113. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения позвоноч­ника и спинного мозга. Классификация. Клиника. Принципы ме­дицинской сортировки и этапного лечения раненых.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Классификация.

1. Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга

2. Повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции спинного мозга

3. Повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника проявляются в виде вывихов, переломов тел, дужек, отростков, переломо-вывихов, разрывов связочного аппарата. Поражения спинного мозга могут быть в виде

1. сдавления мозга или его корешков,

2. ушиба или сотрясения мозгового вещества,

3. разрыва спинного мозга или его корешков,

4. кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, субарахноидальное про­странство, в мозговое вещество (гематомиелия).

Сотрясение спинного мозга характеризуется слабостью в ногах, сни­жением чувствительности или возникновением парестезии. Регресс невро­логических симптомов происходит в течение нескольких часов или 2-3 дней. Ликвор без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.

Ушиб спинного мозга - сразу после травмы развиваются параличи и парезы, протекающие с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстрой­ствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов. В ликво-ре имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена. Сроки восстановления функций спинного мозга зависят от тяжести ушиба (обычно не позже 4-5 недели).

Сдавление спинного мозга чаще всего обуславливается смешением ко­стных отломков в просвет позвоночного канала, возникает остро или же нарастает постепенно, сопровождается полным или частичным нарушением проходимости ликворных путей и функции проводимости спинного мозга.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация.

1. По виду ранящего снаряда - пулевые и осколочные;

2. По характеру раневого канала - сквозные, слепые, касательные;

3. По отношению к позвоночному каналу - проникающие, непроникаю­щие, паравертебральные;

4. По уровню повреждения — шейного, грудного, поясничного, крестцово­го отделов.

5. Изолированные, сочетанные, множественные и комбинированные ране­ния.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждении, при которых разрушается костное кольцо позвоночного канала.

Остро наступающее повреждение спинного мозга сопровождается спи-нальным шоком, который проявляется угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. Состояние спинального шока продолжается 2-4 недели.

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга харак­теризуется тетра- или параплегией, тетра- или параанестезиеи, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней. Наблю­дается у 30-35% раненых в позвоночник.

Синдром частичного повреждения спинного мозга диагностируется в 4-6% случаев. Острый период характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движений в конечностях с незначительной раз­ницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов.

Повреждение шейного отдела позвоночника наблюдается у 20-25% пострадавших. Характеризуется вьфаженным нарушением дыхания, утратой сознания, расстройством глотания, сердечно-сосудистой деятельности.

Ранения грудного отдела позвоночника наблюдаются в 45- 50% слу­чаев. Клиника характеризуется параплегией нижних конечностей, наруше­нием функции тазовых органов и расстройством чувствительности ниже уровня поражения.

Ранения поясничного отдела позвоночника составляют 20 - 25%. Симптомы поражения этого отдела выражаются в параплегии, нарушении функции тазовых органов по типу недержания и расстройства чувствитель­ности книзу от паховых складок.

Ране'ния нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми бо­лями, недержанием мочи.

Этапное лечение раненых.

Первая медицинская помощь - наложение асептической повязки на рану и введение обезболивающих средств. При ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга введение наркотиков противопоказано из-за высокой вероятности нарушения дыхания. Транспортировка раненых на ПМП корабля должна быть бережной на носилках со щитом или с использо­ванием подручных средств, исключающих повторное смещение поврежден­ных позвонков.

Первая врачебная помощь - на ПМП корабля врач при необ­ходимости исправляет ранее наложенную повязку, вводит антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям - обезболивающие. Раненым в шей­ный отдел позвоночника с нарушением дыхания по центральному типу вво­дится воздуховод. Раненые с нарушением дыхания и наружным кровоте­чением подлежат первоочередной эвакуации на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квалифицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь - оказывается на кораб­лях первого и второго ранга. На этом этапе необходимо в полной мере ис­пользовать диагностические мероприятия, направленные на исключение сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни ранено­го и выполнить оперативные вмешательства по их устранению.

При проведении медицинской сортировки выделяют две группы по­страдавших:

1. Раненые в позвоночник с сочетанными ранениями, у которых ведущими являются повреждения других органов - нуждаются в оперативных вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведуще­му повреждению, или в проведении противошоковых мероприятий и интенсивной терапии.

2. Раненые с ведущим повреждением позвоночника, и спинного мозга — подлежат первоочередной эвакуации в специализированный госпиталь.

Специализированная медицинская помощь - оказывается на кораб­лях, где имеются КГСМП, госпитальных судах и в нейрохирургических отделениях ВМГ.

114. Классификация повреждений груди. Частота, особенности. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения грудной клет­ки и органов груди. Классификация. Клиника. Диагностика. Ос­ложнения. Принципы сортировки и этапного лечения раненых.

Ранения и закрытые повреждения груди - это прежде всего травма ор­ганов дыхания и центральных органов кровообращения. Частота поврежде­ний груди во время боевых действий составляет от 8 до 12%. Из них прони­кающие ранения груди составляют 40%.

Классификация повреждений груди. А. Открытые повреждения (ранения) груди

I. По виду ранящего снаряда

1. Огнестрельные (пулевые, осколочные)

2. Неогнестрельные (колото-резаные, рубленые) П. По характеру ранения

1. Слепые

2. Сквозные

3. Касательные

III. По отношению к плевральной полости

1. Проникающие

2. Непроникающие

IV. По отношению к костному каркасу груди

1. С повреждением костей

2. Без повреждения костей

V. По отношению к внутренним органам

1. С повреждением внутренних органов

2. Без повреждения внутренних органов

VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения

1. С пневмотораксом (открытым, закрытым, клапанным)

2. С гемотораксом

3. С гемопневмотораксом

4. С эмфиземой средостения

VII. По виду травмы

1. Одиночные и множественные

2. Односторонние и двусторонние

3. Изолированные и сочетанные Б. Закрытые повреждения груди

I. По отношению к костному каркасу груди

1. С повреждением костей

2. Без повреждения костей

П. По отношению к внутренним органам груди

1. Без повреждения внутренних органов

2. С ушибами внутренних органов

3. С повреждениями (разрывами) внутренних органов

III. В зависимости от непосредственных последствий травмы

1. С пневмотораксом

2. С гемотораксом

3. С гемопневмотораксом

4. С эмфиземой средостения

IV. В зависимости от нарушения биомеханики дыхания

1. Без парадоксальных движений грудной стенки

2. С парадоксальными движениями грудной стенки

V. По количественной характеристике травмы

1. Односторонние и двусторонние

2. Изолированные и сочетанные

3. Комбинированные

Закрытые повреждения груди

Ушиб груди - проявляется болями, усиливающимися при повороте ту­ловища, движениях, дыхании и пальпации. Нередко тяжелые ушибы груд­ной клетки сопровождаются разрывами или гематомами ткани легкого, пе­реломами ребер, повреждениями крупных сосудов.

Переломы ребер - наиболее часто встречающийся вариант закрытой травмы груди. Смещение отломков может повредить плевру и легкое. Тогда клиническая картина перелома ребер сопровождается пневмотораксом, образованием подкожной эмфиземы, а нередко и гемотораксом. Особенно тяжело 1гротекают множественные двусторонние переломы ребер, при кото­рых происходит перелом нескольких ребер в двух местах. Такие переломы приводят к возникновению «реберного клапана»: при вдохе эта часть груд­ной стенки западает, при выдохе - выступает. Кроме выраженного болевого синдрома возникает перегиб крупных сосудов и может смещаться средосте­ние, что в свою очередь грубо нарушает биомеханику дыхания, вызывая тяжелую гипоксию.

Переломы грудины и лопатки - в области перелома определяется деформация, возможно гематома, при пальпации - болезненность, которая может усиливаться.

Разрыв диафрагмы - наблюдается, как правило, при сочетанных тора-коабдоминальных повреждениях. Происходит перемещение органов брюш­ной полости в плевральную, чаще слева (желудка, селезенки, сальника, тол­стой и тонкой кишки).

Ушиб сердца - чаще проходит клинически незаметно. Можно заподоз­рить по электрокардиограмме в виде диффузных изменений. При надрывах или разрывах мышцы сердца возникает гемоперикард, приводящий к тампо­наде. Клинически тампонада сердца проявляется острой недостаточностью кровообращения, приводящей к летальному исходу, если не сделать пунк­цию перикарда.

Травматическая асфиксия - при сильных сдавлениях груди при зава­лах обломками зданий, землей, частями обшивки корабля, арматурой или другими тяжелыми предметами. При длительном сдавлении грудной клетки нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.

Огнестрельные (открытые) ранения груди

Могут быть проникающими и непроникающими. Из всех ранений груди непроникающие составляют от 55 до 60%. В последние десятилетия, в связи с повышением скорости ранящих снарядов отмечается увеличение прони­кающих ранений. При проникающих ранениях груди в 50-70% отмечается повреждение внутренних органов.

Гемоторакс - скопление излившейся крови в полости плевры. Источ­никами кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внут­ренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда. Сдавливая легочные вены, даже небольшой гематоракс может существенно нарушить биомеха­нику дыхания и кровообращения. Плевральная пункция в 6-7 межреберьях по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лече­нию гемоторакса.

Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфици­руется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы).

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Воздух по­ступает либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевраль­ной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при проникновении большого количества воздуха в плевральную полость при закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у раненого весьма умеренные.

Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, че­рез которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости. Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средостение при каждой дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного притока крови к сердцу. При открытом пневмотораксе возникает парадок­сальное дыхание. Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спа­дается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое легкое спадается и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое. Это приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Двухсторонний откры­тый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.

Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бывает двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмотораксе имеет­ся рана грудной стенки, которая при вдохе «всасывает» воздух в плевраль­ную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает «накачивание» воз­духа через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным по­вышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средосте­ния, нарастанием эмфиземы, что приводит к грубым расстройствам дыхания и кровообращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пнев­мотораксе от раны легкого или бронха.

Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением меж­реберных промежутков, «бочкообразной грудью», значительным уменьше­нием дыхательных экскурсий, быстро распространяющейся подкожной эмфиземой.

Ушибы легкого - при ранениях груди протекают с различной степе­нью тяжести. Их условно делят на две группы: ограниченные ушибы и- об­ширные ушибы. Клинически ограниченные ушибы протекают с жалобами на боли в проекции раневого отверстия, усиливающиеся при вдохе, движениях, кашле. На рентгенограммах поврежденного легкого в проекции раневого канала выявляется участок однородного затемнения овальной формы с не­ровными контурами.

Раненые с обширными ушибами легкого часто поступают с признаками шока 2-3 ст. Такие ранения обычно сопровождаются гемопневмотораксом. Клинически отмечаются сильные боли в груди, одышка, нехватка воздуха, кровохарканье, дыхательная недостаточность. На рентгенограммах - одно­родные участки очагово-инфильтративных изменений, захватывающих 1-2 доли.

Ранения сердца - раненые редко попадают на этапы медицинской эва­куации (0,4%), так как быстро погибают на месте. Состояние пострадавшего крайне тяжелое вследствие массивной кровопотери, сопровождающейся тампонадой сердца излившейся в полость перикарда кровью. Характерна триада Бека: 1) тоны сердца выслушиваются в надчревной области; 2) от­мечается выраженная системная венозная гипертензия (набухание шейных вен, отечность и синюшность лица) 3) общая артериальная гипотензия.

Спасает подобных пострадавших немедленный перикардиоцентез на этапе квалифицированной помощи и экстренная торакотомия с ушиванием раны сердца через «окно» в перикарде на этапе специализированной помо­щи.

Принципы сортировки и этапного лечения раненых.

Основными задачами лечения раненых с повреждениями груди на эта­пах медицинской эвакуации являются: скорейшее устранение расстройств гемодинамики и дыхания, остановка кровотечения, профилактика и борьба с шоком и инфекционными осложнениями.

1. Первая медицинская помощь - при оказании само-и взаи­мопомощи на боевом посту корабля и ПЛ раненому в грудь накладывают обычную или герметичную (окклюзионную) повязку из индивидуального перевязочного пакета, вводят аналгетики, транспортируют на ПМП в полу­сидячем положении. В первую очередь эвакуации на ПМП подлежат ране­ные с кровотечением, шоком и нарушением дыхания.

2. Доврачебная помощь - оказывается на тех кораблях, где име­ется фельдшер. Она включает: применение дыхательных аналептиков, сер­дечных средств, аналгетиков, исправление или наложение новой окклюзи-онной повязки при открытом пневмотораксе, кислородные ингаляции. Гер­метизирующая повязка должна закрывать всю рану и не пропускать воздуха, плотно прилегая к ней.

3. Первая врачебная помощь - оказывается на ПМП кораблей, подводных лодок и береговых частей.

Раненым с нарушением дыхания выполняют вагосимпатическую бло­каду по А. В. Вишневскому на стороне ранения, назначают кислородные ингаляции, проводят очищение трахеобронхиального дерева с помощью отсоса, вводят сердечные гликозиды и дыхательные аналептики.

При пневмотораксе Дренирование осуществляется во // межреберъе ' по средне-ключичной линии. Для этого после проведения анестезии межре-берья 0,25% раствором новокаина и небольшого надреза кожи скальпелем с помощью троакара осуществляется торакостомия. Через троакар в плев-, ральную полость помещается полихлорвиниловый дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе проводится в 6-8 межреберъях по средне- или заднеподмышечной линиям трубками диамет­ром 10-15 мм.

Особое значение в лечении пострадавших с большой кровопотерей придается интенсивной инфузионной терапии. Поздние торакотомии производятся в течение первых 3-5 суток после ранения и стабилизации состояния пострадавшего. Они показаны при свер­нувшемся гематораксе, упорно возобновляющемся пневмотораксе с ателек­тазом легкого, рецидивирующей тампонаде сердца, начинающейся эмпиеме плевры,

Эвакуация раненых после внутригрудных вмешательств возможна на 3-5 сутки.

5) Специализированная помощь - раненым в грудь в море специализированная помощь оказывается на госпитальных судах и других судах медицинского назначения, усиленных торакоабдоминальной группой из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В основном же такая помощь возможна только в специализированных госпиталях про­филя «грудь-живот-таз»~г оспитальной базы или главных госпиталях флота.

В случае продолжающегося кровотечения раненым назначается вика-сол, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция и раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Всем пострадавшим вводится противостолбнячная сыворотка (ана­токсин), антибиотики, заполняется первичная медицинская карточка.

4) Квалифицированная хирургическая помощь -осущест­вляется на кораблях, подводных лодках, судах медицинского назначения, в береговых лечебных подразделениях морской пехоты, где имеется врач-хирург, гарнизонных и флотских госпиталях.

Она выполняется по срочности в две очереди: неотложная помощь (по жизненным показаниям) и отсроченная помощь (1-й очереди - до 24 часов и 2-й очереди - 48-72 часа).

Неотложная помощь оказывается раненым с открытым, клапанным пневмотораксов, гемопневмотораксом больших размеров, продолжающим­ся наружным и внутренним кровотечением, шоком, асфиксией.

Отсроченная квалифицированная помощь 1-й очереди включает в себя первичную хирургическую обработку ран при торакостомии, открытых переломах ребер, закрытом пневмотораксе; 2-й очереди - при закрытых переломах ребер, небольших ушибах легких и т.д.

При сортировке раненых делят на 4 группы:

1. Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди, ос­ложненными тяжелой кардиопульмональной недостаточностью, шоком - нуждаются в оказании квалифицированной помощи по жизненным показаниям;

2. Раненые с проникающими и непроникающими ранениями груди без выраженных явлений сердечно-сосудистой недостаточности и шока -направляются в перевязочную;

3. Раненые с непроникающими ранениями груди, легкими ушибами, оди­ночными закрытыми переломами ребер - направляются в боевой лаза­рет;

4. Агонирующие раненые - помещаются в изолятор, где им проводится симптоматическая терапия.

Одним из важных вопросов лечения проникающих ранений груди явля­ется определение показаний к торакотомии, в которой нуждаются 10-15% раненых в грудь. Раненые, нуждающиеся в торакотомии, должны переда­ваться на госпитальные суда и береговые лечебные учреждения.

Срочные операции - показаны при ранениях сердца, крупных сосудов (корня легкого, аорты, полых вен, легочной артерии), когда возникает про-фузное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс.

Ранние торакотомии (первые сутки после травмы) - показаны при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и неэффективности консервативной гемостатической терапии в течение 3-х часов; некупирую-щемся клапанном пневмотораксе, травматической торакостомии с обшир­ным повреждением легкого, ранениях пищевода, повреждениях крупных бронхов.

115. Частота и классификация ранений и повреждений живота. Открытые повреждения живота. Клинические проявления. Сим­птомы проникающих ранений. Шок. Кровопотеря, перитонит, их значение в определении исходов. Закрытые повреждения живо­та. Клиника, диагностика. Первая медицинская помощь при ра­нениях в живот. Объем первой врачебной помощи. Квалифици­рованная хирургическая помощь.

В общей статистике огнестрельных повреждений ранения живота со­ставляют небольшую часть - от 2 до 10%, но около 35% таких раненых остается на поле боя или погибает во время транспортировки в медицинские учреждения. Соседство брюшной полости с крупными магистральными сосудами, а также обильное кровоснабжение полых и паренхиматозных ор­ганов живота, предопределяют при их ранении профузное кровотечение и шок, приводящие к раннему летальному исходу.

Классификация повреждений живота

1. По отношению к кожным покровам

Закрытые Открытые,

2. По объему повреждения

Изолированные Сочетанные

3. По количеству ран

Одиночные Множественные

4. По характеру раневого канала

Касательные

Сквозные

Слепые

5. По отношению к брюшине

а) Не проникающие

с повреждением тканей брюшной стенки

с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников,

мочевого пузыря, поджелудочной железы

б) Проникающие

без повреждения внутренних органов с повреждением органов брюшной полости с повреждением органов забрюшинного пространства с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства

6. По виду ранящего оружия

колото-резаные

пулевые

осколочные

действием взрывной волны

минно-взрывные ранения

комбинированные

Закрытые повреждения

' Закрытыми повреждениями живота называются повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов. Такие повреждения вызываются воздействием взрывной волны, ударами в живот, сдавлением и т.д.

Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют харак­тер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести - от ушибов до размозжений и отрывов внутренних органов. Также на первый план выступают признаки внутренних кровотечений, которые в тяжелых случаях приводят к развитию геморрагического шока. Последний значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться полые орга­ны: все отделы кишечной трубки от грудного отдела пищевода и до. прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. Трав­ма полого органа с разрывом его стенки кроме кровотечения вызывает из­лияние содержимого этого органа в брюшную полость, что приводит к раз­витию перитонита. Имеется определенная закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки - чем дистальнее ее разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

Повреждения паренхиматозных органов живота (печень, селезенка) происходит чаще, чем полых. Несколько реже страдают почки и поджелу­дочная железа. Клинически проявляются внутренними кровотечениями

Открытые повреждения

Повреждения живота, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, называются открытыми.

По отношению к париетальной брюшине открытые повреждения под­разделяются на непроникающие и проникающие.

Проникающие ранения живота включают в себя повреждения полых и паренхиматозных органов, различные их сочетания, а также ране­ния без повреждения органов брюшной полости. Повреждения паренхима­тозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки) могут быть различной степени^гяжести. Ведущим признаком, как и при закрытых по­вреждениях, является кровотечение в брюшную полость. Кроме этого добавляется наружное кровотечение из поврежденной брюшной стенки и из брюшной полости через раневой канал. Вследствие истечения крови и содержимого полого органа в брюшную полость развивается перитонит с характерной клинической картиной (см. соответствующий вопрос). Разви­тие перитонита значительно утяжеляет состояние раненого и ухудшает прогноз.

Непроникающие повреждения включают в себя повреждения тканей брюшной стенки, внебрюшинные повреждения восходящего и нис­ходящего отделов ободочной кишки, 12-перстной кишки, почек, мочеточни­ков, мочевого пузыря. Эти повреждения характеризуются кровотечением и различной степени кровопотерей. При обширных ранах кровотечение чаще происходит наружу, а при узких и глубоких могут образовываться большие гематомы в межмышечных и апоневротических пространствах с обильным имбибированием кровью тканей, окружающих раневой канал.

Диагностика повреждений живота.

Как видно, клинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны.

Исключением является то, что при открытом повреждении можно оце­нить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности трав­мы того или иного органа.

В свою очередь, дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счет первичной девиации (непрямоли­нейного движения ранящего снаряда), так и за счет вторичной девиации (различной степени сокращения поврежденных тканей). В подобных случа­ях необходимо использовать метод прогрессивного расширения раны. Под местной инфильтрационной анестезией поэтапно выполняют рассечение тканей по ходу раневого канала вплоть до его окончания или выхода нару­жу, устанавливая его взаимоотношение с брюшиной. В ходе проведения этого диагностического приема выполняют все элементы первичной хирур­гической обработки раны.

Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кро­воподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых - локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.

Клинические проявления повреждений полых органов живота основа­ны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых орга­нов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины оп­ределяются в месте локализации травмы. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации.

Лапароскопия позволяет определить характер повреждения органа (за­труднительна в условиях внутрибрюшного кровотечения). Ультразвуковое исследование и компьютерная томография, при наличии их в диагностиче­ском арсенале хирурга, помогут в постановке диагноза повреждения парен­химатозного органа, укажут на наличие жидкости в брюшной полости.

Этапное лечение раненых в живот.

Первая медицинская помощь оказывается на боевых постах кораблей в порядке само- и взаимопомощи и заключается в том, что на раны в облас­ти мягких тканей накладывают асептические повязки, используя индивиду­альные перевязочные пакеты. При этом следует помнить, что выпавшие органы брюшной полости назад не вправляются, а укутываются влажно-высыхающей салфеткой.

Первая врачебная помощь заключается во введении врачами кораб­лей и частей ВМФ столбнячного анатоксина (0,5 мл), антибиотиков, аналге-тиков; проведении симптоматической терапии, противошоковых мероприя­тий. Эвакуации с кораблей подлежат все раненые, в том числе агонирую­щие.

Квалифицированная хирургическая помощь раненым в живот оказывается на кораблях и в частях ВМФ, где имеется врач с первич­ной специализацией по хирургии, а также в хирургических отделениях гос­питальных судов и ВМГ.

Как при открытых, так и при закрытых повреждениях живота хирурги­ческая тактика едина. При открытых повреждениях обязательно выполняет­ся типичная хирургическая обработка раны, а при сквозном ранении -входного и выходного отверстия.

Диагноз Повреждения паренхиматозных или полых органдв является показанием к неотложной операции, также как и проникающий характер ранения при открытых повреждениях.

Под общим обезболиванием выполняется лапаротомия и тщательная ревизия брюшной полости. Кровь, изливающаяся в брюшную полость при повреждении печени, селезенки, почек, брыжейки при отсутствии противо­показаний к реинфузии должна быть возвращена больному.

Основной задачей при повреждении паренхиматозных органов является остановка кровотечения. При травмах селезенки, даже самых незначи­тельных, таких как надрыв ее капсулы, кровотечение бывает весьма про­должительным и обильным. В боевой обстановке чаще всего выполняется спленэктомия. При разрывах печени широко используют различные виды швов, подведение к месту разрыва пряди большого сальника, мобили­зованной круглой связки печени и др. При обширных повреждения печени может возникнуть необходимость удаления явно нежизнеспособных участ­ков.

Основной задачей при повреждении полого органа со вскрытием его просвета является герметизация его стенки и отграничение брюшной по­лости от полости поврежденного органа.

В послеоперационном периоде акцент делается на восстановление на­рушений гомеостаза вследствие кровопотери, профилактику инфекционных осложнений.