96. Предмет и задачи ВПХ как научной и клинической дисципли­ны. Краткие исторические сведения о развитии ВПХ и ВМХ. Роль русских и советских ученых в развитии ВПХ и ВМХ. Развитие ВМХ в послевоенный период.

Военно-полевая хирургия - наука о боевых повреждениях, организа­ции хирургической помощи и лечения раненых на театре военных действий. Она изучает способы лечения ран, ожогов, закрытых повреждений, а также организацию лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с учетом закономерностей течения раневого процесса и особенностей обстановки. Отличительная особенность работы в военно-полевой обстановке - одномо­ментное поступление значительного числа раненых на этапы и большой объем хирургической работы, которую необходимо выполнить за короткое время. Другая особенность в том, что медицинские учреждения вынуждены менять место расположения в зависимости от боевой обстановки. Хирургам приходится работать в трудных и малопригодных условиях. Особенность военно-полевой хирургии заключается в широком применении сортировки. Успех лечения определяется обеспечением преемственности.

Помощь раненым в боевой обстановке оказывалась на заре истории: в Вавилоне, Египте, Греции и Риме. Широкое применение огнестрельного оружия ускорило развитие военно-полевой хирургии. В XV - XVI веках считалось, что основой тяжелого течения ран является заражение их поро­хом.

Амбруаз Паре видел главное отличие огнестрельной раны в значитель­ном разможжении тканей, он впервые применил элементы хирургической обработки. Пьер Перси (хирург рейнской армии Наполеона) организовал передовые хирургические отряды.

Жан Доменик Ларрей добился того, чтобы медицинская помощь и не­отложные операции производились на месте сражения в специальных поле­вых перевязочных отрядах. Затем раненых эвакуировали в лазарет, далее - в постоянный госпиталь.

В русских войсках в 1616 году имелись полковые врачи, которые имели специальные сумки - «монастырки». Подготовка лекарей производилась в Московской медицинской школе Аптекарского приказа. В 1707 году в Мо­скве бьш открыт первый госпиталь, через 9 лет такой же госпиталь бьш открыт Петром I в Петербурге. В 1798 году открылась Петербургская меди­ко-хирургическая академия. Первым начальником академии был Вилье, который считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как создается недостаточный отток. В 1836 году было написано первое пособие по ВПХ под названием «Военно-походная медицина» Акимом Чаруковским.

Основы современной военно-полевой хирургии заложил Н. И. Пиро­гов. В 1864 году им была написана работа «Начала общей и военно-полевой хирургии». Он считал организацию сортировки раненых главным средством для оказания правильной помощи. В 1847 году при осаде аула Салты Пиро­гов впервые применил наркоз в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. В 1854 году он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе. Пирогов дал классическое описа­ние травматического шока и установил роль инфекции (миазмов) в развитии осложнений ран.

Современник Пирогова русский хирург Рейер заложил идею первичной хирургической обработки ран в 1877 году. В России первичную хирургиче­скую обработку ран начал применять Оппель. Он же разработал новую сис­тему организации хирургической помощи раненым, получившую название этапного лечения.

После революции ВПХ получила дальнейшее развитие. В 1924 году вводится самостоятельный курс в Военно-Медицинской академии, в 1931 году организуется кафедра.

Главным хирургом армии в период Великой отечественной войны был Н. И. Бурденко - выдающийся военно-полевой хирург, ученый. Ю. Ю. Джа-нилидзе был главным хирургом Военно-морского флота - он много работал в области торакальной хирургии. Заместителем главного хирурга были вид­ные советские хирурги С. С. Гирголав, В. И. Шамов, В. С. Левит; хирургами фронтов - М. И. Ахутин, Бакулев, Колесников, Куприянов и др. Была разра­ботана и применялась на практике прогрессивная система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению.

97. Современная боевая хирургическая травма, общая характе­ристика современного оружия и современных боевых по ране­ний. Возможная структура санитарных потерь в современной войне и её изменчивость

Классификация боевой хирургической травмы.

I. В зависимости от ранящего снаряда

1. Неогнестрельные травмы

1. Неогнестрельные механические травмы

2. Неогнестрельные ранения

2. Огнестрельные травмы

1. Пулевые ранения

2. Осколочные ранения

3. Минно-взрывные ранения

4. Взрывные травмы

3. Термические, химические, радиационные поражения и др.

4. Комбинированные травмы и комбинированные ранения П. В зависимости от количества повреждений

1. Изолированные травмы

2. Сочетанные травмы

3. Множественные травмы

III. По степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяже­лые.

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогне­стрельного оружия. В соответствии с этим определением неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрель­ные ранения.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека раз­личных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового ору­жия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся авиацион­ные бомбы, торпеды, морские мины, артиллерийские снаряды и мины, раке­ты всех видов, боеприпасы объемного взрыва, гранаты и инженерные мин­ные боеприпасы. В соответствии с таким определением огнестрельные травмы делятся на пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения и взрывные травмы.

Огнестрельные травмы в зависимости от раневого канала делятся на сквозные, слепые, касательные и рикошетирующие, а по отношению к полостям тела - проникающие и непроникающие.

Поражения могут возникать при воздействии на организм человека термических, химических, физических и других поражающих факторов. В результате такого воздействия развиваются термические поражения, хи­мические поражения, радиационные поражения, поражения СВЧ полем и другими факторами.

Комбинированной травмой называется результат одновременного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельная травма) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма).

Комбинированным поражением называется результат одновременно­го воздействия на организм человека нескольких поражающих факторов либо одновременного воздействия какого-либо поражающего фактора и предметов окружающей среды, неогнестрельного оружия (неогнестрельная травма) или огнестрельного оружия (огнестрельная травма).

Человек, получивший в период ведения боевых действий огнестрель­ную, неогнестрельную либо комбинированную травму, обозначается как раненый. Человек, получивший изолированное либо комбинированное по­ражение, обозначается как пораженный.

В зависимости от количества и локализации повреждений неогне­стрельные и огнестрельные травмы делятся на изолированные, множествен­ные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно по­вреждение тканей, органов либо сегментов опорно-двигательной системы.

Множественными называются травмы, при которых возникло не­сколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами при­менительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической об­ласти тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник или конечности.

После второй мировой войны научно-техническая революция способст­вовала перевооружению армий. Сейчас на вооружении находятся скоро­стрельные автоматы с пулями малого калибра и большой начальной скоро­стью полета, многопулевые патроны, картечные патроны, снаряды, начи­ненные несколькими тысячами стреловидных элементов, шариковые бомбы, мощные мины, боеприпасы объемного взрьша, самонаводящиеся ракеты и многое другое. На вооружении армий ряда стран имеется оружие массового поражения (ядерное, химическое, бактериологическое). Все это приводит к изменению структуры санитарных потерь. По численности огнестрель­ные ранения по-прежнему преобладают, но во много раз возросло число обожженных, комбинированных поражений. Еще в большей степени изме­нится структура боевых повреждений в случаях применения оружия массо­вого поражения. Наибольшее число санитарных потерь хирургического профиля составляют пораженные ядерным оружием. Среди них будут обожженные, пораженные с открытыми и закрытыми механическими трав­мами и с комбинированными радиационными поражениями.

98. Этапы медицинской эвакуации на флоте. Виды и объем хи­рургической помощи на этапах медицинской эвакуации в зави­симости от тактической и медицинской обстановки. Принципы и значение медицинской сортировки в организации этапного ле­чения раненых.

Медицинское обеспечение раненых и больных в армии и на флоте осу­ществляется в виде единой системы лечебных и эвакуационных мероприя­тий, которая называется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Наиболее существенной чертой этой системы является единство процесса лечения и эвакуации. При эвакуации раненые и больные последовательно проходят медицинские этапы, расположенные в море и на берегу на различ­ном удалении от сил флота, ведущих боевые действия. Эти силы и средства медицинской службы ВМФ принято называть этапами медицинской эвакуации.

Для каждого этапа предусмотрен свой вид и объем медицинской по­мощи.

Вид медицинской помощи - это определенный перечень (комплекс) лечебных и профилактических мероприятий, проводимых раненым' и боль­ным личным составом корабля (части) и медицинской службы на боевых постах корабля и этапах медицинской эвакуации. Конкретный вид медицин­ской помощи определяется квалификацией специалистов, оказывающих эту помощь, наличием необходимого оснащения и местом оказания помощи.

Объем медицинской помощи — это совокупность лечебных и профи­лактических мероприятий в рамках конкретного вида медицинской помощи, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных категорий раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.

Выделяют 5 видов медицинской помощи: первичную медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализирован­ную.

1) Первая медицинская помощь - оказывается на месте ранения са­ мими военнослужащими в порядке само- и взаимопомощи, боевыми санита­ рами, санитарными инструкторами кораблей. Первая медицинская помощь направлена на устранение причин, угрожающих жизни раненого в данный момент, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она включает:

временную остановку наружного кровотечения; - . устранение асфиксии

введение с помощью шприц-тюбика обезболивающего средства; наложение на рану или ожоговую поверхность асептической повязки, иммобилизацию поврежденной области тела простейшими способами прием антибиотиков и других лекарственных препаратов из индивиду­альной аптечки (по приказанию)

2) Доврачебная (фельдшерская) помощь - осуществляется на постах медицинской помощи корабля 3 ранга и медицинских пунктах подразделе­ ний береговых войск, возглавляемых фельдшерами. Она включает:

устранение асфиксии (введение воздуховода, искусственная вентиляция

легких с помощью портативных аппаратов, ингаляция кислорода);

контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута при

продолжающемся кровотечении;

наложение и исправление неправильно наложенных повязок;

повторное введение обезболивающих средств, дачу антибиотиков;

улучшение иммобилизации с использованием табельных и подручных

средств;

согревание раненых, переохлажденных, извлеченных из воды, дачу им

горячего питья (за исключением раненых в живот).

3) Первая врачебная помощь - осуществляется на постах медицин­ ской помощи некоторых кораблей 2 ранга и соединений кораблей 3-4 ранга, пунктах медицинской помощи береговых баз соединений кораблей, меди­ цинских пунктах частей и подразделений береговых войск. Включает неот­ ложные мероприятия:

остановку наружного, кровотечения (тугое тампонирование раны с на-, ложением кожных швов, прошивание сосуда в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

устранение острой дыхательной недостаточности (в том числе проши­вание языка, трахеостомия, ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция или торакоцентез при напряженном пневмотораксе и др.);

переливание крови или кровезаменителей при тяжелом шоке или значи­тельной кровопотере;

новокаиновые блокады и введение обезболивающих средств при тяже­лых повреждениях; транспортную иммобилизацию (или ее улучшение);

катетеризацию или капиллярную пункцию мочевого пузыря при за­держке мочи;

введение по показаниям антибиотиков и др.

К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть от­срочены, относятся: исправление повязок и улучшение транспортной иммо­билизации; проведение новокаиновых блокад и введение обезболивающих средств при повреждениях средней тяжести; введение антибиотиков и серо­профилактика столбняка при открытых травмах и ожогах.

4. Квалифицированная хирургическая помощь - оказывается на по­стах медицинской помощи боевых кораблей 1-2 ранга, кораблей и судов специального обеспечения, на судах медицинского назначения, в военно-морских госпиталях флотилий, баз, военно-морских лазаретах, в медицин­ских отрядах специального назначения, в отдельных медицинских батальо­нах (ротах) соединений береговых войск. По срочности оказания мероприя­тия квалифицированной хирургической помощи делятся на две группы: неотложные и мероприятия, выполнение которых вынужденно может быть отсрочено.

5. Специализированная хирургическая помощь - осуществляется на госпитальных судах, в военно-морских госпиталях флота, в госпитальных базах флота и тыловых лечебных учреждениях министерства здравоохране­ния. Это высшая форма хирургической помощи, которая носит исчерпы­вающий характер.

Основой организации лечебно-эвакуационных мероприятий является медицинская сортировка. Она представляет собой распределение раненых и больных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях, объемах оказываемой медицинской помощи.

Внутрипунктовая сортировка предусматривает диагностику повреж­дений, разделение раненых на группы в зависимости от характера и тяжести ранения, определяет очередность и порядок прохождения раненых по функ­циональным подразделениям данного этапа.

Эвакуационно-транспортная сортировка определяет срочность и очередность эвакуации, вид порта, в каком положении эвакуировать ранено­го, конкретные направления эвакуации с учетом характера ранения и боевой обстановки.

Медицинская сортировка проводится на основе диагноза ранения (за­болевания) и прогноза его течения. Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных меток и регламентируются в первичной медицинской карте и других медицинских документах.

99. Раны. Классификация, общие закономерности течения огне­стрельных ран. Краткие данные по раневой баллистике и меха­низму действия ранящего снаряда. Зоны повреждения тканей при огнестрельном ранении, морфология раневого канала.

Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия конкретных тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определя­ется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой - структурой повреждаемых тканей.

Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются на­чальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попада­нии в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической энергии снаряда, передаваемой тканям.

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам.

Первый фактор — воздействие головной ударной волны - слоя сжато­го воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разру­шающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Воздействие на не­го аэродинамических сил в полете обусловливает возникновение четырех баллистических эффектов: отклонение - угол, образующийся между про­дольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание - результат дейст­вия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия -спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нутация - вращатель­ное движение пули вперед. Поражающий эффект возрастает по мере увели­чения угла вхождения пули в ткани и достигает максимума при ее кувырка­нии.

Процесс ранения как процесс передачи энергии ранящего снаряда тка­ням представляет собой гидродинамическое явление, в основе которого лежит феномен «кавитации». В наибольшей степени кавитационное воздей­ствие реализуется в тканях с высокой плотностью, содержащих много •жид­кости и тканях, заключенных в плотные оболочки. Такими тканями являют­ся мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу низкой плотности и сообщения с внешней средой в наименьшей степени реализуют эффект ка­витации.

Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. Максимальные размеры временной пульсирующей полости обра­зуются в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происхо­дит максимальное освобождение кинетической энергии. У пуль с высокой

скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6 раз превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость рас­пространения звука в тканях) входное отверстие раневого канала приобрета­ет форму воронки, поскольку размеры временной пульсирующей полости совпадают с размерами входного отверстия.

Четвертый фактор - воздействие вихревого следа (потока вихреоб-разно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади раня­щего снаряда.

В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрель­ная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и раневой канал.

Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и конту­ры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями (первичные девиации) и различной сократимостью разно­родных и даже однородных тканей (вторичные девиации).

В соответствии с морфологическими и функциональными изменения­ми, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны:

Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она пред­ставляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную ране­вым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными ос­колками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при опре­делении направления хирургической обработки, а её содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая - зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мерт­вые ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обра­ботки.

Третья — зона вторичного некроза — формируется в результате дейст­вия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полос­ти. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических про­явлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаго­выми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паре-тической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, дест­рукцией клеток и внутриклеточных структур.

100. Лечение ран. Хирургическая обработка огнестрельных ран _как важнейший метод предупреждения осложнений Техника принципы и задачи хирургической обработки ран. Показания и противопоказания. Заживление ран, способы закрытия огне-сдельных ран. Виды швов. Возможность различных этапов медицинской эвакуации ВМФ в оказании помощи.

Основным методом предупреждения осложнений огнестрельных ране­ нии (прежде всего, гнойно-инфекционных) является хирургическая^бработ- ка ран. Хирургическая обработка огнестрельной раны - это оперативное вмешательство, направленное на предотвращение раневых инфекционных осложнении и создание условий для неосложненного течения раневого ггоо- цесса. ^v

В 30 - 40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они нанесены ранящими снарядами с низкой кинети­ческой энергией (мелкие осколки, пули, утратившими кинетическую энер­гию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первич­ного некроза у них незначительна. Такие раны самостоятельно освобожда­ются от некротизированных тканей путем первичного очищения, то есть через отек и экссудацию. В клиническом отношении-это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквоз­ные осколочные и пулевые раны с точечными входным и выходным отвер­стиями без признаков гематомы и отека.

Хирургической обработке подлежат 60 - 70% огнестрельных ран, имеющих, значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которого возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение.

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмеша­тельство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается широким рассече­нием входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону пер­вичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вто­ричного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием ра­ны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к соз­данию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

В зависимости от сроков проведения первичная хирургическая обра-

ботка может быть

1. Ранней - если она выполняется в первые ^сУ™и,

2. Отсроченной - если выполняется в течение«вторыхсуток

3. Поздней - если выполняется на третьи сутки и позднее.

полностью первичная хирургическая обработка может быть выполнена только на этапе специализированной медицинской помощи.

На этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется пеовичная'хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а пер-нотная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осущест­вляется'только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тка­ней.

На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хи­рургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неот­ложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые полу­чают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным пара-вульнарным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали.

Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания опе­рации может оказаться больше срока эвакуации в специализированный госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномомент­ный и исчерпывающий характер.

Первичная хирургическая обработка раны включает шесть этапов:

1. Рассечение раны - производится скальпелем через входное (выход­ное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной дли­ны для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпе­лем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; ножницами - мышцы вдоль хода мышечных волокон.

2. Удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных оскол­ков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих со­держимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. На этапе квалифицированной хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые рас­положены по ходу раневого канала. Не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.

3. Иссечение нежизнеспособных тканей - иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яр­кий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая сократимость в ответ на воздействие пинцетом.

4) Операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди,

на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т.п.

5. Дренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки од­ной либо нескольких, плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дре­нироваться отдельной, трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко рас­положенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В дальнейшем наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление.

6. Закрытие раны.

С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первичной хирургической об­работки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяжения; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам.

При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются.

Первично-отсроченный шов накладывается на рану спустя 3-5 суток .после ранения и хирургической обработки (до появления в ране грануля­ций). В эти сроки значительно уменьшается травматический отек, во время ежедневных перевязок рана очищается, непосредственная опасность воз­никновения инфекционных осложнений уменьшается.

Ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану до развития в ней рубцовой ткани. В более поздние сроки сближение краев раны возможно лишь после иссечения рубцово-измененных кожных краев. В этих случаях говорят о поздних вторичных швах. Обширные гранули­рующие раны подлежат закрытию методом свободной кожной пластики.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо не­сколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материа­лами, обладающими дренажной функцией. Лучшим способом является за­полнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны. _

С целью подавления воспалительной реакции в ране сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке произво­дится противовоспалительная блокада (новокаин, преднизолон, контрикал, антибиотики)

Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмеша-тельство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наибр-лее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция.

101.Ожоги: местные и общие патологические проявления. Клас­сификация ожогов по глубине поражения. Определение общей площади ожогов. Периоды ожоговой болезни, их характеристи­ка. Общие принципы лечения ожогов на этапах медицинской эвакуации. Особенности поражения световым излучением ядер­ного взрыва, зажигательными огнесмесями. Медицинская сор­тировка, объем и содержание медицинской помощи на этапах

эвакуации.

Ожог - это повреждение тканей, вызванное действием высокой темпе­ратуры, агрессивных химических веществ, лучевым воздействием, электри­ческим током.

Классификация ожогов по глубине поражения.

В настоящее время используется классификация, предложенная в 1961 году А. А. Вшпневским, Вилявиным, Шрайбером. В соответствии с ней выделяют 5 степеней:

I	гиперемия кожи
п	образование пузырей (тонкостенные, серозные)
Ша	поражение поверхностных слоев кожи до росткового слоя, толстостенные пузыри
Шб	гибель всей кожи на всю толщину
IV	Обугливание тканей

К поверхностным ожогам относятся I, II и Ша степени, к глубоким -Шб и IV степени.

Клинические проявления ожогов.

В клинике ожогов выделяют местные и общие явления.

Общие явления при небольших ожогах незначительны. В то же время обширные ожоги опасны для жизни больного именно из-за общих явлений, т.к. при большой площади поражения развивается ожоговая болезнь (см. ниже). I

Местные симптомы различаются в зависимости от степени ожога.

При ожогах / степени кожа резко гиперемирована, очень болезненна, через несколько дней верхний слой эпидермиса высыхает и слущивается.

При ожогах /7 степени воспалительные явления более выражены. Под упидермаяъным слоем кожи скапливается серозный выпот, который отслаи-иает и приподнимает эпидермис - появляются характерные пузыри. Вначале они заполнены желтоватой жидкостью (плазмой), которая со временем за­густевает. Область ожога более болезненна. Заживление происходит в тече­ние 7-14 дней без образования рубца.

При ожогах Ша степени ожог местами распространяется на всю тол­щу кожи, кожа местами покрывается пузырями, образуются пятна, которые могут быть бледными, темными и даже черными. В области поражения наблюдается гиперестезия (повышенная болевая чувствительность). Мерт­вые ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образо-нанием демаркационной линии. Заживление обычно происходит за счет образования грануляций и заканчивается формированием рубцов.

При ожогах Шб степени поражается подкожная клетчатка. Кожа бледно-серого цвета, пятниста. Наблюдается снижение чувствительности в области ожога или полная анестезия. При заживлении образуются грубые келлоидные рубцы белого цвета.

Для ожогов IV степени характерно обугливание тканей вплоть до кос­тей. Самостоятельное заживление невозможно, требуются глубокие некрек-гомии вплоть до ампутации.

Площадь поражения (площадь ожоговой поверхности) определяется с использованием различных методик. Чаще всего применяются две:

1. Правило Уоллеса: голова, шея - по 9 %, рука - 9 %, нога - 18 %, туло­вище - по 18 % с каждой стороны - всего 99 %. 1 % - промежность и половые органы.

2. «Правило ладони» - ладонная поверхность пострадавшего составляет приблизительно 1 % от поверхности его тела. Площадь поражения оп­ределяют сравнивая с площадью ладони.

Ожоговая болезнь.

Развивается при поверхностных ожогах не менее чем 30 % кожи и глу­боких ожогах на площади не менее 10%.

Тяжесть ее зависит от глубины и площади ожогов. В течении ожоговой болезни выделяют 4 стадии: