза Ч М Т должна базироваться на ряде принципов, каждый из которых важен и имеет свою историю . Их совокупность способна обеспечить полноценный развернутый индивидуальный диа¬ гноз больного, позволяющий избирать адекватную тактику лечения и давать адекватный прогноз [18].

Принципы построения клинического диагноза следующие: синдромология поражения, топика пораже¬ ния, нозология поражения, визуализация поражения, возрастной подход, фазный подход, достаточность данных, интеграция данных, индивидуальный подход.

Предварим более подробный анализ принципа визуализации кратким излож ением содержания других принципов методологии диагноза Ч М Т .

Принцип синдромологии. У пострадавшего с Ч М Т определяют ведущий в клинике синдром: оболочечный, эпилептический, пирамидный, подкорко¬ вый, среднемозговой, мозжечковый и т.д.

Принцип топики. Определяют полушарную или мозжечковую латерализацию, долевую или стволо¬ вую локализацию повреждений, конвекситальную, базальную или перивентрикулярную топику по¬ вреждений и т.д.

Принцип нозологии. Определяют клиническую форму Ч М Т: сотрясение мозга, очаговые ушибы легкой, средней или тяжелой степени, диффузные аксональные повреждения, сдавление мозга внут¬ ричерепными гематомами, вдавленными перелома¬ ми или пневмоцефалией и т.д.

Принцип возрастного подхода. Учитывают ана- томо-физиологические особенности организма, его реакций, п ри чи н и биомеханики Ч М Т у детей, молодых, ли ц среднего, пожилого и старческого возраста (особая ранимость и вместе с тем высокая пластичность незрелого мозга, выраженные атрофические и сосудистые изменения инволюцион¬ ного мозга; в ответ на травму бурные реакции с преобладанием внутричерепной гипертензии и оте¬ ка мозга у детей и молодых, торпидные реакции с преобладанием внутричерепной гипотензии и со¬ судистых нарушений у пожилых и стариков; срав¬ нительная редкость внутричерепных гематом у де¬ тей, их сравнительная частота у взрослых, особенно стариков; тропность к диффузным аксональным повреждениям у детей и молодых, тропность к оча¬ говым повреждениям у пожилых и стариков и т.д.).

Принцип фазного подхода. С учетом уровня ком¬ пенсаторно-приспособительных возможностей ор-

264

ганизма (определяемых по общемозговым, очаго¬ вым, стволовым и соматическим показателям) ус¬ танавливают клиническую фазу ЧМ Т; компенсации, субкомпенсации, умеренной или грубой декомпен¬ сации, а также терминальную. Фазность клиничес¬ кого течения является основой оптимизации и дина¬ мичной коррекции тактики лечения применительно к каждой конкретной форме Ч М Т.

Принцип достаточности данных. Процесс распо¬ знавания, особенно в остром периоде Ч М Т, дол¬ жен быть сжат во времени. Поэтому используют методы, способные сразу разрешить если не все, то главные диагностические затруднения. Иссле¬ дование начинают с наиболее информативных из них. Обычно подавляющее большинство вопросов в пределах часа после поступления пострадавшего разрешает ком бин ация неврологического и К Т - методов. Если, например, на КТ четко выявляется оболочечная гематома, то, как правило, отпадает необходимость в каких-либо дополнительных уточ¬ н я ю щ и х диагноз исследованиях — реализуется принцип достаточности данных. Если (в случае, например, изоденсивных внутричерепных гематом) КТ не визуализирует объемный травматический субстрат, а выявляет лиш ь косвенные признаки его воздействия на мозг, то для уточнения диагноза необходимо произвести м агн итн о - резон ан сн ую томографию и т.д.

Принцип интеграции данных. Все полученные данные о больном (амнестические, клинические, инструментальные, лабораторные и др.) сопостав¬ ляются и обобщаются для уточнения диагноза и тактики лечения.

Принцип индивидуального подхода. Естественно, что унификация отдельных клинических показа¬ телей и классификационная стандартизация форм

ЧМ Т не отменяют индивидуального диагноза кон¬ кретного больного, учитывающего все только ему свойственные особенности проявления и течения

ЧМ Т . Например, субарахноидальное кровоизлия¬ ние не является фактором угрожающего сдавления мозга, требующим оперативного лечения. Однако при выраженном краниостенозе оно может стать компримирующим мозг субстратом. Индивидуальный подход к диагностике ЧМ Т, естественно, включает также деонтологические аспекты с учетом состояния

сознания и личности больного, его социального п о ло ж ен и я , характерологических особенностей родных, близких и т.д.

Принцип визуализации. Благодаря методам ин¬ троскопии нейрохирурги получили в свое распо¬ ряжение возможность неинвазивного прижизнен¬ ного изучения анатомии и топографии головного мозга. Это резко изменило понимание сущности и ди н ам и к и патологии, несоизмеримо расш ирило возможности диагностики и лечения, глубоко от¬ разилось на психологии врача, заставило пересмот¬ реть многие привычные представления. Более того,

Неврология черепно мозговой травмы

методы неинвазивной визуализации придали ней¬ рохирургическому диагнозу новые функции — ис¬ следовательские и контрольные.

В таблице 6—1 представлены основные сферы влияния на диагноз Ч М Т методов прямой визуа¬

л и з а ц и и внутричерепного содерж им ого			( К Т		и
М РТ).
		Таблица		6—1
	Влияние КТ и МРТ
на диагноз черепноFмозговой травмы
1. Прижизненная объективизация		субстратов		кли-
нических форм	ЧМТ.
2. Выявление	краниоцеребральных	соотношений			и
состояния ликворных пространств		головного	мозга.
3. Визуализация реакций мозга на		ЧМТ.

4.Изучение эволюции и саногенеза очагов ушиба, размозжения, гематом и гигром.

5.Прослеживание динамики течения травмати¬ ческой болезни головного мозга.

КТ и М Р Т внесли значительную определенность в наш и представления о различных видах повреж¬ дений головного мозга. С неопровержимой очевид¬ ностью показана несостоятельность утверждения, что все внутричерепные гематомы образуются в первые минуты или часы после травмы. Оказалось, что существует значительная группа оболочечных и внутримозговых гематом, появляющихся (а не про¬ являющихся) в срок до 1 сут и более после травмы.

Только благодаря КТ и М Р Т мы впервые при¬ жизненно и однозначно можем судить о сочета¬ нии различных повреждений мозга, наличии, ло¬ кализации и размерах множественных ушибов и многом другом.

КТ и М Р Т раскрыли особенности реакций на травму, показав, в частности, что острая водянка вследствие гиперпродукции ликвора — раритет; на¬ против, в первые часы и на протяжении ряда суток после Ч М Т доминирует сдавление желудочковой системы отечной тканью мозга. Вместе с тем при компрессии мозга полушарными гематомами час¬ то развивается односторонняя дислокационная гид¬ роцефалия, а при компрессии гематомами задней черепной ям ки — окклюзионная гидроцефалия.

КТ и М Р Т позволили изучить эволюцию и саногенез неоперированных очагов размозжения моз¬ га, внутримозговых, внутрижелудочковых кровоиз¬ лияний, небольших оболочечных гематом.

При оболочечных гематомах благодаря КТ просле¬ жены изменения их плотности от гиперденсивных до изоденсивных и гиподенсивных — по мере раз¬ жижения содержимого и распада элементов крови.

С помощью КТ и М Р Т исследований изучены дислокационные механизмы при Ч М Т [14]; уста¬ новлено, что различные этапы тенториального и затылочного вклинения ствола мозга имеют харак-

265

Руководство по черепно мозговой травме

терные признаки в сопряжении с фазностью кли¬ нического течения травматического процесса. Бла¬ годаря КТ и М Р Т прослежены динамика травма¬ тической болезни мозга, развитие различных ее осложнений и последствий.

Методы неинвазивной визуализации мозга диа¬ лектически привели к существенному изменению хирургической концепции при Ч М Т, что представ¬ лено в таблице 6—2.

Таблица 6—2

Влияние КТ и М РТ на хирургическую концепцию при черепноFмозговой травме

1. Кардинальное повышение точности определения «мишеней» операции.

2. Перевод ряда хирургических вмешательств из травматичных в минимально инвазивные (дрениро¬ вание, шунтирование, стереотаксическая аспирация, эндоскопические операции и т.д.).

3.О боснование расширения показаний к консерва¬ тивному лечению при очагах размозжения и внутри мозговых гематомах.

4.О тказ от хирургического вмешательства при диффузном аксональном повреждении мозга.

5. О бъективный контроль качества лечения.

В качестве примера рассмотрим ситуацию с хро¬ ническими субдуральными гематомами (ХСГ). Каротидная ангиография многие годы обеспечивала — по характерной бессосудистой зоне — однознач¬ ный диагноз нозологии и топики этого патологи¬ ческого процесса. КТ и М Р Т принципиально рас¬ ширили возможности их распознавания [30], в том числе определения консистенции содержимого ХСГ (гипер-, гипо-, изо-, гетероденсивность), всех де¬ талей строения (трабекулы, листки капсулы, число камер), расположения и соотношения с мозгом и ликворными пространствами. Это обусловило не только вытеснение инвазивной ангиографии, но и коренной пересмотр тактики хирургического ле¬ чения ХСГ. От доминирования радикальных трав¬ матичных вмешательств с использованием костно¬ пластической трепанации и тотального удаления гематомы вместе с ее наружной и внутренней мем¬ браной перешли к щадящим — закрытому наруж¬ ному дренированию ХСГ через фрезевое отверстие. К а к показал материал Института нейрохирургии, частота осложнений при этом сократилась в 4 раза [22]. Н о, может быть, еще важней то, что конеч¬ ный эффект от щадящих операций (с оставлением капсулы гематомы) оказался радикальным и у мо¬ лодых, и у стариков (рис. 6—11).

КТ и М Р Т позволили проследить и понять про¬ цесс саногенеза ХСГ при их дренировании. Устра¬ нение местного гиперфибринолиза при промыва¬ н ии ХСГ физиологическим раствором прекращает геморрагии в полость гематомы из неполноценных

а

б

вг

Рис. 6— 11 . Двусторонние посттравматические хронические субдуральные гематомы у больной 74 лет. а, б — М РТ до операции в режиме Т 1 , в, г — М Р Т спустя 2 мес после двустороннего закрытого наружного дренирования; режим Т1 . Полное исчезновение гематомы и ее капсулы слева, небольшие остат¬ ки гематомы справа.

сосудов капсулы и создает предпосылки для посте¬ пенного расправления длительно сдавленного мозга и полной резорбции содержимого гематомы с расса¬ сыванием ее капсулы. Этот процесс, по нашим дан¬ ным, занимает от 2 нед (у детей и молодых) до 3 мес (у лиц пожилого и старческого возраста).

Адекватное использование принципа визуали¬ зации повреждения — стратегический путь улуч¬ ш ения распознавания в нейротравматологии, ос¬ нова предупреждения ош ибок в клинике Ч М Т .

В заключение подчеркнем, что повсеместное приближение специализированной помощи к на¬ селению , распространение методов бескровной экспресс-визуализации патологии головного моз¬ га резко ускорили темп диагностического процес¬ са в нейротравматологии. На смену пассивной (ус¬ тановление диагноза путем наблюдения) пришла активная, немедленная диагностика. Эффективное использование ее возможностей требует подхода к больному с позиций клинического мышления, осу¬ ществляющего методологически продуктивный сис¬ темный подход к явлению с позиций целостного организма — основы диалектики в нейрохирурги¬ ческом диагнозе.

Практическая реализация оказанных аспектов диагноза весьма актуальна, иначе могут проявиться и усилиться негативные компоненты влияния на¬ учно-технической революции на развитие медицин¬ ских дисциплин, в частности, нейротравматологии.

266

Литература

1. Блинков С.М ., Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга. М орф ология и клиника . Л., «Медицина», 1967; 202 с.

2.Вартенберг Роберт. Диагностические тесты в неврологии (Приемы врачебного обследования). Пер. с англ.

/Под редакцией Н.К.Боголепова. ?., «Медгиз», 1961; 92 с.

3.Гескилл Сара, М ерлин Артур. Травма головы. В кн: Детская неврология и нейрохирургия. / Перевод с

англ.	АОЗТ «Антидор»,	М., 1996; с. 163—174
4.	Григорьев М.Г.,	Звонков Н.А., Лихтерман Л .Б .,

Фраерман А .П . Сочетанная черепно-мозговая трама. / Под ред. М.Г.Григорьева. Горький: Волго-Вятское кн . изд-во, 1977; 239 с.

5. Дифференциальная диагностика нервных болез¬ ней. Руководство для врачей под ред. Г.А.Акимова. «Гип¬ пократ», С-Петербург, 1997.

6.Доброхотова Т.А., Насрулаев Ф .С . Психиатричес¬ кий аспект реабилитации перенесших черепно-мозго- вую травму /обзор/. «Н европатология и психиатрия им. С.С. Корсакова», 1990, № 6, с. 18—21.

7.Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, Физиология, Клиника. П ер. с англ. / Под научной редакцией Л.Б.Лихтермана. И П Ц «Вазар-Фер- ро» М., 1997; 381 с.

8.Карлов В.А. Эпилепсия. М., «Медицина», 1990.

9.Классификация черепно-мозговой травмы. Сбор¬

ник научных трудов Н И И нейрохирургии им. Н.Н.Бур¬ денко под ред. А.Н .Коновалова и др., М., 1992, 175 с.

10.Клиническая классификация и построение диа¬ гноза черепно-мозговой травмы. Методические указа¬ ния. / Составители: А.Н .Коновалов, Н.Я.Васин, Л.Б.Лихтерман и др. М., 1986; 55 с.

11. К оллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство. / Перевод с англ., Мос¬ ква, «Медицина» 1986; 238 с.

12. Коновалов А.Н ., Корниенко В.Н., П рон ин И .Н .

Магнитно-резонансная оомография в нейрохирургии. —

М., «Видар», 1997, 471 с.

13.Коновалов Ю.В. Стволовые симптомы в клинике очаговых поражений полушарий большого мозга. «Во¬ просы нейрохирургии» — 1953. — № 1. — с. 16—21.

14.Кузьменко В.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. Компьютерная томография в диагностике дислокационных синдромов при черепно-мозговой трав¬ ме. «Вопросы нейрохирургии». — 1988. — № 3. — с. 11—15.

15.Лихтерман Л .Б . Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии. — М., «Медицина», 1983. — № . 4—22.

16.Лихтерман Л .Б ., К орниенко В.Н., Потапов А.А.

идр. Черепно-мозговая травма: Прогноз течения и исходов. М., «Книга ЛТД», 1993; 293 с.

17.Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. М., «Медицина», 1973; 294 с.

18.Лихтерман Л .Б . К методологии диагноза черепномозговой травмы. «Вопросы нейрохирургии» — 1991. — № 1. — с. 15—19.

19.Лихтерман Л .Б ., Потапов А.А., Касумова С.Ю ., Чабулов А. Симптомы разобщения больших полушарий

иствола мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. «Невропатология и психиатрия им . С.С. Корсакова», 1990, № 6, с. 77—81.

20.Нейротраматология. Справочник под ред. А.Н. Ко¬ новалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — И Н Ц «Ва- зар-Ферро», М., 1994; 415 с.

Неврология черепно мозговой травмы

21. Плам Ф., П ознер Дж .Б . Диагностика ступора и комы (первод с англ.). Издание 3; М., «Медицина», 1986;

543с.

22.Потапов А.А., Лихтерман Л .Б ., Кравчук А.Д. Хро¬ нические субдуральные гематомы. Москва, «Антидор», 1997, 232 с.

23. Раздольский И.Я. Опухоли головного мозга. Кли¬ ника и диагностика опухолей головного мозга. ?.: «Медгиз», 1954; 275 с.

24.Рапопорт М .Ю . Очерки неврологии черепно-моз¬ говых ранений. М., 1947; 185 с.

25.Руководство по нейротраматологии. Часть I (че¬ репно-мозговая травма). / Под редакцией А.И.Арутю¬ нова. М., «Медицина», 1978; 582 с.

26.Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеванийй нервной системы (Роководство для врачей). Ле¬ нинград, «Медицина», 1989; 320 с.

27.Топическая диагностика заболеваний и травм нерв¬ ной системы. Избранные лекции. / Под ред. Г.А. Акимо¬ ва. Ленинград, 1989; 220 с.

28.Триумфов А.В. Топическая диагностика заболе¬ ваний нервной системы. Краткое руководство. Изд. VII.

/Под редакцией А .И .Ш варца. Ленинград, «Медицина», 1974; 244 с.

29.Трошин В.М., Трош ин В.Д. Синдромы пораже¬

ния нервной системы. Н иж ний Новгород, 1997, 121 с. 30. Туркин А.М ., Эль-Кади Х.А., Лихтерман Л .Б ., Корниенко В.Н. М агнитно-резонансная томография в диагностике хронических субдуральных гематом. «Во¬

просы нейрохирургии». — 1988. — № 3. — с. 6—10.

31. Формализованная история болезни (черепно-мозго¬ вая травма). / Под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. П отапова. — Институт нейрохирургии им .Н .Н . Бурденко; М., 1986; 147 с.

32.Ходос Х.Г. Нервные болезни. Руководство для врачей. Издание II. М., «Медицина», 1974; 500 с.

33.Bauer B.L., Kuhn T.J. (Eds). Severe Head Injuries. Pathology, Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1997; Germany; 154 p.

34.Becker D .P., Gade G .F ., Yong H .F . et al. Diagnosis and treatment of head injury in adults, in Youmans Jr. (ed): Neurologcal Surgery. 3d ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 2017—2048.

35.Born J .D . The Glasgow-Liege Scale. Acta Neurochir. — 1988; 91: 1—11.

36.Gennarelli T.A. Cerebral Concussion and Diffuse Brain Injuries. In: Head Injury, Third Edition, P.R. Cooper Ed., 1993, Williams & Wilkins, USA: 137—158.

37.G raham D.I., Gennarelli T.A. Trauma. In Greenfild's Neuropathology, 6-th Edition, G raham D .I. and Lantos (ed¬ itors), Arnold Publisher, London, 1997, p. 197—262.

38. Konovalov A .N ., Likhterman L.B., Potapov A.A. I Traumi cranio-encefalici classificazione e clinica, Arcadia, Modena, (Italy), 1995; 358 p.

39.Marks P.V., Lavy C.B.D. A Practical Guide to Head Injury Management. W .B.Saunders Company Ltd, London, 1992; 147 p .

40.Mendelow A .D . Clinical Examination in Traumatic Brain Damage. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 13 (57): Head Injury 1996; p. 123—140.

41. Mumenthalar Mark. Neurologic Differential Diag¬ nosis. Georg Thieme Verlag, Thieme Stratton Inc. StuttgartNew York, 1985; 157 p.

42.Mumenthalar Mark. Neurology. A Textbook for phy¬ sicians and students with 185 Self-Testing Questions. Georg

267

Руководство по черепно мозговой травме

Thieme Verlag, Thieme-Stratton Inc. Stuttgart-New York, 1983; 538 p.

43. Neurosurgery. Ed. R.Wilkins, S.Rongachary, Vol II, Second edition, 1996, Mc Graw Hill, USA.

44.Neurotrauma. Editors Raj K.Narayan, J.E. Wilberger, J.R., J. Povlishock. McGrow-Hill, USA, 1996, 1558 p.

45.Raimondi A.J., Hirschauer J. Head injury in the in¬ fant and toddler. Coma scoring and outcome scale. Childs Brain 1984, 11: 12—35.

46.Simpson D.A. Clinical examination and grading. In: Head Injury (Edited by Peter Reilly and Ross Bullock). Pub¬ lished in 1997 by Chapman & Hall, London: 145—165.

47.Simpson D.A., Reilly P.L. Paediatric coma scale (let¬ ter). Lancet, 1982, 450 p.

48.Teasdaile G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciouness. A practical scale. Lancet 2: 81—84, 1974.

49.Tomei G., Sganzerla E., Spugnoli D. et al. Posttraumatic diffuse cerebral lesions. Relationship between clinical course, CT findings and ICP . J. Neurosurg. Sci. — 1991; 35: 61—75.

50.Yen J.K., Bourke R.S., Nelson L.R. et al. Numerical grading of clinical neurological status after serious head inju¬ ry. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry — 1978; 41: 1125—1130.

Психопатология черепно мозговой травмы

7

ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

7 . 1 . ВВЕДЕНИЕ

П сихопатологическая картина Ч М Т отличается наибольшей выраженностью сразу вслед за травмой и течением от максимума к минимуму, частичным или полным восстановлением психической деятельности. От острого к отдаленному периоду Ч М Т выступают уменьшающиеся нарушения психики. Они взаимосвязаны с неврологическими, ото- и офтальмоневрологическими расстройствами.

За последние десятилетия в нейротравматоло¬ гической клинике появились новые состояния, наблюдающиеся после длительной комы, ставшей возможной благодаря развитию нейрореаниматологии. Все более трудно достижимым становится восстановление психической деятельности больных. Стали остро необходимыми разработка принципи¬ ально новых подходов к прогнозу восстановления психики, расширение существующей системы пси¬ хиатрической реабилитации более эффективными приемами, средствами.

Резко усложнились задачи психиатра в совре¬ менной нейротравматологии, важнейшей становится восстановление психической деятельности больных. Для их решения важны адекватные представления о фундаментальном свойстве мозга — неравной роли его полушарий в обеспечении целостной пси¬ хики, его соотношениях с последней, грубо нарушлющихся или прерывающихся (исчезающих) при тяжелой Ч М Т, сопровождающейся комой. С сере¬ дины 19-го века признавалась доминантность ле¬ вого полушария по речи у правшей. Последующие исследования показали, что доминантны обе гемисферы. Левое полушарие превосходит правое в обеспечении речи, основанных на ней вербальных мышления и памяти, а также в организации дви¬ жений. Правое полушарие доминантно в воспри¬ ятии мира и самого себя в этом мире в чувствен¬ ных образах, сохранении индивидуального опыта

этого восприятия. Иначе говоря, левая гемисфера доминантна в отнош ении психомоторной, пра¬ вая — психосенсорной сфер целостной психики. Это не соблюдается у некоторых левшей.

Асимметрична и психика (14, 21, 24): психомо¬ торная и психосенсорная сферы противоположны друг другу по зависимости от разных полушарий и пространственно-временной организации. Поэто¬ му есть основания думать, что полное восстанов¬ ление больного возможно лишь при возобновле¬ н и и преморбидных асимметрий полуш арий его мозга и двух главных сфер его психической дея¬ тельности.

Между мозгом и психикой существуют взаимо¬ зависимые соотношения. Мозг обеспечивает пси¬ хическую деятельность, но и зависим от нее в своей функциональной активности. Психика — высшее выражение функционирования мозга, но и самый естественный его стимулятор. И зменяя содержа¬ ние задаваемой больному психической деятельнос¬ ти, можно добиться активизации разных зон полу¬ шарий мозга.

Все сказанное заставляет признать необходимой разработку методов определения и измерения сте¬ пени выраженности асимметрий мозга (13, 46) и психики. Например, для того, чтобы понять, как восстанавливается ф ункциональная асимметрия полушарий мозга, наступают ли после Ч М Т ее ис¬ кажения, разработана методика определения про¬ филя асимметрии — присущего каждому данному человеку сочетания неравенств правых или левых частей парных органов движений и чувств (прав- шества-левшества). Их установление становится возможным после восстановления речевого обще¬ ния с больными. Уточнялось наличие левшества в семье. Определялись, измерялись (выражались ко¬ личественно) моторные и сенсорные асимметрии.

Вчастности, — коэффициенты правой руки (Кпр)

иправого уха (Кпу). Выделялись их знак и вели-

269

Руководство по черепно мозговой травме

чина. Положительный знак К пр говорит о превос¬ ходстве правой руки и доминировании левого по¬ лушария в организации движений. Положительный Кпу свидетельствует о превосходстве правого уха в восприятии, запоминании и воспроизведении дихотически т. е. одновременно на два уха предъяв¬ ляемых слов и доминировании левого полушария мозга по речи. Отрицательные К пр и Кпу — пока¬ затели превосходства правого полушария мозга в организации движений и речи. Величина К пр и Кпу отражает степень доминирования полушария по тем же функциям .

Динамически многократно определялся не толь¬ ко Кпу. Вычислялся еще коэффициент продуктив¬ ности (Кпрод) — процентное соотношение пра¬ в и л ь н о в о с п р и н я т ы х , в о с п р о и з в е д е н н ы х слов. И зменения этих коэффициентов сопоставлялись с регрессом психических нарушений.

7.2. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

Н аруш ения сознания наиболее часты в остром, возможны и в последующих периодах Ч М Т. Точ¬ ная квалификация характера, глубины расстройст¬ ва сознания приобретает дифференциально-диа¬ гностическое значение, в частности, при Ч М Т с внутричерепными кровоизлияниями.

Встречающиеся в современной нейротравмато¬ логической клинике нарушения сознания представ¬ лены на рис. 7—1.

О ни неизмеримо более многообразны, чем в 40-х и даже 60-х годах (44). Тогда различались син¬ дромы: 1) количественных нарушений в сторону угнетения вплоть до выключения, «обязательные при стволовых травмах и не обязательные при по¬ ражениях коры» (10) и 2) качественных изменений — дезинтеграции сознания — «более сложные расстройства не количественного, а качественного характера с патологической продукцией». Появле¬ ние длительной комы и посткоматозных бессозна¬ тельных состояний сказалось в расширении форм патологии сознания в ходе его восстановления. Ле¬ вый треугольник рис. 7—1 схематически представ¬ ляет нарушения сознания, возможные при легкой, средне-тяжелой и тяжелой Ч М Т . В правом тре¬ угольнике — состояния сознания, восстанавлива¬ ющегося после долгого отсутствия. Для них аде¬ кватно обозн ачен ие «синдромы реинтеграции» сознания вместо его «дезинтеграции», наступаю¬ щей на фоне ясного сознания. Термины «дезин¬ теграция» и «реинтеграция» сознания употребля¬ лись М.О. Гуревичем (10): здесь возможны «явления выпадения», «простые изменения в виде возбуж¬ дения, торможения и расторможения (что больше свойственно старым глубинным функциям-эмоци¬ ям, влечениям, инстинктам)»; «лишь дезинтеграция приводит к патологической интеграции и, следо¬ вательно, к свойственной психозам патологичес¬ кой продукции, которая не может быть объяснена ни выпадением, ни возбуждением или торможе¬ нием». В современной нейротравматологии реин¬ теграция сознания после комы начинается с веге¬ тативного статуса.

Рис. 7 — 1 . Схематическое представление синдромов нарушений сознания в современной нейротравматологической клинике.

270

В нейротравматологии должно быть строгим различение ясного и нарушенного сознания. Пере¬ ход из «светлого промежутка» т. е. остававшегося ясным сразу после Ч М Т в измененное сознание оказывается важным симптомом вероятных внут¬ ричерепных кровоизлияний.

7 . 2 . 1 . Ясное сознание

Квалифицируется у человека, способного к: 1) безошибочному восприятию и оценке окружающего мира и самого себя в этом мире, 2) адекватным ситуации действиям и поступкам, целесообразным, полезным для себя и окружающих людей, 3) осознаванию, предвидению будущих результатов сей¬ час реализуемых действий, высказываний.

Для использования специалистами нейротрав¬ матологической клиники возможен упрощенный способ экспресс-диагностики ясного сознания. Для этого необходимо уточнение состояния следующих видов ориентировки больного:

1) в самом себе (больной правильно называет имя, возраст);

2)личной ситуации (больной точно определяет свой семейный, социальный статус, род своей дея¬ тельности);

3)окружающей ситуации (больной знает, дога¬ дывается по окружающей обстановке, что он нахо¬ дится в лечебном учреждении);

4)месте (больной правильно называет город и учреждение, в котором оказался и может воспро¬ извести предшествовавшие этому события);

5)времени (больной безошибочно определяет год, месяц, число, день недели, время суток, про¬ должительность осмотра врача или беседы).

О том, что больной находится в ясном созна¬ нии, свидетельствует сохранение всех видов ори¬ ентировки. Существует закономерность: первой нарушается и последней восстанавливается ориен¬ тировка во времени и, напротив, последней нару¬ шается и первой восстанавливается ориентировка

всамом себе. П ри угнетении сознания постепенно наступает дезориентировка во времени, затем — в месте, окружающей ситуации и т.д.

7.2.2. Синдромы угнетения выключения сознания

Главная характеристика этих синдромов — коли¬ чественные изменения (в сторону угнетения вплоть до выключения) сознания. Называли эти наруше¬ ния сознания стволовыми (64), вторично-корко¬ выми (10). В механизмах их возникновения особая роль предполагается за функциональным разобще¬ нием полушарных и срединно-стволовых структур мозга. Лишаясь активирующих влияний срединностволовых образований, полушария мозга «неспо-

Психопатология черепно мозговой травмы

собны» обеспечить нормальную нервно-психичес¬ кую деятельность — ясное сознание.

Различаются 6 состояний с возрастающим (от первого к шестому) угнетением сознания.

7 . 2 . 2 . 1 . Оглушение

Выделяются две степени оглушения: умеренное и глубокое.

Умеренное — самое легкое угнетение сознания. Больной несколько замедлен в движениях, речи; менее выразительно его лицо. Снижена способность к активному вниманию . Удлинены паузы между вопросом врача и ответом больного. Он ориенти¬ рован в самом себе, личной ситуации, правильно определяет б о л ь н и ч н у ю си туац и ю ; в о з м о ж н ы ошибки в ориентировке в месте и во времени. Длит¬ ся минуты сразу после легкой Ч М Т и больной как бы оживает; убыстряются речь, движения. На пе¬ риод оглушения может быть конградная амнезия, как правило, частичная; больные могут воспроиз¬ водить некоторые события, происходившие вокруг них, когда они находились в описанном состоя¬ нии. С умеренного оглушения начинается дальней¬ шее угнетение вплоть до выключения сознания.

Глубокое — нарастающая сонливость, вялость, дальнейшее замедление речи, движений больного; принципиально еще возможно речевое общение с больным. Но для получения ответов от больного требуются многократное повторение вопросов, дру¬ гие дополнительные стимуляции: похлопывание, нанесение боли. Ответы больного односложны типа «да», «нет». Ориентирован в самом себе, личной ситуации. Неточно ориентирован в окружающей ситуации и дезориентирован в месте и времени. Лицо больного малоподвижно и амимично. Резко замедлены движения. Но рукой тянется к месту раздражения; сохранена координированная защит¬ ная реакция на боль. Контроль за функциями та¬ зовых органов ослаблен. На период глубокого ог¬ л у ш е н и я наступает а м н е з и я . О н а может быть частичной: больной неспособен к воспроизведению большего числа событий, происходивших около него, пока он находился в описанном состоянии. Сохраняются нечеткие воспоминания лишь о не¬ которых событиях.

7.2.2.2. Сопор

Глубокое угнетение сознания, когда уже исчезает возможность речевого общения с больным; сохра¬ няются координированные защитные реакции, от¬ крывание глаз на болевые, звуковые и другие раз¬ дражения. Больной лежит с закрытыми глазами, сонлив. Возможно его выведение из состояния сон¬ ливости с помощью различных стимуляций. Но оживление ограничивается лишь открыванием глаз, проявлениями защитных реакций. Возможны ги-

271

Руководство по черепно мозговой травме

перемия лица, учащение сердцебиения в ответ на голос близкого человека. Локализует боль: тянется рукой к месту раздражения. Вне раздражений боль¬ ной неподвижен или совершает автоматизирован¬ ные стереотипные движения. Может проявиться страдальческая мимика на лице в ответ на нанесе¬ ние боли. И ных более дифференцированных про¬ явлений психической деятельности нет. На пери¬ од сопора формируется полная конградная амнезия. Только у единичных больных возможны отрывоч¬ ные воспоминания, не связанные друг с другом в необходимой последовательности.

7. 2.2 .3 . Кома

Полное выключение сознания; больной не обна¬ руживает никаких признаков психической жизни. Характерна неразбудимость; невозможно открыва¬ ние глаз даже на сильные раздражения. Различна неврологическая картина. Выделяются три степе¬ ни ком ы — кома умеренная (кома-I), глубокая (кома-II) и терминальная (кома-III).

При коме I сохранена реакция на болевое раз¬ дражение; в ответ на него могут быть сгибательные и разгибательные движения дистонического характера; защитные двигательные реакции боль¬ ного не координированы; сохранены зрачковые и роговичные рефлексы, угнетены — брюшные, ва¬ риабельны — сухожильные рефлексы; повышены рефлексы орального автоматизма и патологичес¬ кие стопные реакции.

Пр и коме II: отсутствуют реакции на любые внеш ние раздражения; разнообразны изменения мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига); снижены или отсутствуют рефлексы без 2-стороннего мидриаза; сохранены спонтанное дыхание и сердечно-сосудис¬ тая деятельность (с выраженным их нарушением).

При коме III: 2-сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций, расстройства ритма

ичастоты дыхания, апноэ; резчайшая тахикардия; артериальное давление критическое или не опре¬ деляется.

Отсутствие психической ж изни при коме озна¬ чает полную социальную изоляцию больного, ска¬ зывающуюся на длительности последующих амне¬ зий: кон-ретроградной из-за перерыва нормальных взаимозависимых соотнош ений между мозгом и психической деятельностью. Невозможно прово¬ цирование даже элементарных психических явле¬ н ий с целью усиления функциональной активнос¬ ти мозга.

В психиатрических исследованиях комы можно выделить несколько этапов. В 40-х годах особое внимание уделялось патогенетическим ее механиз-

мам — разобщению корковых и срединно-стволо- вых структур. О длительности комы М .О. Гуревич (10) писал: «В исключительных случаях возможны длительные бессознательные состояния (в течение 2—3 недель), описанные в литературе случаи обык¬ новенно оканчивались летально». Удлинение пере¬ живаемой больными комы, частая недостижимость полного восстановления их психической деятель¬ ности требовали введения в конце 60-х годов поня¬ тия «длительная кома» и постановки долгосрочных клинико-ЭЭГ и ЭОГ-исследований. На основании результатов исследований в 60—80-х гг. были вы¬ делены стадии посткоматозного восстановления сознания по первому проявлению каждого нового элементарного акта (15—17), в 1993 г. эти стадии (29) были синдромологически квалифицированы, сопоставлены с широко распространенной в мире шкалой комы Глазго, вне которой остаются прак¬ тически все излагаемые ниже многообразные син¬ дромы качественных нарушений сознания.

В 80—90-х годах актуальным стало уточнение смысла понятия «длительная кома» с точки зрения психиатра: это — та предельно критическая ее дли¬ тельность, которая еще совместима с последующим более или менее полным восстановлением психи¬ ческой деятельности. Она увеличивается за 30-лет¬ н ий период развития нейрохирургического ком¬ плекса. Так, с 80-х по 90-е годы удлинилась от 11 до 30 суток (30, 31).

П ри психическом восстановлении после дли¬ тельной комы первыми проявляются сменяющие друг друга обратимые посткоматозные бессозна¬ тельные состояния.

7.2.2.4. Посткоматозные бессознательные состояния

Условное начало этих состояний — первое открыва¬ ние глаз, свидетельствующее об окончании комы (26). Завершаются они поэтапно — первыми: а) попыт¬ кой к фиксации взора и б) признаками понимания речи и собственной речевой активности больных, уже открывающих возможность словесного обще¬ ния — традиционного средства оценки психичес¬ кого статуса пациента. Психиатрическое изучение этих состояний трудно. Оно длительно (до 10—15 лет). Наблюдение каждого больного начинается тогда, когда нет предмета описания психиатра — пси¬ хической деятельности. Есть лишь ее предшествен¬ ники. Они у здоровых малозаметно интегрированы в целостную психическую деятельность. Составляют ту базу, без которой невозможна осознаваемая пси¬ хическая деятельность здорового человека. Она не¬ возможна без нормальных висцеро-вегетативных процессов, открытых глаз, фиксации взора, слеже¬ ния и т. д. Детальное знание динамики этих бессо¬ знательных состояний абсолютно необходимо для понимания того, в какой последовательности воз-

272