Клин рук-во по ЧМТ том 1

резко сокращен по сравнению со временем пер¬ вых ее проявлений. Это сокращение может быть от 10—15 лет до нескольких часов, непосредствен¬ но предшествовавших Ч М Т. Такая уже определив¬ шаяся в своих границах амнезия остается постоян¬ ной. Но в принципе не исключена возможность оживления образов некоторых событий, «закрытых» ретроградной амнезией. Это возможно в отношении событий, переживавшихся больным как эмоцио¬ нально ярких, личностно для него особо значимых. Всегда затруднительно уточнение длительности амнезий вообще, в частности, ретроградной амне¬ зии. Выше уже говорилось, что врач основывается на самоотчете больного. Расспросы врача должны быть направлены на установление того последнего (перед «провалом» памяти) события, о котором у больного есть его собственное воспоминание, а не знание, полученное со слов родных и близких. И наче, как с помощ ью конкретных вопросов к больному, не могут быть установлены само нали¬ чие ретроградной амнезии и ее продолжительность.

7.3.4.4 Антероградная амнезия

Отсутствие (исчезновение) воспоминаний о собы¬ тиях, происходивших вокруг больного и в нем са¬ мом после того, как уже были отмечены признаки ясного сознания: больной обнаружил все виды ори¬ ентировки, правильно и по существу отвечал на во¬ просы, имел представления о случившемся и о при¬ чинах его пребывания в лечебном учреждении; но был заметно или крайне утомляем с четкими прояв¬ лениями физической и психической истощаемости.

Важны приемы установления этой амнезии. Оно возможно лишь в динамических наблюдениях за больным одним и тем же врачом, сохраняющим содержание каждой из прошлых бесед. Так, боль¬ ной с антероградной амнезией на осмотр, беседу, состоявшиеся 2 недели тому назад, за нового, ему незнакомого человека может принять беседовав¬ шего с ним врача. Нет у него никаких воспомина¬ ний о факте осмотра и о содержании разговора. Но здесь важны напоминания врача о каких-либо частностях того осмотра и беседы. Они могут спо¬ собствовать воспоминанию больным других дета¬ лей. Полное воспроизведение все же недоступно. Поэтому можно сказать, что эта амнезия возника¬ ет чаще, чем выявляется. Большей частью она бы¬ вает частичной (парциальной).

7.3.5. Синдром аспонтанности

Слабость инициативы, произвольного начала по¬ ведения — одно из частых проявлений снижения психической деятельности, ее эффективности, не всегда достигает степени аспонтанности — полного отсутствия побуждений к деятельности. Выража¬ ется в резком или умеренном их снижении, когда

Психопатология черепно мозговой травмы

требуется постоянное участие близких, подсказы¬ вающих необходимость совершения тех или иных дел, доведения начатой деятельности до конца, чтобы получить предполагавшиеся результаты. Эти больные невыразительны в общем поведении. Мо¬ гут быть небрежными в одежде. Пассивны и мало¬ общительны. Ранее бывшие участливыми, сопере¬ живающими, получавшими удовольствие и радость общения с близкими и друзьями, сейчас не пред¬ принимают ничего, чтобы встретиться, пообщаться. В разговорах безразличны; ограничиваются одно¬ сложными ответами, сами не задают вопросов.

7.4. СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Эмоциональная сфера нарушается при различных по тяжести и характеру Ч М Т . Значительное рас¬ ширение форм эмоциональной патологии в совре¬ менной нейротравматологии связано с увеличени¬ ем числа больных, переживающих длительные кому и вегетативный статус. Эмоциональные (как и лич¬ ностные) особенности этих больных, как правило, оказываются обедненными, суженными, снижен¬ ными. Исчезает преморбидная тонкая соответст¬ вующая ситуации ню ансировка эмоциональных переживаний и их внешнего выражения. Искажа¬ ется биполярность. Часто преобладает благодуш¬ ный ф он при почти полном исчезновении стра¬ дальческих оттенков из настроения. Появляются не присущие больному до Ч М Т аффекты злобы, агрессивности. Но проявление даже этих реакций прогностически благоприятно. Больные уже про¬ шли состояния, характеризующиеся абсолютной безэмоциональностью. Возможна далее и последую¬ щая дифференцировка эмоций.

7 . 4 . 1 . Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности

Наблюдается при тяжелой Ч М Т с особым повреж¬ дением лобных отделов мозга, в частности, левого полушария. Характеризуется отсутствием спонтан¬ ных побуждений к любой форме деятельности, хотя психические процессы уже восстановлены в той степени, что возможно осуществление больным определенной деятельности, пусть и подсказывае¬ мой врачом. Больной вводится в деятельность при условии беспрерывного его стимулирования про¬ сьбами, вопросами или даже похлопываниями.

По Б.В. Зейгарник (34), аспонтанность «лобно¬ го» больного доходит до той степени, что сами раз¬ дражители действуют чрезвычайно кратковремен¬ но, ответы больного «текучи, мимолетны». На поставленный вопрос больной, лиш енны й спон¬ танности, отвечает любым словом, любым сужде¬ нием по типу «короткого замыкания»; невозмож-

293

Руководство по черепно мозговой травме

но образование внутреннего задания. Больной мо¬ жет прервать начатую фразу, замолкает, но его можно заставить довести ее до конца, повторяя просьбу. Здесь еще не полно восстановлены: 1) произ¬ вольное начало, инициатива и 2) наиболее высокодифференцированные — гностические и гаптические (66) эмоции, способствующие преодолению трудности вхождения в работу, в том числе — в интеллектуальную, а далее — поддержанию ее на достаточном уровне, переживанию работы как со¬ зидательного процесса, имеющего целью достиже¬ ние определенных результатов.

Отсутствуют не только гностические и гаптические эмоции . Нет и адекватного переживания мира и самого себя в этом мире. Больные безраз¬ личны к близким. Не произнесут слова, не сдела¬ ют малейшего поступка по собственной инициа¬ тиве. Не обращаясь к родственникам, находящимся около них, мочатся в постели и лежат в мокрой постели, не прося близких сменить им постель. Не испытывают при этом ни смущения, ни признаков недовольства собой. Эти чувства затем постепенно очерчиваются.

Этот синдром при Ч М Т держится недели или месяцы. Регресс начинается с того, что больного возможно ввести в какую-либо деятельность, пусть и кратковременную. Становится доступным обще¬ ние с больным. Односложные (в начале) ответы становятся все более развернутыми. Проявляются эмоциональные реакции. Первая — раздражение в ответ на «приставания» — настойчивые расспросы врача, близких. Первые эпизоды раздражения крат¬ ки. Но они далее учащаются, удлиняются. Прояв¬ ляются далее смущение, если больного застают в кровати мокрым. Он уже сам обращается к персо¬ налу, близким с просьбой дать утку (судно). Появ¬ ляются спонтанные движения: поворот в постели с нахождением удобной позы, взятие с тумбочки кружки с водой и самостоятельный прием пищ и, далее — первые попытки к одеванию. П ри легких стимуляциях, подсказках больной включается да¬ лее во все более разнообразные формы деятель¬ ности: просмотр телевизионных программ, обще¬ ние с друзьями, чтение книг. Периоды активного поведения постепенно удлиняются. В расширяю¬ щихся эмоциональных реакциях — не только раз¬ дражение, но появляется и улыбка. Но все эмоци¬ ональные переживания больного пока остаются тусклыми, неустойчивыми, перемежаясь безразли¬ чием ко всему.

7.4.2. Синдром эйфории

срасторможенностью

Проявляется при поражении лобно-базальных от¬ делов полушарий мозга. Может быть кратковре¬ менным при ушибах этих отделов средней и тяже-

лой степени; наблюдается как этап восстановле¬ ния после длительной комы.

Характерны эйфория с беспечностью, психичес¬ кая и двигательная расторможенность, анозогнозия: поведение больных строится без учета двига¬ тельных нарушений, выражающихся в парезе или даже плегии.

Б ольны е подвиж ны , м ногоречивы , смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при ос¬ мотрах, беседах с врачами. За кажущейся делови¬ тостью, п о вы ш ен н о й психической активностью лежит грубое снижение психической деятельнос¬ ти. Больные могут быть дезориентированными, конфабулируют; у них нет истинно целенаправлен¬ ной деятельности. Она определяется случайными причинами: тем, что есть вокруг больного.

Этот синдром чаще полностью регрессирует. Уменьшается эйфория до благодушия и далее ус¬ танавливается более адекватный ф он настроения. Но на этом пути могут быть моменты раздражи¬ тельности, гневливости. Бессмысленные действия и поступки, определявшиеся выраженной эйфо¬ рией, сменяются адекватными, целенаправленными, произвольными: больной уже действует, чтобы до¬ биться определенного результата, планируемого, предвосхищаемого им. Постепенно уходит анозогнозия и больной начинает констатировать нали¬ чие у себя дефектов, а далее — перечислять и пере¬ живать их, пытается компенсировать.

7.4.3. Синдром гневливой мании

Характеризуется сочетанием эйфории (или благо¬ душия) с периодически возникающими аффекта¬ ми гнева, злобы и даже агрессивности. Наблюда¬ ется при Ч М Т с преимущественным поражением медио-базальных височно-лобных отделов обоих полушарий. Больные большей частью благодушны. Считают себя здоровыми; не соблюдают постель¬ ного режима. Игнорируют все проявления болез¬ ни, в частности, двигательные нарушения и бес¬ прерывно пытаются встать. На фоне благодушия быстро возникают гнев, злоба, агрессивность, ко¬ торые проходят обычно быстро.

П остепенно нивелируется благодушный ф о н настроения, реже проявляются и слабее выражены приступы гнева и злобы; начинают проявляться эмоциональные состояния со страдальческим от¬ тенком — слезливость, в высказываниях больных могут быть уже темы болезни и выздоровления. Это состояние обычно проходит через дни и недели. Может быть затянутым у некоторых больных.

7.4.4. Дисфорический синдром

И зменения настроения, отличающиеся фазностью течения и напряженным тоскливо-злобным аффек¬ том (8). Могут быть в промежуточном и отдален-

294

ном периодах Ч М Т . Периоды дисфории обычно кратковременны: от одного до нескольких дней; возможно вечернее ухудшение настроения. Другой вариант дисфории определяется усилением преморбидных (чаще психопатических черт) в характере больного после Ч М Т .

Дифференцированные синдромы эмоциональ¬ ных нарушений наблюдаются в остром периоде легкой и в отдаленном периоде среднетяжелой, тяжелой Ч М Т с удовлетворительным или хорошим восстановлением психической деятельности. Здесь — резко иное качество самих эмоциональных нару¬ шений и сопряженного с ними психического со¬ стояния больных. По клинической дифференцированности излагаемые далее синдромы близки к своим аналогам в общепсихиатрической клинике, т. е. вне органических поражений мозга, хотя они не совпадают полностью.

7.4.5. Гипоманиакальный синдром

Характеризуется веселым настроением, заметным убыстрением двигательного поведения, речи, ус¬ корением и повышением общей эффективности психической деятельности. Самочувствие свое боль¬ ные определяют как «очень приятное». Может быть в остром периоде — в первые же часы — после легкой Ч М Т . Сочетается с неврологическими при¬ знаками активации стволовых структур при отно¬ сительной функциональной сохранности больших полушарий мозга. Обычно это состояние кратко¬ временно. Ему предшествует краткая утрата созна¬ ния, иногда быстро преходящие нарушения речи. Вслед за таким состоянием наблюдается обычно астеническое состояние разной степени выражен¬ ности.

7.4.6. Тоскливая депрессия

Характеризуется тоской, замедлением речи, двига¬ тельного поведения. Встречается чаще в отдален¬ ном периоде Ч М Т с легким или среднетяжелым ушибом височной области правого полушария. На лице больных — выражение грусти, печали. Замед¬ лены их высказывания и действия. Иногда такое состояние повторяется неоднократно. По выражен¬ ности тоски может быть необходимой терапия с помощью антидепрессантов.

Часто сочетается с регрессирующими наруше¬ ниям и памяти, внимания и астенией; бывают и соматические расстройства. Наблюдается при Ч М Т с преимущественным поражением правого полу¬ шария, височного его отдела. Иллюстрацией мо¬ жет быть следующее наблюдение.

Б й С в, 44 лет. И/б 90788. Журналист. В институт нейрохирургии поступил через 70 дней после ЧМТ, полученной в автодорожном происшествии. Кратковременная утрата сознания. Доставлен в 71 ю город-

Психопатология черепно мозговой травмы

скую больницу. Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; ушиб и сотрясение мозга; субарахноидальное крово¬ излияние; перелом тела грудины.

В больнице пробыл лишь 2 дня, выписан по настойчивой просьбе больного. Головные боли, подъем температуры, боли в грудине заставили вновь обра¬ титься к врачам. Стационирован в больницу им. Бот¬ кина. При поступлении больной описывается как «дис

форичный».	Выявлялись		левосторонние		гемипарез,
гемигипестезия,		гемианопсия и		менингеальный син¬
дром. От люмбальной пункции				отказался.
В институте нейрохирургии установлены: гипесте
зия в носу, больше слева,			оптокинетический нистагм
ослаблен вправо		и вверх;	левосторонние		гемипарез
и гипестезия	(болевая).		При	ЭЭГ исследовании —

медленные формы активности в центрально лобных областях, больше справа. При КТ исследовании при¬ знаков изменения плотности мозговой ткани не вы¬ явлено, желудочковая система без изменений.

Психическое состояние: в течение всего пребыва¬ ния в институте (10 дней) вял, малоподвижен, лицо застыло в грустном выражении, временами плачет. С соседями по палате не общается. В беседах с врачом жалуется: «ничего не хочется делать», «ни с кем и ни о чем не хочется говорить». Но при этом больной жалуется на «нехватку воздуха», бессонницу, почти постоянные тошноту и рвоту. Не ест, ссылаясь на от¬ сутствие аппетита.

Влечении использованы азафен, феназепам, эта перазин, амитриптилин, седуксен, френолон, пропа зин. Перед выпиской больной начал спать ночами, был сонлив днем. Начал есть. Выписан с рекомендацией продолжения лечения дома.

Вэтом наблюдении тоскливая депрессия сочета¬ лась с малой подвижностью, соматическими жало¬ бами; больной потерял в весе (20кг), отсутствовал аппетит. В общей картине болезни — неврологи¬ ческие и ЭЭГ-проявления преимущественного по¬ ражения правого полушария мозга.

7.4.7. Тревожная депрессия

Характеризуется тревогой, двигательным беспокой¬ ством (иногда до степени возбуждения), нетерпе¬ ливостью, тревожными опасениями, будто с боль¬ н ы м или его б л и з к и м и что-то случится. П р и выраженной степени больные мечутся в постели, вздыхают, охают, растерянно озираются по сторо¬ нам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушениями речи, особенно ее понимания. Про¬ является при повреждении височных отделов ле¬ вого полушария.

7.4.8. Апатическая депрессия

Отличается тем, что на первый план выступает не собственно страдальческое эмоциональное пережи¬ вание, а безразличие с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают интереса к окружающим, самим себе, общению с врачом;

295

Руководство по черепно мозговой травме

резко снижены побуждения к любой форме деятельности. П ри самых разных ситуациях в окружении больного он остается одинаковым — вялым, безразличным, безучастным. Его лицо маловыразительно, гипомимично . Возникает при Ч М Т с преимущественным поражением лобных или лоб- но-височных структур.

7.4.9. Периодические нарушения настроения

Выражаются в повторяющихся депрессии или ма¬ нии — «рецидивирующей мании» (75), а также в биполярных расстройствах со сменой мании (гипомании) депрессией (субдепрессией). В последнем случае оба состояния отличаются от маниакальной и депрессивной фазы при маниакально-депрессив¬ ном психозе не только меньшей клинической диф - ференцированностью собственно эмоциональных нарушений, но и отсутствующими при нем и воз¬ можными после Ч М Т неврологическими, нейропсихологическими синдромами.

Гипомания и депрессия при Ч М Т иногда резко отличаются от своих аналогов в психиатрической клинике. П ри первой может не быть идеаторного компонента, истинного усиления эффективности психической деятельности, возможны раздражи¬ тельность, хаотичное двигательное поведение. В депрессивных состояниях может быть немалый ас¬ тенический компонент.

Периодичность сменяющих друг друга биполяр¬ ных состояний наблюдается при поражении пра¬ вого полушария мозга.

ках каждого из них — гипостенический и гиперстенический варианты (37).

В остром периоде Ч М Т наиболее часто прояв¬ ляется сложный астенический синдром. Собствен¬ но астенические явления (общая слабость, утомля¬ емость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями, голо¬ вокружением, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями (35). В более «чистом виде» астенический синдром выступает в отдаленном периоде ЧМ Т, выражаясь в простой астении, состав¬ ляющейся собственно астеническими явлениями: психическая и физическая истощаемость, резкое снижение эффективности психической деятельнос¬ ти, нарушения сна. Последние могут быть в виде бессонницы, прерывистого сна или такого изме¬ нения ночного сна, что резко учащаются сновиде¬ н и я, появляются «цветные», «кошмарные» сны . Может быть нарушен цикл сна и бодрствования у пожилых больных: сон (ночной и дневной) пере¬ межается периодами вялого бодрствования.

Гиперстенический вариант отличается от гипостенического повышенной раздражительностью, аф¬ фективной лабильностью, гиперестезией, выступа¬ ющих на фоне истинно астенических явлений. Он проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах Ч М Т . Гипостенический вариант может проявиться сразу после выхода из комы. Здесь пре¬ обладают ощущение слабости, вялости, а также рез¬ ко повышенная утомляемость, истощаемость, днев¬ ная сонливость.

Прогностически благоприятна динамика астени¬ ческого синдрома, когда сменяются сложный тип про¬ стым, гипостенический вариант — гиперстеническим.

7.5. СИНДРОМЫ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Представляются самыми частыми, возможными при всех формах Ч М Т . Могут быть единственными, проявляющимися в первые же дни после легкой Ч М Т . Долго продолжаются в отдаленном периоде других Ч М Т . Описываются в литературе как неврозоподобные или психопатоподобные синдромы. Наиболее распространенным является астеничес¬ кий синдром.

7 . 5 . 1 . Астенический синдром

Состояние, проявляющееся повышенной утомляе¬ мостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утратой способности к продолжитель¬ ному умственному и физическому напряжению . Занимает ведущее место в клинической картине всех периодов Ч М Т .

В нейротравматологической клинике выделяют¬ ся простой и сложный синдромы астении, в рам-

7.5.2. Обсессивно фобический синдром

Характеризуется сочетанием навязчивостей и стра¬ ха. Навязчивыми могут быть мысли, желания, чув¬ ства, влечения, действия, сомнения. Больной по¬ н и м а е т б о л е зн е н н о с ть н а в я зч и в ы х п о ступ к о в, относится к ним критически, но неспособен по соб¬ ственной воле освободиться от них и повторяет их. Могут быть навязчивые страхи улиц, больших пло¬ щадей, закрытых помещений и т.д.

Навязчивости могут быть существенной частью широкой и грубой психопатологической симпто¬ матики в отдаленном периоде тяжелой Ч М Т.

Б й Д в, 22 лет. И/б 101436. Правша, техник аэропорта «Домодедово» перенес тяжелую ЧМТ с субду ральной гематомой в правой лобно теменновисочной области; удалена в ИНХ. Через год после ЧМТ на фоне ожирения обнаруживались: игнорирование левой руки в действиях, хотя парез в ней был незначителен; на¬ тыкался на предметы слева от него; апраксия одева¬ ния; а также навязчивые подсчеты (считал количест¬ во проезжающих машин и полученную цифру делил

296

на 3); выходя из туалета, 9 раз выключал и включал свет в туалете и 9 раз стучал по двери в туалет; если, гуляя с матерью, проходили мимо школьных ворот, то больной совал средний палец в одно и то же от¬ верстие ворот и считал до 9. Появились другие дей¬ ствия: в состоянии волнения выдергивал пух из одея¬ ла, перья — из подушки, ворс — из ковра, нитки — из покрывал; снимал пылинки, пушинки на предметах или

одежде матери;		одной девушке объяснялся		в любви
по телефону в		присутствии другой. Далее		прибави¬
лись навязчивые		влечения: увидев на	улице девочек,
зазывал их в	подъезд и пытался раздеть; при замеча¬
ниях матери	отрицал свои действия;		повторил это

действие дома, когда к ним пришла подруга матери со своей внучкой: больной остался разговаривать с девочкой, когда мать и ее подруга пошли в комнату, вскоре раздался крик девочки; выбежавшая из ком¬ наты мать больного увидела его улыбающимся и по¬ вторявшим: «Я ничего не делал», когда девочка со слезами пыталась описать действия больного.

Вприведенном наблюдении навязчивые состо¬

ян и я довольно многообразны: навязчивый счет, деление цифры на 3, действия (включение и вы¬ ключение света), стук по двери в туалет, выдерги¬ вание волос из ковра, перьев из подушки и т. д. — сложный ритуал. Проявились после восстановле¬ ния формально ясного сознания у больного с тя¬ желой Ч М Т с субдуральной гематомой справа, ос¬ тававшегося в я с н о м созн ан и и до 20—30 м ин , впавшего в коматозное состояние после короткого рече-двигательного возбуждения; кома длилась 6 суток. Из комы выходит через стадии амнестической спутанности, корсаковского синдрома, соче¬ тавшегося с левосторонней пространственной аг¬

нозией . В м ом ен т обнаружения навязчивостей больной благодушен — эйфоричен, многоречив.

7.5.3. Истероподобные синдромы

Возможны в остром периоде легкой и среднетяжелой Ч М Т. Могут выражаться в различных клини¬ ческих вариантах.

Псевдодеменция — картина сниженной интел¬ лектуальной деятельности как формы истеричес¬ кой реакции с нелепостью поведения, ответов, спонтанной речи при отсутствии нарушений со¬ знания.

Б й С в, 27 лет. И/б 3638/87. Правша, инспектор милиции. Поступил в ИНХ через 44 дня после ЧМТ, которую получил в нерабочее время от «удара в за¬ тылок», нанесенного, как считает больной, людьми, которых он задерживал ранее на посту ГАИ с изъяти¬ ем из их машины бутылок со спиртными напитками. После этого те люди будто следили за ним. После удара в голову самостоятельно доехал до квартиры брата. Стационирован в 68 ю больницу. Через месяц выписан с диагнозом: сотрясение мозга. От предло¬ женной спинномозговой пункции отказался. Вернул¬ ся в Подмосковье, где жил один. Ночью оказался на

Психопатология черепно мозговой травмы

полу без сознания. Не помнит, как упал. Стациониро ван в Тульский госпиталь МВД. Поставлен диагноз: закрытая тяжелая черепно мозговая травма, субарах ноидальное кровоизлияние, подозрение на хроничес¬ кую субдуральную гематому. Вновь отказался отлюм бальной пункции. Направлен в ИНХ.

При обследовании показывал слабость в руках, но создавалось впечатление о гораздо больших возмож¬ ностях больного, например, судя по прекрасному вы¬ полнению пальценосовой пробы. При нейроофталь мологическом исследовании лежал с закрытыми глазами, на вопросы отвечал через большие паузы. Показывал ограничение движений глаз в стороны, су¬ жение полей зрения, рефлекторный взор вверх со¬ хранен. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды не изменены. При отоневрологичес ком исследовании: сглаженность правой носогубной

складки, аносмия с 2 сторон,	гемигипестезия в носу
и на роговицах с 2 сторон: менее ловка		правая рука
при координационных пробах,	ослаблен	оптокинети¬

ческий нистагм влево; отоневрологом подчеркнута рассеянность симптоматики. При КТ исследовании очаговых изменений плотности ткани мозга нет, же¬ лудочковая система не изменена, не смещена; не изменены базальные цистерны, субарахноидальные пространства. Данных за внутричерепную гематому нет. При ЭЭГ исследовании: признаки раздражения базально диэнцефального уровня и ирритации коры, больше в центрально лобно височных отделах пра¬ вого полушария.

При первом осмотре психиатра: на вопросы отве¬ чает не сразу, будто плохо понимает их, с паузами. Иногда говорит, что не понял вопроса, или: «Ничего не помню, ничего не могу сказать». Неровен в течение осмотра: в начале спокоен, речь без затруднений, по ходу же разговора становится все более беспокой¬ ным, много лишних движений. Закидывает голову назад, начинают дрожать руки, как бы заикается. Но затем успокаивается. При расспросах о травме ска¬ зал, что его ударили, что находился в 68 й больнице; когда же его просят уточнить время травмы, длитель¬ ность пребывания в больнице, становится будто не¬ способным сообщить ничего. Выглядит бестолковым, дурашливым в поведении, то смеется, то как бы на¬ пряжен, раздражен. При просьбе назвать дату сует¬ ливо всматривается в часы; смеясь говорит, что не может вспомнить и далее отказывается отвечать на вопросы, говоря, что устал.

При совместном (с невропатологом) осмотре боль¬ ной активнее, быстрее в ответах на вопросы. Жалу¬ ется, что не может поднять ноги. При просьбе под¬ нять их и держать обе ноги на весу больной каждую ногу берет руками, поочередно поднимает их, охает, вздыхает и как бы весь уже обессиленный отказыва¬ ется выполнять инструкции. Но после осмотра сам поднимается, садится. Обуваясь, быстро и ловко под¬ нимает ступню каждой ноги и сует ее в обувь.

Был неустойчив в эмоциональном поведении, на¬ строении. Смеялся или начинал выражать недоволь¬ ство расспросами врача, повторял, что он устал. Спра¬ шивал, не оформят ли ему группу инвалидности, при таких расспросах глаза увлажнялись. Выписан с диа¬ гнозом: сотрясение мозга.

297

Руководство по	черепно мозговой	травме
В этом наблюдении различны диагнозы: от со¬
трясения мозга до	тяжелой Ч М Т с	внутричереп¬

ными кровоизлияниями. Псевдодеменция выража¬ л а с ь в н е л е п о с т и п о в е д е н и я , д у р а ш л и в о с т и ; представлялся не помнящ им, бестолковым, часто смеющимся или готовым заплакать, не понимаю¬ щ им обращенных к нему вопросов; элементы де¬ монстративного поведения: закидывание назад го¬

л о в ы , з а и к а н и е ,	д р о ж а н и е рук, д е м о н с т р а ц и я
худшего, чем есть,	состояния.

Истерический мутизм — внезапный перерыв спо¬ собности говорить при полном понимании речевых обращений, живой и выразительной жестикуляции. В современной нейротраматологической клинике встречается редко, возможен в остром периоде лег¬ кой или среднетяжелой Ч М Т.

Б й С в, 18 лет. И/б 24/96. Правша со скрытыми признаками левшества. Поступил в ИНХ с места авто¬ аварии (был за рулем). Установлен диагноз: закры¬ тая ЧМТ, ушиб мозга средней степени тяжести, ушиб мягких тканей в области верхней губы.

При психиатрическом осмотре утром следующего (после поступления) дня больной быстро понимает вопросы врача и реагирует на них выразительными жестами. Речь отсутствует. На шутливое замечание: «работает грузчиком», сделанное соседом по палате в ответ на вопрос врача, кем работает больной, пос¬ ледовало множество быстрых жестов и движений: правую руку поднес ко рту, показав на язык, придал ладони форму языка и стал совершать ею движения вверх вниз, изображая таким образом человека, го¬ ворящего неправду, «болтливого». Моментально, даже

не дослушав до			конца, понимает все речевые			обра¬
щения	и	«отвечает» жестами руки,		пальцев.		Таким
образом довел до сведения врачей,				что ему		18 лет,
учился	12	лет,	окончил вечернюю	школу,	занимался
спортом и		точными движениями рук и ног,			показыва¬
ет вид	спорта		(кик боксинг); был здоровым до этой
аварии,	речь всегда была хорошая; продолжал гово¬
рить в	течение 2 часов после аварии; но заикался. На

рис. 7—7 — письменные ответы больного на вопросы

Рис. 7—7. П исьмо больного в момент кратковременного про¬ явления мутизма при полном и быстром понимании всех воп¬ росов.

врача, пишет быстро, точно. Фамилия, имя, год рож¬

дения, дата обследования,	слова «часть письменных
ответов» написаны врачом.	Ответы больного соответ¬
ствовали следующим вопросам врача: 1)			«Зовут Вас
Аркадием?»; 2) «Какого числа		случилась	авария?»;
3) «В какое время дня случилась		авария?» ; 4) «До и

после травмы говорили нормально?»; 5) «Что произо¬ шло потом?»; 6) «Хочется ли заговорить?». В послед¬ нем ответе после «Конечно» поставил три восклица¬ тельных знака, желая как бы усилить значимость своего ответа; сначала провел палочки, потом поста¬ вил под ними точки.

При просьбе врача произнести звуки «у», «да», «а» жестами показывает, что у него напряжены мышцы языка, губ. Неохотно, как бы с трудом произносит звуки. Быстро понимает просьбы высунуть язык, по¬ вернуть его влево, вправо, вверх, вниз; но выполняет их неохотно. Мгновенно схватывает цель заданий при нейропсихологическом исследовании. Точно их вы¬ полняет, даже отвлекаясь: так, воспроизводя правиль¬ но ритмические постукивания, больной одновремен¬ но обводит взглядом кабинет, останавливается взором на вещах, книгах, встречающихся на пути его обозре¬ ния. Оказалось возможным и дихотическое прослу¬ шивание слов. Слышимые слова больной писал. По¬ том написал, что в первой пробе он слушал слова то одним, то другим ухом, как бы давая понять, что вы¬ полнил задание не в полном соответствии с инструк¬ цией, но был заинтересован в хорошем его выполне¬ нии. При расспросах о том, приглашался ли в призывную комиссию, энергично стал писать на бумаге свои разъ¬ яснения, на лице — мимика, скорее выражающая оби¬ ду. Написал врачу: «Вы думаете, что я не хочу?», пись¬ менно сообщил, что он пойдет в военкомат. На вопросы, чем он занимается, внятного ответа не пишет. После предположения врачей о том, занят ли он в спорте, написал: «только на спорте не проживешь».

Заговорил к вечеру после осмотров врачей и раз¬ говора о том, что с ним могут еще беседовать работ¬ ники милиции. Утром следующего дня врача встречает с улыбкой, приглашает сесть, говоря: «здравствуй¬ те». Через 5 дней после первого осмотра больной подробно сообщил об обстоятельствах травмы: в машине ехал один, авария произошла по вине води¬ теля другой машины.

При обследовании в ИНХ: легкий левосторонний гемипарез; зрачки равны, их реакция на свет удовле¬ творительна; острота зрения 1,0 на оба глаза; движе¬ ния глаз сохранены во всех направлениях, в крайних отведениях — горизонтальный нистагм в обе сторо¬ ны; поля зрения нормальны; диски зрительных нер¬ вов розовые, контуры четкие, сосуды не изменены.

КТ от 3/1: желудочки не изменены, цистерны ос¬ нования прослеживаются, субарахноидальные щели узки за счет небольшого диффузного отека. На кра ниограммах травматических нарушений нет.

ЭЭГ через 9 дней после ЧМТ: общемозговые из¬ менения в виде дезорганизации и снижения корковой ритмики с признаками заинтересованности базаль но диэнцефальных образований мозга; неустойчивая редукция основного ритма в левом полушарии мозга.

В приведенном наблюдении над 18-летним прав¬ шой со скрытыми признаками левшества речь идет

298

о невозможности озвучения собственной речи — мутизме, проявивш емся не сразу после Ч М Т с ушибом мозга средней тяжести, а спустя 1,5—2 часа, в течение которых речь сохранялась, но прояви¬ лось заикание. Мутизм сочетался со способностью к быстрому пониманию всех речевых обращений, моментальному выполнению заданий, точной оцен¬ ке ситуации с улавливанием всех ее нюансов: было впечатление об установочном характере поведения больного: не отвечал на вопросы о месте и харак¬ тере работы, обнаружил выраженную эмоциональ¬ ную и поведенческую реакцию при вопросе о том, будет ли служить в армии. Мутизм без акинезии, а, напротив, с быстрыми, точными движениями, сохранным письмом, выразительной мимикой ока¬ зался преходящим. Больной обнаружил это состо¬ яние и вышел из него быстро.

Псевдологический синдром — п с е в д о л о г и я (склонность ко лжи и благодушие-эйфория). Псевдологи (искажают свое значение для окружающего мира) отличаются от фантастов (искажают значе¬ ние окружающего мира для себя). В современной клинике этот синдром крайне редок. Возможен при легкой или среднетяжелой Ч М Т . В годы войны 1941—1945 гг. А.Л. Лещ инский (43) описал «выра¬ женный псевдологический синдром на почве моз¬ говой, главным образом закрытой травмы». Рас¬ сматривал его как одну из ф орм «истероидной психопатии». Считал характерными «своеобразную психическую незрелость» — инфантильную эмо¬ циональность, тимогенный характер мыш ления, повышенную внушаемость, выраженный эгоцент¬ ризм» больных до Ч М Т. Среди описанных 12 боль¬ ных с этим синдромом был 38-летний раненый в правую теменно-затылочную область, биолог, на¬ учный сотрудник. Стал развязным, «бесцеремон¬ ным, небрежным»; постоянно свойственная ему высокая самооценка «переросла в неприкрытое хвастовство: сегодня он получил телеграмму с пред¬ ложением занять кафедру в Казани, завтра уезжает в Ленинград, его ждут в Академии наук». Снизи¬ лись критика и этический уровень: заявлял знако¬ мым, что зарабатывает более 5000 рублей и тут же просил взаймы мелкую сумму, «забывал вернуть деньги». На дому у знакомых выпрашивал предме¬ ты, не возвращал их, уносил тайком. Чрезмерно разговорчив, болтлив, хвастлив. У всех больных автором отмечены «эмоционально-волевые рас¬ стройства»: приподнятое настроение — эйфория, повышение и обнажение эмоций. У 10 больных — «псевдологическое прошлое», в некоторых случаях амнезия и отдельные конфабуляции.

Характерны: преувеличение роли общественно¬ го положения самих больных и их родных, припи¬ сывание себе более высоких, чем есть, качеств — образования, профессии и незаслуженных воинских званий и наград. Так, А.А.Лещинским (43) описы¬ вается 21-летний солдат после «воздушной конту-

Психопатология черепно мозговой травмы

зии», 5 дней не слышал, не мог говорить; далее возбужден, переведен в психиатрическую клинику; оставался «разболтанным», говорил, что его отец — генерал, командующий армией, а мать — профес¬ сор, генерал-майор медицинской службы, удивлял¬ ся, что собеседник не знает матери, так как она — «настолько известна, что в особо ответственных случаях ее вызывают в Москву»; сам больной, по его словам, имеет высшее образование, два ордена, представлен к «званию Героя Советского Союза».

Характерным для «травматического псевдологи¬ ческого синдрома» считались: отсутствие псевдо¬ логических тенденций в анамнезе, их исчезновение по выздоровлении; особое состояние мышления, «ассоциативная расторможенность» с гиперпродук¬ цией, снижением критики, «легкая степень оглушен¬ ного сознания»; превалирование гипоманиакального состояния; «малооригинальная псевдологическая продукция»; регресс синдрома «параллельно тече¬ нию основного заболевания».

7.5.4. Паранойяльный синдром

С истем атизированны й интерпретативны й бред, ошибочно обоснованное суждение, относящееся обычно к привычным для больного проявлениям его жизни и работы. Чаще развивается в отдален¬ ном периоде легкой и среднетяжелой, иногда — и тяжелой Ч М Т при ясном сознании, отсутствии гал¬ люцинаций .

Больной К в, 42 лет. И/б 77549. Правша со скры¬ тыми признаками левшества, шеф повар одного из московских ресторанов. Живет с женой, дочерью. По характеру — вспыльчивый, но «легко отходит». В ИНХ поступил из больницы г. Ступино, куда доставлен без сознания сразу после травмы, полученной в автодо¬ рожном происшествии (был за рулем). Установлен диагноз: тяжелая закрытая ЧМТ, ушиб мозга (преиму¬ щественно лобно височных отделов справа), субарахноидальное кровоизлияние, перелом VI—VIII ребер справа.

Сразу потерял сознание. Кома длилась несколько часов. Затем периоды возбуждения, сменяющиеся сонливостью. С 11 го дня — ориентирован в себе, личной и окружающей ситуации, месте. Грубы ошиб¬ ки в определении времени, длительности событий. Амнезия на несколько дней после ЧМТ. Некритичен. Переоценка своих возможностей, снижение побуж¬ дений. Левосторонний пирамидный гемипарез, труд¬ ности пространственного и конструктивного пракси са, рисунка. Выписан по настоянию родственников.

Вскоре по просьбе руководства ресторана присту¬ пил к работе. Быстро уставал, «подволакивал» левую ногу. По истечении 2 лет после ЧМТ становился все более конфликтным, начал проводить «эксперимен¬ ты», вовлекая весь коллектив: включить в бригаду поваров одного из космонавтов и его зарплату пере¬ числять в фонд мира; долго добивался (писал и дока¬ зывал в управлении ресторанов) того, чтобы посети

299

Руководство по черепно мозговой травме

тели обедали и могли брать с собой то, что готовится в ресторане, говорил о возможных процентах эконо¬ мии от этого. «Раскрывал» несправедливости в опла¬ те сотрудников. С сотрудниками был груб, злобен и некорректен. В управление писал, что директор, его заместители и сам больной несправедливо получают начисления к их основной зарплате за «переработку овощей», а люди, кто действительно чистит картофель

и другие овощи, «получают гроши».			После многократ¬
ных писем	больного	начисления	сняли,	и больной
доказывал,	что этим	он способствовал		экономии в
десятках тысяч рублей.		За это «рацпредложение» ему

была выделена премия, но он отказался: «старался не ради премии, а ради экономии в стране». Писал письма с предложением, чтобы от населения прини¬ мали лесные грибы для их использования в общест¬ венном питании. В КГБ обращался с требованием изъять с пачек сигарет «Мальборо» символ ку куклус кланов.

Через 4, 5 года больной был приглашен в ИНХ для контрольного обследования. При осмотре: многоре¬ чив; речь смазана. Подозревает, что приглашение спровоцировано руководством ресторана, пытающим¬ ся представить его «сумасшедшим». Повторяет, что он (в отличие от руководства) «смотрит на 15—20 лет вперед», озабочен вопросами экономики страны и тем, чтобы «космос был чистым» и «на земле был мир». При расспросах врача об «экспериментах», вытаскивает из портфеля папку с бумагами — пере¬ пиской с управлением. Рассказывает, что руководство ресторана плохо к нему относится потому, что до¬ бился снятия начислений. Подозревает, что замести¬ тель директора написал «анонимку» в ЦК о несоот¬ ветствии больного занимаемой должности. Убежден, что прав только он и «добьется справедливости». По¬ вторяет, что руководители ресторана не понимают важности его экспериментов, тормозят их осущест¬ влению, настроены антисоветски, их «надо снять со своих мест» и он добьется этого. Во время осмотра постоянно жестикулирует, меняет положение, встает и вновь садится. Речь громкая, дизартричная. Счита¬ ет себя абсолютно здоровым.

Данные комплексного клинического обследования свидетельствовали об активации стволовых структур (гиперрефлексия экспериментального нистагма, дву¬ стороннее повышение сухожильных рефлексов) и дисфункции лобно височных отделов, больше — пра¬ вого полушария. В ЭЭГ — общемозговые изменения: ирритация коры и признаки заинтересованности стволово диэнцефальных структур мозга, локальные знаки справа проявляются нерезко и неустойчиво.

Через 8 лет после ЧМТ проведено амбулаторное ле¬ чение изотиорбамином из класса актопротекторов — производным тиобарбитуровой кислоты с высокой антигипоксической активностью, но без снотворного эффекта (по О,25 — 2 раза в день). Держатся приве¬ денные выше высказывания. Сам говорит, что вре¬ менами наступает «просветление», когда он понима¬ ет, что ведет себя «не совсем правильно». Перед началом лечения: во время исследований удержива¬ ет программу исследования, не отвлекается на по¬ сторонние раздражители, критичен к ошибкам. Рабо¬ тает целенаправленно с установкой на достижение

наилучших результатов. Выявлены: — нарушение прак сиса позы и переноса поз на обеих руках, грубее — на правой. Легкое игнорирование правой руки в про¬ бе Тойбера, соскальзывание правой руки в пробе на реципрокную координацию; — грубые нарушения про¬ странственного праксиса, конструктивной деятельнос¬ ти, рисунка; трудности в понимании логико грамма¬ тических конструкций, передающих пространственные и временные отношения; — дефекты слухо речевой памяти; — легкие парафазии и парагнозии; — дефек¬ ты слухо моторных координаций. В неврологическом статусе: гипестезия на левой половине лица, языка, тела (левосторонняя гемигипестезия), центральный парез VII и XII нервов; — в позе Барре опускается ле¬ вая рука; — сухожильные рефлексы выше слева. Зна¬ чительного эффекта изотиорбамина не отмечено.

В приведенном наблю дении п а р а н о й я льн ы й синдром возник у больного, считавшего себя прав¬ шой, со скрытыми признаками левшества. Тяжелая Ч М Т с двусторонним поражением мозга, ушибом лобно-височных отделов правого полушария. После комы отмечено состояние спутанности со¬ знания, вслед за ним выступала аспонтанность. Затем ведущее место некоторое время занимала анозогнозия. И зложенный синдром выражался в бредовых идеях реформаторства, изобретательства, сутяжничестве, правдоискательстве, инициативах по усовершенствованию труда, экономии средств. В конфликте с руководством ресторана больной ориентировался лиш ь на собственные представле¬ ния и оценку целесообразности экспериментов; был активен, тратил много времени и сил на бесчис¬ ленные письма в различные организации, тщатель¬ но сохранял всю переписку.

7.5.5. Ипохондрический синдром

Постоянная фиксированность внимания больных на проявлениях болезни, озабоченность им и со склонностью к преувеличению значимости каждо¬ го из них. М ногочисленны жалобы и просьбы про¬ вести то или иное обследование. Ипохондрия мо¬ жет сочетаться с навязчивостиями, депрессией. Проявляется в отдаленном периоде Ч М Т .

Изложенные состояния развиваются обычно у лиц, преморбидно отличавшихся соответствующими эмо¬ ционально-личностными чертами. Они заостряются после ЧМ Т, ограничивая адаптацию больных в се¬ мье, трудовом коллективе, затрудняя выполнение различных видов деятельности и приводя подчас к частой смене места и характера работы.

7.6. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Представляет одно из частных проявлений Ч М Т, порою приводящ их больных к инвалидизации . Эпилептические припадки чаще возникают у де-

300

тей: отмечены у 54 (из 450) детей в возрасте от 3 до 14 лет, что составляет 12% (53). Нередки припадки при Ч М Т у больных молодого и среднего возраста, крайне редки у пожилых. Средний возраст боль¬ ных, обнаруживш их э п и л еп ти ч ес к и е п р и п а д к и вследствие Ч М Т, составляет 30 лет (61). Могут быть первым клиническим проявлением Ч М Т .

Эпилептические припадки возникают при Ч М Т легкой, средней и тяжелой степени. Чаще прояв¬ ляются при травме мозга с его ушибами, внутриче¬ репными (субдуральными и внутримозговыми) ге¬ матомами. В отдаленном периоде эпилептические припадки могут быть связаны с рубцово-спаечны- ми образованиями. Отмечено более частое прояв¬ ление эпилептических припадков при Ч М Т у лиц с наследственной отягощенностью. Отмечено на¬ личие у близких родственников больных эпилеп¬ сии, мигрени, дипсомании, циркулярного психоза, хронического алкоголизма (53).

Описана разнообразная структура эпилептичес¬ ких припадков. У каждого больного они однотип¬ ны и повторяются с одной и той же клинической картиной. В меньшей части наблюдений припадки полим орф ны . Структура припадка определяется разными факторами. Важный из них — место пре¬ имущественного повреждения мозга. Наиболее часты генерализованные судорожные припадки с утратой сознания. Но и у этих припадков может быть фо¬ кальное начало: поворот головы и глаз вправо-вверх или влево-вверх при преимущественном страдании передних отделов левого или правого полушария. У детей часты атонические припадки, снохождения, сноговорения. Нередки абсансы, психомотор¬ ные припадки, приступы висцеро-вегетативных на¬ рушений, каталепсии. Часты, особенно у взрослых больных, припадки с разнообразными психопато¬ логическими слагаемыми, несходными при повреж¬ дении разных структур мозга и потому имеющ ими

идифференциально-диагностическое значение.

При преимущественном поражении левого по¬ лушария мозга возникают следующие припадки:

Генерализованны е судорожные припадки, начи¬ нающиеся с поворота головы и глаз вправо и вверх, последующими тоническими и клоническими су¬ дорогами и полной амнезией на приступ.

С умеречные состояния сознания, изложенные в разделе патологии сознания.

Абсансы: больной сохраняет позу, если говорил, то перестает разговаривать; с лица больного исче¬ зают все признаки внимания и лицо делается «ка¬ менным», взгляд — неподвижным; на обращения больной не реагирует; длится мгновение; при вы¬ ходе из приступа лицо больного «оживает», взгляд становится осмысленным, больной может продол¬ жать говорить; как правило, наступает амнезия на припадок.

Психомоторные припадки: с наступлением при¬ ступа больной становится резко активным, совер-

Психопатология черепно мозговой травмы

шает последовательные действия и поступки — нецелесообразные, например, больной внезапно сдвигает мебель, выходя из приступа, сам удивля¬ ется содеянному им в состоянии приступа.

Преходящие моторная или сенсорная афазия, ког¬ да некоторое время больные не могут говорить; способность к речи быстро восстанавливается.

Приступы насильственных мыслей или воспоминаний: в первом случае — внезапное ощущение множества несвязанных друг с другом мыслей, пере¬ ж и в а ю щ и х с я к а к н а с и л ь с т в е н н ы е ; в о в то р о м случае — состояние необходимости что-то вспом¬ нить. Это ощущение тягостно, неопределенно даже то, что же (мысль, действие, намерение) подлежит в о с п о м и н а н и ю . О т приступов н асильствен н ы х мыслей остается лиш ь тягостное ощущение, содер¬ ж ание «мыслей» представляется больным после приступа нечетким, неопределенным.

Часты серийные припадки. На них обычно на¬ ступает полная амнезия.

П р и преим ущ ествен н ом п ораж ен и и правого полушария наряду с судорожными припадками (су¬ дороги в левых конечностях) возможны следующие пароксизмы:

Приступы, начинающиеся с обонятельных и вкусовых галлюцинаций; запахи (мнимые), как прави¬ ло, незнакомы, неприятны, тягостны. Эти обманы могут составлять самостоятельный припадок, а потом оказываются предвестником генерализован¬ ных припадков.

Пароксизмы дереализации, деперсонализации. Вы¬ ражаются во внезапно наступающих ощущениях измененности внешнего мира и собственного «Я» больного. М ир может казаться больному изменив¬ ш имся в своей ли окраске или в пространственных и временных характеристиках. Так, больному вдруг все представляется «очень далеким» или плоское воспринимается как объемное, а объемное — как плоское. И ногда внезапно наступает у больных ощущение обездвиженности мира, он представля¬ ется мертвенным, обезжизненным. Больной себя вдруг воспринимает измененным; чаще измененность касается эмоционального состояния больных, их связей с окружающим миром: больные говорят, что становятся бесчувственными, утерявшими кон¬ такт с внеш ним миром; варианты дереализации могут выражаться в быстро преходящих ощущени¬ ях «уже виденного», «никогда на виденного».

Нередки пароксизмальные ощущения измененного течения времени: оно воспринимается текущим медленно или, напротив, ускоренно. В этот мо¬ мент окружающие больного люди начинают вос¬ приниматься им суетливыми, быстрее, чем в дей¬ ствительности, передвигающимися.

Редки приступы онейроидных переживаний: игно¬ рируя, не воспринимая реальный мир, больные вдруг оказываются как бы в ином — нереальном мире, где происходят иные, чем в привычном мире, со-

301

Руководство по черепно мозговой травме

бытия. Выходя из приступа, помнят все бывшие переживания, хорошо и подробно о них рассказы¬ вают. Эти переживания постепенно амнезируются по мере отдаления больного от времени припадка.

В межпароксизмальном периоде могут быть раз¬ ные нарушения. Часты астенические явления даже после легкой Ч М Т. Возможны грубые мнестикоинтеллектуальные нарушения, афазии.

Сроки появления припадков после Ч М Т раз¬ личны: от 6 месяцев до одного года; в эти сроки припадки возникают у 72% больных с посттравма¬ тическим эпилептическим синдромом. У остальных припадки появлялись в сроки от одного до 9 лет.

Важен учет указанных сроков наиболее частого проявления эпилептических припадков. Он позво¬ ляет считать целесообразным, даже обязательным проф илактическое противосудорожное лечение больных — детей и взрослых до 50 лет в течение первых 1,5—2 лет после Ч М Т любой тяжести.

Очень редко наблюдаются эпилептоидные изме¬ нения личности, сопутствующие припадкам, возник¬ ш им вследствие ЧМ Т. Отмечаются обычно у лиц, получивших Ч М Т в детском, подростковом возрас¬ те, чаще — при преимущественном поражении ле¬ вого полушария мозга. Выражаются в ригидности и обстоятельности мышления с застреваниями на деталях, трудности переключения внимания с од¬ ной деятельности на другую. Эти больные акку¬ ратны, обязательны, точны в выполнении работы, профессиональных обязанностей. Возможны пери¬ одически возникающие дисфории.

7.7. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕВШЕЙ

Психопатология левшей вообще и, в частности, пси¬ хические нарушения при Ч М Т почти не изучены. Многие левши сходны с правшами. От них больше отличаются левши: 1) из семей левшей, 2) «пол¬ ные», т.е. имеющие только левые асимметрии пар¬ ных органов движений и чувств, 3) такие «частич¬ ные» левш и, у которых расходятся моторные и сенсорные асимметрии и, например, праворукость сочетается с левоухостью и в дихотическом про¬ слушивании. Такой левша слышит, воспринимает и воспроизводит больше слов, предъявленных на левое ухо, что свидетельствует о доминантности правого полушария по речи, тогда как левое — до¬ минантно в организации движений. Этому соот¬ ветствуют меньшие, чем у правшей, значения сочетанности ЭЭГ симметричных точек полушарий по всей частотной полосе, а также альфа и бета диапазонам (28).

Не всегда доступно полное определение и ко¬ личественное выражение левшества. Часто прихо¬ дится ограничиться анамнестическими данны м и

или установлением левшества в простых пробах, выполнение которых для больного уже возможно.

Резкие отличия от правшей присущи незначи¬ тельной части левшей в широком их понимании (24).

Во-первых, возможны и нередко встречаются иные, чем у правшей, психопатологические про¬ явления Ч М Т . Возможны психические явления, организованные противоположно (по сравнению с психикой правшей) в пространстве (зеркальные феномены) и во времени (предвосхищение, пред¬ видение будущих, еще не состоявшихся событий). С .М .Блинков с соавторами (4, 5) описал зеркаль¬ ные чтение, письмо, рисование у 21-летнего лев¬ ши, до 3 лет писавшего левой рукой (обычно и зеркально) с огнестрельным ранением и абсцес¬ сом левой центральной и нижне-теменной облас¬ ти. Эти феномены сочетались с афазией. Сами на¬ рушения речи отличались от таковых у правшей. Так, С.М .Блинков называет «своеобразными парафазиями» то, что больной говорил вместо «Македон¬ ский» — «Бакедонский», «Греция» — «Дреция» и т.д.

Во-вторых, у левшей иные темпы регресса пси¬ хических нарушений, чаще — более быстрые.

В-третьих, возможны нестандартные, порою — противоположные ожидаемым реакции на психо¬ фармакологические препараты (22). Эти отличия тем выраженнее, чем больше признаков левшества, выше его выраженность или есть расхождение моторных и сенсорных асимметрий.

Изученные левши отличались от правшей еще до Ч М Т .

Так, 18 летняя студентка		медицинского	училища,
из семьи, где	были левши	с установленной в ИНХ
внутримозговой	посттравматической кистой		правой
височной области (за год до		поступления в	ИНХ упа¬

ла, сознания не теряла, продолжала учиться). Про¬ филь асимметрии преимущественно правый: Кпр=+25 (низкий), правая асимметрия ног, симметрия глаз, Кпу= 40 (высокий отрицательный). Свидетельствует о: 1) расхождении доминантности полушарий по речи и движениям и 2) неравномерной доминантности раз¬ ных полушарий: сильном — правого по речи и сла¬ бом — левого в организации движений. Больная лег¬ ко доступна контакту. Всегда были сновидения: цветные и «продолжающиеся» (в каждую следующую ночь сновидение продолжается с того места, на ко¬ тором прервалось в предыдущую ночь) и «вещие сны». Описывает конкретный пример последних. Приснился сон накануне экзамена: видела комнату, стол с би-

летами,	сидящего	за столом	экзаменатора; подошла
к столу,	«вытянула» билет, прочитала вопросы; на этом
месте проснулась.		Сразу повторила			ответы	«только
на приснившиеся вопросы». Придя на					экзамен утром,
узнала,	что он состоится именно в			той комнате,			что
ей «приснилась»,		принимает экзамен			«приснившийся
преподаватель». «Вытянула»			билет	именно		с	теми
вопросами и «очень хорошо			сдала	экзамен».		Есть и

другой вариант предвосхищения: разговаривая с по¬ другой, «точно знает, что она скажет». При уточняю¬ щих расспросах врача неуверенно говорит: «Я будто

302