дерматовенерология 2010
.pdf
Дезлоратадин. Активный метаболит лоратадина. Обладает выраженным антигистаминным, противоаллергическим, противовоспалительным и противозудным эффектом. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 5 мг один раз в сутки. Дезлоратадин начинает оказывать действие через 30 минут после приема, продолжительность эффекта сохраняется более 24 часов после однократного приема (период полувыведения препарата – 27 часов). Интенсивность зуда после приема первой дозы препарата уменьшается на 45%. Максимальный противозудный эффект развивается через 2–4 недели после начала терапии. Не обладает седативным эффектом, не нарушает координацию движений, концентрацию внимания, память и познавательную деятельность. Частота побочных эффектов сравнима с плацебо. Не взаимодействует с пищей, лекарствами и алкоголем.
Лоратадин в дозе 10 мг в сутки подавляет образование волдырей в течение 12 часов. Снижение дозы рекомендуется больным с хроническими заболеваниями печени и почек.
Фексофенадин. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 180 мг один раз в сутки. Снижение дозы рекомендуется больным с хронической почечной недостаточностью.
Цетиризин. Метаболит гидроксизина, антигистаминного препарата первого поколения. У взрослых терапевтическая доза составляет 10 мг 1 р/сут или 5 мг 2 р/сут Снижение дозы до 5 мг 1 р/сут рекомендуется больным хронической почечной и печеночной недостаточностью. У некоторых больных (от 4,2 до 13,7% пациентов) при приеме цетиризина в дозе 10 мг появляется сонливость.
Эбастин. Рекомендуемая доза при крапивнице составляет 10 мг 1 р/сут. независимо от приема пищи.
|
|
|
Таблица 7 |
|
|
Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов второго поколения |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Международное |
Торговое |
Пероральное |
Длительность |
|
|
непатентованное |
наимено- |
|
|||
применение |
применения |
|
|||
наименование |
вание |
|
|||
|
|
Крапивница |
|||
Дезлоратадин |
Эриус |
Внутрь по 5 мг 1 раз |
Длительно |
||
|
|||||
|
|
в сутки |
|
|
|
Лоратадин |
Кларитин |
Внутрь по 10 мг 1 раз |
Длительно |
|
|
|
|
в сутки |
|
|
|
69
Болезни кожи и придатков кожи
Международное |
Торговое |
Пероральное |
Длительность |
|
непатентованное |
наимено- |
|||
применение |
применения |
|||
наименование |
вание |
|||
|
|
|||
Фексофенадин |
Телфаст |
Внутрь по 120–180 мг |
Длительно |
|
|
|
1 раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Цетиризин |
Зиртек |
Внутрь по 10 мг |
Длительно |
|
|
|
1 раз в сутки |
|
|
Эбастин |
Кестин |
Внутрь по 10 мг 1 раз |
Длительно |
|
|
|
в сутки |
|
|
|
|
|
|
Для информации
В согласительном документе по лечению крапивницы Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, Дерматологического подразделения группы GA2LEN, Европейского дерматологического общества и Европейского союза медицинских специалистов (UEMS) рассматривается возможность использования более высоких доз H1 блокаторов второго поколения: «…при крапивнице необходимые дозы могут в 2–4 раза превышать обычные терапевтические…». Но, учитывая отсутствие зарегистрированных показаний к такому применению блокаторов Н1гистаминовых рецепторов второго поколения в Российской Федерации, применять указанные препараты в дозировках, в 2–4 раза превышающих обычные терапевтические, в Российской Федерации не следует.
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
Некоторые больные острой крапивницей отвечают на ком бинированную терапию блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, такими как циметидин. Подобный подход оправдан при неэффективности монотерапии, т. к. примерно 85% гистаминовых рецепторов в коже относятся к Н1 типу, а 15% – к Н2 типу.
|
|
|
Таблица 8 |
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов |
|
||
|
|
|
|
Международное непатентованное |
Торговое |
|
Парентеральное |
наименование |
наименование |
|
применение |
|
|
|
|
Циметидин |
Циметидин |
|
в/в по 300 мг в те- |
|
|
|
чение 15–20 минут |
70
Глюкокортикостероидные препараты
Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действия являются отсутствие эффекта при комбинированной терапии блокаторами Н1 и Н2-гистаминовых рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек. Наиболее часто используют преднизолон, хотя возможно использование дексаметазона и бетаметазона в эквипотентных дозах. Глюкокортикостероидные препараты применяют парентерально до тех пор, пока не наступит выраженное клиническое улучшение, после чего переходят на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) с последующим постепенным снижением дозы.
|
|
|
|
Таблица 9 |
|
|
Глюкокортикостероидные препараты |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Международ- |
Торговое |
Паренте- |
Перораль- |
Длительность |
|
ное непа- |
наиме- |
ральное |
ное при- |
|
|
тентованное |
применения |
|
|||
нование |
применение |
менение |
|
||
наименование |
|
|
|||
|
Дипро- |
в/м по 1–2 мл |
|
|
|
Бетаметазон |
с интервалом |
– |
1–2 введения |
|
|
спан |
|
||||
|
7–10 суток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До наступления выраженно- |
|
|
|
в/в или в/м |
|
го клинического улучшения |
|
|
|
|
с дальнейшим переходом |
|
|
|
|
4–16 мг в |
– |
|
|
|
|
на пероральное примене- |
|
||
|
|
сутки |
|
|
|
|
|
|
ние (кроме лечения ангио- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дексаметазон |
|
|
|
невротического отека) |
|
|
|
|
До наступления выра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
женного клинического |
|
|
|
– |
1,5–4,5 мг |
улучшения с дальнейшим |
|
|
|
в сутки |
постепенным снижением |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз |
|
|
|
|
|
в неделю до полной отмены |
|
|
|
|
|
До наступления выра- |
|
|
|
|
|
женного клинического |
|
|
|
в/в или в/м |
|
улучшения с дальнейшим |
|
|
|
по 30–100 мг |
– |
переходом на пероральное |
|
|
|
в сутки |
|
применение (кроме лече- |
|
|
|
|
|
ния ангионевротического |
|
Преднизолон |
|
|
|
отека) |
|
|
|
|
|
До наступления выра- |
Крапивница |
|
|
|
|
женного клинического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
10–30 мг |
улучшения с дальнейшим |
|
|
|
в сутки |
постепенным снижением |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
дозы по 2,5–5 мг 1 раз в |
|
|
|
|
|
неделю до полной отмены |
|
71
Болезни кожи и придатков кожи
Адреномиметики
При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят адреналин 0,1% раствор (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз.
Другие методы лечения
В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.
Анксиолитики (транквилизаторы). Гидроксизин – препарат, обладающий анксиолитической активностью, а также оказывающий седативное и антигистаминное действие. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды/ фенобарбитал/эрготамин и радобелин/фенобарбитал/эрготамин.
|
|
|
Таблица 10 |
|
|
Анксиолитики (транквилизаторы) |
|
||
|
|
|
|
|
Международное |
Торговое |
Пероральное |
Длительность |
|
непатентованное |
||||
наименование |
применение |
применения |
||
наименование |
|
|
|
|
Гидроксизин |
Атаракс |
Внутрь во время еды по |
7–10 суток |
|
|
|
25 мг 4 раза в сутки |
|
|
Белладонны алка- |
Беллатаминал |
Внутрь по 1 драже 2–3 |
Длительно |
|
лоиды/фенобарби- |
|
раза в сутки |
|
|
тал/эрготамин |
|
|
|
|
Радобелин/фено- |
Белласпон |
Внутрь по 1 таблетке 3 |
Длительно |
|
барбитал/эргота- |
|
раза в сутки |
|
|
мин |
|
|
|
|
Антидепрессанты. Используют в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги. Кроме того, трициклические антидепрессанты являются блокаторами Н1 и Н2-рецепторов [26,27].
|
Антидепрессанты |
Таблица 11 |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Международное |
Торговое |
Пероральное |
Длительность |
|
непатентованное |
||||
наименование |
применение |
применения |
||
наименование |
|
|
|
|
Амитриптиллин |
Амитриптиллин |
Внутрь по 25–50 мг |
Длительно |
|
|
|
в сутки |
|
|
72
Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анастезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты.
Лечение ангионевротического отека
При развитии ангионевротического отека парентерально вводят адреналин (в/в, или в/м, или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (в/м или в/в). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют эуфиллин.
|
|
|
Таблица 12 |
|
|
|
Лечение ангионевротического отека |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Международное |
Торговое |
Парентеральное |
Длительность |
|
|
непатентованное |
|
|
|||
наименование |
применение |
применения |
|
|
|
наименование |
|
|
|
|
|
Эпинефрин |
Адреналин |
в/в, или в/м, или |
Однократно |
|
|
|
|
подкожно 0,1–0,5 |
|
|
|
|
|
мл 0,1% раствора |
|
|
|
Блокаторы |
Супрастин или |
в/в или в/м по |
Однократно |
|
|
Н1-гистаминовых |
Тавегил или |
1–2 мл |
|
|
|
рецепторов |
Димедрол |
|
|
|
|
Системные глюко- |
Преднизолон |
в/в или в/м по |
До выраженного клини- |
|
|
кортикостероид- |
|
60–100 мг |
ческого улучшения |
|
|
ные препараты |
|
|
|
|
|
|
Дексаметазон |
в/в или в/м 8–16 мг |
До выраженного клини- |
|
|
|
|
|
ческого улучшения |
|
|
Эуфиллин |
Эуфиллин |
в/в медленно 10 |
Однократно |
|
|
|
|
мл 2,4% раствора |
|
|
|
Наиболее частые ошибки при лечении больных крапивницей |
|
||||
1. Не следует применять системные глюкокортикостероидные |
|
||||
препараты для быстрого достижения ремиссии у больных нетяже- |
|
||||
лыми формами хронической крапивницы. |
|
|
|
||
2. Глюкокортикостероидные средства системного действия не |
Крапивница |
||||
эффективны при лечении холинергической, холодовой крапивницы и уртикарного дермографизма.
3. Нецелесообразно постоянное соблюдение жесткой элиминационной диеты при ее неэффективности в течение 1 месяца.
73
Болезни кожи и придатков кожи
4. Больным крапивницей не следует назначать глюкокортикостероидные препараты для наружного применения.
Разновидности крапивницы, особенности лечения
Холодовая крапивница
Холодовая крапивница – это группа состояний, характеризующихся развитием под действием холода крапивницы, ангионевротического отека или анафилактических реакций.
Первичная приобретенная холодовая крапивница
Первичная холодовая крапивница развивается у детей и молодых людей. В большинстве случаев причина остается невыясненной. Локальные волдыри и зуд возникают через несколько минут (5–30) после контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся генерализованной крапивницей и/или ангионевротическим отеком. Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2–3 года.
Вторичная приобретенная холодовая крапивница
Вторичная холодовая крапивница наблюдается примерно у 5% больных холодовой крапивницей. Кожные высыпания – более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а при гистологическом исследовании кожи определяются признаки васкулита. Наблюдается сочетание вторичной приобретенной холодовой крапивницы с вирусными инфекциями (например, гепатит В или С), сифилисом, аутоиммунными заболеваниями и др.
Лечение. Больные должны избегать внезапного воздействия низких температур. Могут быть полезны антигистаминные препараты 2-го поколения (дезлоратадин, лоратадин и цетиризин). Системные глюкокортикостероидные препараты неэффективны.
Замедленная крапивница вследствие давления
Эта форма крапивницы появляется в возрасте 30 лет и характеризуется хроническим течением. Через 2–6 ч. после воздействия давления на коже появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом, жжением или болью, который сохраняется до 36 часов. Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище, ягодицах, губах и лице. Их появление могут провоцировать ходьба, ношение тесной одежды и длительное сидение на твердой поверхно-
74
сти. Больных могут беспокоить недомогание, утомляемость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль, артралгии. Во многих случаях наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение крапивницы.
Лечение. Следует избегать давления на кожу. При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.
Солнечная крапивница
При солнечной крапивнице волдыри появляются на участках кожи, подвергавшихся облучению солнечным либо искусственным светом в течение нескольких минут, и исчезают в течение менее 1 часа. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин. Возможно развитие системных реакций, включая обморок.
Лечение. Эффективны антигистаминные средства, солнцезащитные кремы и облучение УФ-светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности).
Уртикарный дермографизм
Уртикарный дермографизм является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Чаще встречается у молодых людей. После расчесов, трения и воздействия других факторов, вызывающих небольшую травму кожи на коже, появляются зудящие волдыри, которые по форме напоминают след травмирующего элемента. В среднем длительность болезни составляет 2–3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление. Поражение слизистых оболочек и ангионевротический отек не характерны.
Лечение. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны антигистаминные средства. Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов первого поколения дают адекватный симптоматический эффект. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами второго поколения (дезлоратадином, левоцетиризином, лоратадином, фексофенадином, цетиризином, эбастином).
Крапивница
75
Болезни кожи и придатков кожи
Тепловая, аквагенная и вибрационная крапивница
Другие физические факторы, такие как тепло, вода любой температуры или вибрация, редко вызывают крапивницу. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице. Механизм развития их изучен недостаточно.
Лечение. Антигистаминные средства не всегда эффективны.
Холинергическая крапивница
Холинергическая крапивница является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Она развивается у подростков и молодых людей. Тяжелое течение заболевания отмечается редко. Возможной причиной считают активацию холинергических окончаний потовых желез. Обычно симптомы легко выражены и ограничиваются появлением эфемерных высыпаний размером с булавочную головку. Характерно появление округлых волдырей диаметром 2–4 мм, окруженных эритемой, во время или вскоре после перегревания в результате физической нагрузки, воздействия тепла или эмоционального стресса, которые сохраняются от нескольких минут до нескольких часов (в среднем 30 минут). Волдыри могут сливаться. Системные проявления встречаются очень редко.
Лечение. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1гистаминовых рецепторов второго поколения.
Контактная крапивница
Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.
Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.
76
Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.
Лечение. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.
Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой
После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии. При прогрессировании часто наблюдаются обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами являются различные виды физической нагрузки, чаще всего бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может возникать только после приема определенных пищевых продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты, молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой), и некоторых лекарственных средств. Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов. Предполагается наследственная предрасположенность.
Лечение. Для профилактики приступов следует избегать приема пищи, способствующей возникновению анафилаксии, по крайней мере, за 4 часа до физической нагрузки и проводить премедикацию антигистаминными средствами второго поколения. С целью повышения толерантности рекомендуют регулярные физические нагрузки. Для купирования симптомов также применяют блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. При бронхоспазме необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. По показаниям вводят адреналин.
Дифференциальная диагностика крапивницы
Дифференциальную диагностику крапивницы проводят со следующими заболеваниями, при которых волдыри являются од-
Крапивница
77
ними из возможных кожных проявлений: уртикарный васкулит, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, многоформная экссудативная эритема, мастоцитоз, системная красная волчанка, карцинома, лимфома, ювенильный ревматоидный артрит, лейкоцитокластический васкулит, истинная полицитемия, ревматическая лихорадка, трансфузионные реакции, аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб).
Таблица 13
Возможные тесты для диагностики физической и холинергической крапивницы Guidelines Pharmacotherapy of Respiratory Diseases. Urticaria. Inna Danilycheva, 2007.
|
Разновидности |
Тесты |
|
|
крапивницы |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Холинергическая |
Физические упражнения и нтенсивная ходьба 30 минут, |
|
|
|
бег на месте 5–15 минут. |
|
|
|
Погружение в горячую ванну (40–45°С) на 10–20 минут. |
|
|
|
Локальный тест с метахолином |
|
|
|
|
|
|
Уртикарный дермо- |
Штриховое раздражение шпателем кожи предплечья |
|
|
графизм |
|
|
|
|
|
|
|
Тепловая |
Контакт кожи с нагретым цилиндром с горячей водой |
|
|
|
(50–55 °С) в течение 5 минут |
|
|
|
|
|
|
Холодовая |
Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 |
|
|
|
минут. |
|
|
|
Физические упражнения на холоде (4°С) в течение 15 минут |
|
|
|
для диагностики холодовой холинергической крапивницы. |
|
кожи |
|
Пребывание в холодной комнате (4°С) без одежды в тече- |
|
|
ние 10–20 минут для диагностики системной холодовой |
||
|
|
||
|
|
крапивницы |
|
придаткови |
|
|
|
Аквагенная |
Наложить водный компресс (температура 35°С) на 30 минут |
||
|
Замедленная от |
Ходьба в течение 20 минут с грузом 6–7 кг, подвешенным |
|
|
давления |
на плечо |
|
|
Вибрационная |
Приложить к предплечью работающий лабораторный ви- |
|
|
|
братор на 4 минуты |
|
кожиБолезни |
|
|
|
|
|
||
Солнечная |
Облучение кожи светом разной длины волны |
||
|
|||
|
|
|
78