Клин рук-во по ЧМТ том 1

О фталъмоневрологическое

исследование при

черепно мозговой травме

9

ОФТАЛЬМОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Симптоматика,выявляемая при нейроофтальмологическом осмотре пациентов с Ч М Т, наряду с другой неврологической симптоматикой и результатам и д о п о л н и т е л ь н ы х м етодов и с с л е д о в а н и я , указывает, в первую очередь, на топику очага повреждения, а также позволяет проводить мониторинг больных в остром и отдаленном периоде Ч М Т .

Н ейроофтальмологическое исследование при Ч М Т имеет одну особенность — пациенты неред¬ ко должны быть осмотрены в палате, что представ¬ ляет определенные сложности.

9 . 1 . ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА

Обследование пациента с Ч М Т, как любого невро¬ логического больного, следует, по возможности, начинать с исследования зрительных ф ун кц и й , включающего в себя определение остроты зрения и границ поля зрения.

Характер зрительных нарушений зависит от уров¬ ня поражения зрительного анализатора и, следова¬ тельно, указывают на локализацию очага поврежде¬ ния. Более того, имеется мнение, что корреляция дефектов поля зрения с нейропсихологическими тестами во многом дает ключ к исходу Ч М Т (19).

Острота зрения исследуется по таблице вдаль с корригирующими стеклами и/или диафрагмой (при мидриазе) каждым глазом в отдельности. Следует иметь ввиду, что у детей острота зрения достигает 1,0 в норме обычно к пятому году жизни.

У «лежачих»пациентов острота зрения определяется с помощью ручной таблицы. Если из-за тя¬ жести состояния больного исследовать остроту зре¬ ния не представляется возможным, производится ориентировочная оценка по тому, к ак больной фиксирует взор на предъявляемые предметы или

источник света, по зрачковой реакции на свет (при этом необходимо помнить, что зрачковосуживающая реакция зависит не только от остроты зрения, но и является показателем состояния глазодвига¬ тельного нерва и структур ствола мозга).

Зрительные функции оцениваются также с по¬ мощью зрительных вызванных потенциалов.

Поле зрения исследуется методом статической

идинамической (на белый, красный и зеленый цве¬ та) периметрии или ориентировочно с помощью объектов или руки.

Понижение остроты зрения от 0,7—0,8 до слепоты

идефекты поля зрения: секторальные, гемианопические, концентрическое сужение нередко в сочетании со скотомами (рис. 9—1), имеет место при травмати¬ ческом поражении зрительного нерва, которое встре¬

чается от 0,5 до 5% случаев Ч М Т (3, 16, 18).

Рис. 9 — 1 . Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey, у пациента с Ч М Т и повреждением левого зрительного нерва.

323

Руководство по черепно мозговой травме
Следует отметить,что при повреждении зритель-	как правило, бывает при средней и тяжелой Ч М Т,
ного нерва нет прямой зависимости между степе-	сопровождающейся переломом костей основания
нью утраты зрительных функций и тяжестью Ч М Т .	черепа. Гемианопсия может быть полной или не¬
Развитие слепоты возможно даже при легкой Ч М Т .	полной, нередко асимметричной, сочетающейся с
Битемпоральной гемианопсией клинически про-	понижением остроты зрения, поскольку повреж¬
являет себя повреждение хиазмы, которое, по дан-	дение хиазмы часто сопровождается повреждени¬
ным B. Hughes (15), встречается в 3,9% случаев и,	ем зрительных нервов (5, 15) (рис. 9—2а, б, в).

Рис. 9—2а. Динамическая периметрия у пациента с Ч М Т и повреждением правого зрительного нерва и хиазмы.

Рис. 9—	26. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey, у пациента с
Ч М Т и	повреждением хиазмы, выявившая битемпоральную гемианопсию .

324

	О фталъмоневрологическое	исследование при черепно мозговой травме
ПРАВЫЙ	I	ЛБВЫЙ

I

Рис. 9—2в. Динамическая периметрия у пациента с Ч М Т и повреждением хиазмы, выявившая битемпоральную гемианопсию.

Повреждение зрительных трактов и в особен-	П ричиной тому может быть как непосредствен¬
ности наружного коленчатого тела при Ч М Т встре-	ное травматическое повреждение зрительных во¬
чается крайне редко (17). Клинически это прояв-	локон, так и сдавление их при дислокации мозга,
ляется дефектами поля зрения по типу гомонимной	обусловленной различными факторами (отек моз¬
гемианопсии. Значительно чаще гомонимная ге-	га, гематома и т.д.) (рис. 9—3).
мианопсия (с сохранением высокой остроты зре¬	Н иж няя альтитудинальная (горизонтальная) го-
ния) бывает в результате поражения зрительного	монимная гемианопсия является характерным при¬
анализатора в полушариях мозга.	знаком повреждения зрительного пути на уровне

Рис. 9 — 3. Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения Humphrey у пациента с Ч М Т, выявившая полную правостороннюю гомонимную гемианопсию.

325

Руководство по черепно мозговой травме

зрительной коры обеих затылочных долей, встре¬ чающаяся чаще при огнестрельном ранении, проходящем выше protuberantia occipitalis externa (10) (рис. 9—4).

Корковая слепота развивается при травматизации обеих затылочных долей. У детей, по мнению J.A. McCrary (17), Digre K. (12), она возможна при минимальной травме затылочной области. Заслу¬ живает внимание и то, что, как полагает Digre K. (12), повреждение затылочной доли встречается при травме лба. Клинически корковая слепота прояв¬ ляется двусторонней гомонимной гемианопсией, двусторонней слепотой с сохранной зрачковой ре¬ акцией на свет(!), зрительными галлюцинациямии и может отрицаться пациентом (синдром Anton'a). Глазное дно нормальное.

Корковая слепота в зависимости от характера травмы может иметь обратное развитие. Патофи¬ зиология транзиторной корковой слепоты имеет несколько альтернативных вариантов: нарушение кровообращения, контузия, сопровождающаяся оте¬ ком ткани мозга. S.H. Greenblatt (цит. по J.S. Glas-

ser (13) подразделил транзиторную корковую сле¬ поту при Ч М Т на три клинических варианта: сле¬ пота в течение нескольких часов, сочетающаяся с сомноленцией, в исходе имеющая полное восста¬ новление зрения; слепота с отсроченным началом от момента травмы, длящаяся в течение несколь¬ ких минут — нескольких часов с последующим восстановлением зрения; слепота после тяжелой Ч М Т, сочетающаяся с выраженными неврологи¬ ческими дефектами, с вариабельностью в плане восстановления зрительных функций. Первые два клинических варианта более присущи пациентам детского возраста, последний — взрослым. Восста¬ новление зрения начинается с появления светоощущения, затем — восприятия движения, позднее — формы; в последнюю очередь восстанавливается цветоощущение (10, 12).

П ри расстройстве кровообращения в результате травмы затылочной доли более характерны ското¬ мы в поле зрения. Чем ближе очаг повреждения располагается к полюсу затылочной доли, тем ло¬ кализация скотом ближе к центру.

Рис. 9— 4 . Статическая периметрия, выполненная на анализаторе поля зрения H umphrey у пациента с огнестрельным ранением затылочной доли. Выявлена ниж няя альтитудинальная гомонимная гемианопсия и неполная левосторонняя гомонимная гемианопсия.

9.2. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Как было отмечено ранее, исследование больных с Ч М Т имеет свои особенности, поэтому в ряде случаев офтальмологический осмотр начинается не с иссле¬ дования зрительных функций, а с наружного осмот¬ ра, который может дать значительную информацию.

Отек век, подкожное кровоизлияние является симптомом ретробульбарной гематомы (рис. 9—5). Однако отек век может быть и признаком К К С , поэтому в обязательном порядке следует аускуль-

тативно исключить наличие сосудистого шума над глазным яблоком.

П ри переломе наружной, нижней и в особен¬ ности медиальной стенок глазницы может развиться подкожная эмфизема век, характерным признаком которой является крепитация при пальпации.

Необходимо помнить, что имеющийся отек век в остром периоде травмы может завуалировать лагофтальм или птоз.

Лагофтальм — неполное смыкание век, является признаком поражения VII пары Ч М Н , что име-

326

О фталъмоневрологическое исследование при черепно мозговой травме

ет место, как правило, при переломе в области пирамиды височной кости.

Пт о з и полуптоз — симптом нарушения функции глазодвигательного нерва (III пара Ч М Н ), чаще встречается при повреждении глазодвигательного нерва на основании мозга или в глазнице и сопро¬ вождается другими признаками поражения этого нерва.

Синдром Клод БернараFГорнера — сужение глазной щели в сочетании с миозом при сохранной реакции зрачка на свет, небольшим, в 1—2 мм энофтальмом — является признаком угнетения или выпадения симпатической иннервации глаза и его придатков. Этот симптомокомплекс наблюдается при поражении шейных симпатических узлов и сопровождает травму шейного отдела позвоночни¬ ка и спинного мозга. Он также встречается при переломе основания черепа (7, 13, 21).

Признаки раздражения симпатической системы складываются из небольшого расширения глазной щели и зрачка, при этом возможен небольшой, в 1

ммэкзофтальм.

Нередко повреждение лицевого нерва в области

пирамиды височной кости сочетается			с поражени-
ем тройничного нерва	(V пара Ч М Н ) ,		что клини¬
чески проявляется	снижением	чувствительности
роговицы, которая	исследуется	прикосновением

волоска к роговице. Одностороннее или двусторон¬ нее асимметричное снижение чувствительности свидетельствует об угнетении функции тройнич¬ ного нерва на основании мозга, в области верхней глазничной щели или глазнице.

Двустороннее симметричное снижение корнеального рефлекса указывает на поражение ствола мозга: уровень мост— средний мозг (1). Следует отметить, что снижение чувствительности может быть последствием перенесенных заболеваний ро¬ говицы, оперативных вмешательств на глазном яблоке.

Экзофтальм в 2—3 мм или энофтальм возможны при переломе костей глазницы. В этих случаях возможно не только выстояние вперед или западение глазного яблока, но и его смещение по верти¬ кали или горизонтали, что обычно сопровождает¬ ся жалобой на двоение предметов.

Наличие пульсирующего экзофтальма в сочета¬ н и и с сосудистым шумом, выслушиваемым над глазным яблоком, застойной инъекции глазного яблока, отек конъюнктивы, нарушение глазодви¬ гательной функции, мидриаз с нарушением зрач¬ ковой реакции на свет — признаки каротидноFкаF

вернозного соустья (6).

Смешанная инъекция глазного яблока (конъюнктивальная и перикорнеальная), боли в глазу, слезотечение, светобоязнь заставляют исключить

травматическое повреждение глазного яблока (кон¬ тузию или ранение, в том числе и проникающее). К абсолютным признакам, указывющим на то, что

ранение глазного яблока проникающее, относят¬ ся: рана, проходящая через все слои роговицы, скле¬ ры или корнео-склеральной зоны; ущемление в ране внутренних оболочек глаза и стекловидного тела; травматическая колобома радужки. К ак про¬ никающее ранение, так и контузия глазного ябло¬ ка, сопровождаются, гипотонией глаза (4).

9 . 3 . МОТОРНО ЗРАЧКОВЫЕ ФУНКЦИИ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА

Глазодвигательные нарушения, равно как и зрачковые, помимо свидетельства о поражении глазодви¬ гательных нервов, являются также важным пока¬ зателем функциональной активности ствола мозга и ретикулярной формации.

Следует подчеркнуть, что оценка величины зрач¬ ков и их реакция на засвет имеет большое значе¬ ние при первичном осмотре у пациентов с Ч М Т. K. Digre (12) придает большое значение зрачко¬ вым нарушениям в прогнозе Ч М Т.

Оценивать состояние зрачков необходимо на обоих глазах одновременно при диффузном осве¬ щении, направляя свет параллельно лицу пациента. П ри этом пациент должен смотреть вдаль. Размер зрачка измеряется с помощью пупиллометрической или миллиметровой линейки. Он равен в сред¬ нем 3,5—4,5 мм. Разница в величине зрачка одно¬ го и другого глаза более чем в 0,9 мм расценивается как патологическая анизокория (8, 13, 22).

Для исследования зрачковой реакции на засвет, которое лучше проводить в темной или затемнен¬ ной комнате, попеременно засвечивается каждый глаз в отдельности источником света (фанарик, ручной офтальмоскоп). Определяется скорость и амплитуда прямой (на засвечиваемом глазу) и со¬ дружественной (на другом глазу) реакции зрачка. В норме прямая реакция на свет одинаковая или несколько живее, чем содружественная на другом глазу.

Двусторонний миоз c сохранной реакцией на свет свидетельствует о поражении ствола мозга и мо¬ жет быть результатом структуральной или физио¬ логической ин активации симпатического пути, нисходящего из гипоталамуса через ретикулярную формацию . Помимо этого двусторонний миоз мо¬ жет предполагать метаболическую энцефалопатию или применение лекарственных препаратов (11, 21).

Двусторонний мидриаз без зрачковой реакции на свет у больных с Ч М Т имеет место при инактива¬ ции парасимпатической системы в результате, на¬ пример, неадекватной церебро-васкулярной пер¬ фузии, которая возможна вследствие вторичной гипотензии при потере крови (11).

Нарушение произволъного взора наступает при поражении корковых центров движения глаз, ло-

327

Руководство по черепно мозговой травме

кализующихся в лобной доле (2 и 3-я извилины) или при разобщении связи этих центров со ство¬ лом головного мозга.

Нарушение рефлекторного взора свидетельствует о поражении надъядерных центров взора вверх и вниз — (уровень задней спайки мозга и четверо¬ холмия) и в стороны — (уровень моста мозга). П ри этом, как правило, не бывает косоглазия и боль¬ ных не беспокоит двоение.

Нередко нарушение взора вверх сочетается с ослаблением или отсутствием прямой и содруже¬ ственной зрачковой реакции на свет на оба глаза. Эта симптоматика в сочетании с нарушением кон¬ вергенции формирует четверохолмный синдром (8).

Для оценки взора пациента просят следить за движущимся по горизонтали и вертикали предме¬ том. В норме при взоре в стороны область лимба должна соприкоснуться с внутренней или наруж¬ ной спайкой век. Хотя нормой считается и легкое недоведение глазных яблок, когда можно видеть 1—2 мм склеры (это зависит от строения глазных яблок). Более сложно оценивать вертикальный взор. Отклонение глаз книзу должно составлять около 45°, кверху от 45 до 20°, в зависимости от возраста (13).

У пациентов в бессознательном состоянии ис¬ следуется рефлекторный взор, который достигает¬ ся либо раздражением роговицы, либо пассивным наклоном головы вниз, вызывая «кукольный феномен» (вестибулярные рефлекторные движения). В случае сохранного рефлекторного взора вверх при раздражении роговицы или при наклоне головы вниз глазные яблоки совершают содружественные движения вверх (9).

Еще одним симптомом, свидетельствующим о поражении ствола мозга, является неравномерное стояние глазных яблок. Симптом ГертвигаFМ ажанди

указывает на поражение заднего продольного пуч¬ ка. Неравномерное стояние глазных яблок сохра¬ няется при взоре вверх и вниз (9).

Односторонний мидриаз с арефлексией зрачка на свет (симптом кливусного края) является признаком поражения глазодвигательного нерва, его пупилломоторных волокон на уровне ствола нерва, и может сви¬ детельствовать об образовании гематомы на стороне поражения или нарастающем отеке мозга или быть признаком дислокации мозга другой этиологии.

Мидриаз с нарушением прямой и содружествен¬ ной реакции на свет в сочетании с ограничением или отсутствием подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, свидетельствует о поражении кореш¬ ка или ствола глазодвигательного нерва (III пары Ч М Н ) . За счет ограничения подвижности глазного яблока кнутри развивается паралитическое расхо¬ дящееся косоглазие.

Однако всегда нужно помнить о том, что мидриаз и нарушение зрачковых фотореакций могут быть обусловлены травматическим повреждением сфинктера зрачка при контузии глазного яблока.

Повреждение зрительного нерва с развитием амовроза или низкой остроты зрения также может быть причиной одностороннего мидриаза и быть проявлением симптома Marcus Gunna. В подобных случаях особенно важна оценка содружественной реакции на свет зрачка как на стороне мидриаза, так и зрачка другого глаза. Так, при мидриазе, обу¬ словленном поражением сфинктера зрачка, пря¬ мая и содружественная реакция зрачка другого глаза будет сохранена. В то время, как у пострадавшего с повреждением зрительного нерва содружествен¬ ная реакция зрачка на стороне мидриаза будет со¬ хранена при нарушении содружественной реакции другого глаза.

Следует заметить, что травма является наиболее частой причиной, приводящей к изолированному поражению блокового нерва (IV пары Ч М Н ) . Дип¬ лопия при взоре вниз и легкий наклон головы в сторону, противоположную пораженного глаза, яв¬ ляются характерными признаками поражения n. trochlearis.

Поражение отводящего нерва (VI пары Ч М Н ) клинически выражается ограничением или отсут¬ ствием подвижности глаза кнаружи, приводя к схо¬ дящемуся паралитическому косоглазию.

Пациенты с паралитическим косоглазием жа¬ луются на двоение предметов, усиливающееся при движении глаза в сторону пораженной м ы ш цы . Следует, однако, иметь ввиду, что двоение возмож¬ но только при достаточно высокой остроте зрения на оба глаза.

9 . 4 . И С С Л Е Д О В А Н И Е

ГЛАЗНОГО ДНА

Исследованием глазного дна, как правило, закончивается нейроофтальмологическое обследование. Производится прямая и обратная офтальмоскопия. Целесообразно начинать с обратной офтальмоско¬ пии, при которой осуществляется обзор глазного дна, а методом прямой офтальмоскопии уточня¬ ются необходимые детали.

Наиболее частые изменения, выявляемые у боль¬ ных с Ч М Т — это ангиопатия сетчатки, характер¬ ным признаком которой является спазм артерий и расширение, полнокровие, извитость вен. По мне¬ нию ряда авторов (2, 13, 14, 17, 20) ослабление или исчезновение венного пульса (в норме при офталь¬ м оскоп и и определяется пульсация центральной вены сетчатки в месте входа ее в сосудистую во¬ ронку диска зрительного нерва) является одним из ранних признаков п о вы ш ен и я внутричерепного давления.

В 20—30% после тяжелой Ч М Т возможно разви¬ тие застойного диска зрительного нерва — симпто¬ ма внутричерепной гипертензии (15), (рис. 9—6). П ричины, приведшие к развитию застойных дис-

3 2 8

О фталъмоневрологическое исследование при черепно мозговой травме

Рис. 9—5. Пострадавший с острой ЧМТ. Справа: полуптоз, отек век, экзофтальм, хемоз и застойная инъекция, конъюктивиты глазного яблока.

Рис. 9—7. Глазное дно при последствиях ЧМТ. Диск зрительного нерва бледный, границы четкие, сосуды сужены — первичная нисходящая атрофия зрительного нерва.

Рис. 9—6. Глазное дно при острой ЧМТ. Отек диска зрительно¬ го нерва, кровоизлияния близ него, вены извиты и полнок¬ ровны — застойный диск зрительного нерва.

ков зрительных нервов на разных этапах развития травматической болезни, различны. В первые несколько суток после травмы застойные диски, как правило, являются результатом диффузного отека мозга, приводящего к повышению внутричерепного давления. Застойные диски зрительных нервов, появившиеся спустя несколько недель после Ч М Т, могут быть результатом развившейся гидроцефа¬ лии.

В остром периоде Ч М Т застойные диски зри¬ тельных нервов или ангиопатия сетчатки могут сопровождаться кровоизлияниями на диске и близ него в перипапиллярную сетчатку. Кровоизлияния свидетельствуют о быстром нарастании внутриче¬ репной гипертензии и, как правило, являются пло¬ хим прогностическим признаком.

Возможна асимметрия в выраженности как оте¬ ка дисков зрительных нервов, так и геморрагичес¬ кого компонента. Например, более выраженными они могут быть на стороне гематомы.

Однако необходимо помнить, что отек диска зрительного нерва при Ч М Т не всегда является признаком внутричерепной гипертензии. Он мо¬ жет быть проявлением оптической нейропатии в результате острого нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв, при травма¬ тическом его повреждении или при нарушении ве¬ нозного оттока, что имеет место при К К С .

Побледнение диска зрительного нерва является признаком нисходящей атрофии зрительных нервов

(рис. 9—7), наступающей в различные сроки с мо¬ мента травмы зрительного пути в зависимости от удаленности места повреждения зрительных воло¬ кон от заднего полюса глаза. Так, при поврежде¬ нии зрительного нерва в глазнице или зрительном канале, побледнение диска зрительного нерва вы¬ является спустя 4—7 суток, а при повреждении волокон на уровне хиазмы — срок удлиняется до нескольких недель и даже месяцев.

Литература

1. Брагина Н .Н . Роговичные рефлексы. В кн. Нейротравматология. Справочник М. 1994, с. 157.

2.Голенков А.К. Венный пульс сетчатки. Калуга. 1992.

3.Еолчиян С.А. Черепно-мозговая травма, сопровождающаяся повреждением зрительного нерва (авторефе¬ рат канд.дисс) М. 1996

4.Мошетова Л.К. с соавт. Актуальные вопросы офтальмологии. Баку. Изд. АЗЕРНЕШ Р,1983.

5.Осипова И.Л. Офтальмологическая симптоматика поражения зрительного нерва и хиазмы (авторефереат канд.дисс) М. 1968.

6.Сербиненко Ф.А. Хирургическое лечение артериовенозных соустий в кавернозном синусе (автореферат докт. дисс.) М. 1975.

7.Соколова О.Н. Офтальмоневрологическая симп¬ томатика в нейрохирургической клинике. В кн. Руко¬ водство по нейрохирургии «Медицина» 1968, с.177—202.

329

Руководство по черепно мозговой травме

8. Соколова О.Н. Офтальмоневрология поражения среднего мозга. М. 1971.

9. Трон Е.Ж. Глаз и нейрохирургическая патология «Медицина» 1966.

10.Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. «Медицина» 1968.

11.Becker D.P., Gade G .F . et. al. Diagnosis and treatment of head injury in adults. Pupils. В кн . Neurological Surgery. Ed.by Youmans J.R. 3 ed. 1990 р. 2027—2028.

12.Digre K. Trauma to the brain with attention to the

occipital lobe. N orth american neuro-ophthalmology socie¬ ty meeting 1993.

13.Glaser J.S Neuro-ophthalmology Harper & Row 1978,

p. 364.

14.Hayreh S., Edwards I. Ophthalmic arterial & Venous pressures. Effects acute intracranial hypertension. Brit. J. Ophthalm. 1971, № 10, p. 649—663.

15.	№ighes B. Indirect injury of the optic nerves and
chiasm	Bull Johns Hopkins Hosp	III 98—126, 1962.
16.	M cCann J.D . Seiff S.R.	Traumatic neuropathies of

the optic nerve, optic chiasm, and ocular motor nerves. Current Opinion in ophthalm., 1994, 5, V. 1: 3—10.

17.McCrary J.A. Neurophthalmology. В кн . Neurological surgery. Ed. by Youmans J.R. 2 ed. 1980.

18.Seiff S.R. Trauma and the optic nerve Ophthalmolo¬ gy clinics of North America 1991. V. 5, № 3 p. 389—394.

19.Uzzell B.P. et. al. Relation of visual field defects to neuropsychological outcome after closed heard injury. Acta Neurochir. 86: 18—24,1987.

20.Walsh F.B. Clinical neuroophthalmologi, 1957.

21. Walsh and Hoyt's Clinical neuro-ophthalmology Ed. IY by N .R . Miller Williams & Wilkins 1985 p. 524.

22. Youmans J.R. Neurological surgery. Sanders Com¬ pany 1990 p. 619.

О тоневрологическое исследование при черепно мозговой травме

10

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

10 . 1 . ВВЕДЕНИЕ

Отоневрология является специальностью, пограничной с оториноларингологией, неврологией и нейрохирургией. В отоневрологическое исследование при черепно-мозговой травме входит изучение ЛОР-органов и симптомов, возникающих вследствие поражения периферических и центральных отделов вестибулярного, слухового, обонятельно¬ го, вкусового анализаторов, чувствительной и дви¬ гательной иннервации глотки и гортани. Исследуются нарушения черепных нервов, иннервирующих ЛОР-органы: I, VIII, IX, X III и отчасти V и X нервы.

Современный этап развития отоневрологии ха¬ рактеризуется внедрением методов, которые позво¬ ляют, с одной стороны, строго дозировать раздра¬ жение (отокалориметры, пороговая и надпороговая купулометрия, м аятникообразно - вращ ательны й тест на вестибулярных стендах с электронным уп¬ равлением, электрометрическое исследование вку¬ са, комплексная клиническая аудиометрия), а с другой — объективно регистрировать вестибуляр¬ ные и слуховые рефлексы методом электронистагмографии, электромиографии, реоэнцефалографии, ультразвуковой транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии, импедансометрии, объек¬ тивной компьютерной аудиометрии с изучением слуховых вызванных потенциалов (1, 3, 11, 14, 19).

Отоневрологические данные с использованием современных, более точных методов электронного обследования позволяют выявлять нарушения в 100% при Ч М Т любой степени тяжести как в остром, так и в резидуальном периодах. Эти данные способст¬ вуют объективному уточнению тяжести травмы, сте¬ пени и глубины комы, позволяют оценить динами¬ ку стволовых симптомов, что имеет важное значение для прогноза. В резидуальном периоде отоневрологическое исследование существенно помогает экс¬ пертизе трудоспособности больных (5, 6).

10.2. МЕТОДИКА ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Набор методов отоневрологического обследования при черепно-мозговой травме в значительной сте¬ пени зависит 1) от ее тяжести и состояния созна¬ ния больного, 2) времени, прошедшего после трав¬ мы (острый, подострый, резидуальный период).

П ри легкой Ч М Т и у части больных со средней степенью травмы при сохранности сознания в ост¬ ром периоде можно проводить полное отоневрологическое обследование, которое включает как исследование субъективных ощущений больного (вкус, обоняние, слух, чувствительность в полости носа, рта, оптокинетический нистагм, головокру¬ жение), так и объективных нарушений — вестибу¬ лярные реф лексы (калорический и спонтанны й нистагм, реактивное отклонение рук, поствраща¬ тельный нистагм, исследование вестибуло-вегета- тивных реакций). Вращательная проба в остром и подостром периоде травмы больным противопока¬ зана (1, 3).

Если же больной со средней и с тяжелой трав¬ мой находится в бессознательном состоянии, то исследование его очень ограничено и заключается

восмотре ЛОР-органов, которые очень часто по¬ вреждаются при тяжелой Ч М Т, и проверке спон¬ танных движений глаз, особенно калорического нистагма. Калорическую пробу можно выполнять

влюбом состоянии больного, даже в коме (5, 13).

Если больной находится в ясном сознании, то отоневрологическое обследование начинается с выяснения у больного жалоб со стороны нервной системы ЛОР-органов (в виде шума в голове, сни¬ жения слуха, наличия головокружения вращатель¬ ного характера или в виде чувства падения, прова- л и в а н и я , с н и ж е н и я или вы п аден и я о б о н я н и я , обонятельных галлюцинаций, нарушений глотания,

331

Руководство по черепно мозговой травме

речи, онем ения полости рта, слизистой глотки, языка). Уточняют, не было ли у больного после травмы кровотечения или выделения кровянистой жидкости (ликвора) из ушей или носа (1, 3, 14, 16, 25, 28).

Затем, приступают к осмотру ЛОР-органов. П ри черепно-мозговой травме, особенно тяжелой, очень часто повреждаются кости и хрящи носа, образую¬ щ ие в основании черепа верхние околоносовые пазухи (лобная, клетки решетчатой кости, клино¬ видная). Повреждаются также кости крыши полости носа, пирамиды височной кости. Очень часто воз¬ никают кровотечения из ушей, носа, мелкие петехии на барабанной перепонке, разрывы кожи на¬ ружного слухового прохода, ликвореи из носа, уха, выделения мозгового детрита из полости носа. Сочетанные ранения околоносовых пазух и мозга, а также уха и мозга требуют совместного участия в диагностике и лечении больного врачей ряда спе¬ циальностей (оториноларинголога, офтальмолога, нейрохирурга, невролога, психиатра, стоматолога). Кроме того, отоневрологическое обследование, а особенно вестибулометрия, позволяет выявить ди¬ намику стволовых симптомов, уточнить диагнос¬ тику трещин пирамиды височной кости (3, 9, 15, 16, 22, 23, 28, 30).

Чувствительность в носу и в полости рта иссле¬ дуются проведением пуговчатого зонда по слизи¬ стой нижних носовых раковин, внутренней поверх¬ ности щек, языка. Слизистая оболочка полости носа иннервируется I и отчасти II веткой V нерва, а сли¬ зистая полости рта II и III ветвями V нерва. К а к и корнеальны й реф лекс, чувствительность в носу снижается при самом начальном, минимальном поражении тройничного нерва; нарушение этих рефлексов — самый ранний симптом поражения V нерва (1, 3).

Затем исследуют положение мягкого неба в по¬ кое, и при его напряжении, обращают внимание на асимметрию неба при этих пробах, а также ин¬ тенсивность сокращения мы ш ц неба (X нерв, его двигательная часть). В острой стадии травмы боль¬ ные находятся в лежачем положении и осмотр гор¬ тани при помощи непрямой ларингоскопии не всег¬ да удается (1, 3).

10.3.ОБОНЯНИЕ.

ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА

Обонятельный рецептор (дистанторецептор) распола¬ гается в верхних отделах полости носа. В обонятель¬ ном эпителии имеются биполярные веретенообразные обонятельные клетки, а также поддерживающие их базальные клетки. Центральные отростки обоня¬ тельных клеток собираются в пучки — обонятель¬ ные нити, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельную луковицу. Центральные

обонятельные образования расположены в медио- лобно-базальных отделах передней черепной ям ки (обонятельная луковица, обонятельные тракты и обонятельный треугольник). Корковый обонятель¬ ный центр расположен в медио-височно-базальных отделах — в гиппокампе (21).

Методы исследования обоняния делятся на субъ¬ ективные и объективные, а также количественные и качественные. У тяжелых нейрохирургических больных с острой Ч М Т проводится исследование обо¬ няния по методу W . Borhtein. Метод прост, может быть выполнен у тяжелых больных, если у них со¬ хранено сознание. Набор пахучих веществ следую¬ щий: наструганное в пробирку стиральное мыло, розовая вода, горькоминдальная вода, деготь, ски¬ пидар (ольфактивные вещества), уксусная кисло¬ та, нашатырный спирт (вещества, действующие на обонятельный и тройничный нервы), хлороформ (действует на обонятельный и языкоглоточный нер¬ вы). Перед исследованием обоняния необходимо, чтобы обонятельная щель была проходима, при отеке слизистой оболочки носа производят ее анемизацию . Обоняние исследуют раздельно в каждой по¬ ловине носа. П ри Ч М Т может встречаться как нейрогенное нарушение обоняния, так и риногенное, вследствие травмы носа с последующим отеком его слизистой оболочки (3, 4, 7, 9).

Поражение центральных обонятельных образо¬ ваний в передней и средней черепных ямках дает различную симптоматику. П ри патологии в перед¬ ней черепной ямке возникает снижение или выпа¬ дение обоняния с одной или с двух сторон. Пора¬ ж ение в средней черепной ям ке кортикальной обонятельной коры в медио-височно-базальных отделах сопровождается наруш ением узнавания запахов и обонятельными галлюцинациями (1, 3).

При падении на затылок у больных часто возни¬ кает потеря обоняния от противоудара вследствие повреждения обонятельных нитей в лобно-базаль- ных отделах. П ри Ч М Т нейрогенные нарушения обоняния четко зависят от степени тяжести трав¬ мы: при легкой — нет нарушений обоняния; при средней — они встречаются в 15%. П ри тяжелой травме в 48% в резидуальном периоде нарушено обоняние вследствие очагов повреждения в медио- лобно-базальных и медио-височно-базальных от¬ делах мозга, где расположены первичные и вто¬ ричные обонятельные образования (3, 4).

При открытых черепно-мозговых повреждени¬ ях в области передней черепной ямки, обоняние, как правило, выпадает. По нарушению обоняния при открытой Ч М Т можно, до некоторой степени, судить о характере повреждения: травмы любой области, сопровождающиеся двусторонней потерей обоняния в два раза чаще бывают проникающими, т.е. сопровождаются повреждением твердой моз¬ говой оболочки (2, 3, 6, 9, 17, 25, 31).

332